Anda di halaman 1dari 43

PENAPISAN KEGANASAN PADA KISTA OVARIUM

PENDAHULUAN
Kista ovarium adalah penyebab umum dari prosedur bedah dan
rawat inap di kalangan wanita di seluruh dunia. Telah dilaporkan bahwa
5% sampai 10% wanita akan menjalani operasi untuk massa adneksa.
Setiap tahun di Amerika Serikat, lebih dari 250.000 wanita keluar dari
rumah sakit dengan diagnosis kista ovarium. Karena kista ovarium umum
terjadi, penting untuk mengetahui tentang pilihan pengobatan dan risiko
keganasan dari kista ovarium.1
Neoplasma kistik ovarium berasal dari pertumbuhan neoplastik.
Mereka dapat dikategorikan menjadi tiga jenis berdasarkan pada sel asal
mereka: tumor sel epitel permukaan, tumor sel germinal, dan tumor
stroma korda seks. Sebagian besar neoplasma ini jinak pada wanita usia
reproduksi, tetapi risiko keganasan meningkat pada wanita menopause.1
Kanker ovarium merupakan proses keganasan primer organ
ovarium, dan keganasan ginekologi terbanyak kedua setelah kanker
serviks. Setiap tahun, diperkirakan terdapat 225,500 kasus baru kanker
ovarium di dunia. Insidennya meningkat dengan semakin meningkatnya
usia, sebagian besar berusia 50-59 tahun. Di Amerika Serikat, pada tahun
2013, diperkirakan terdapat 22,240 kasus kanker ovarium dengan 14,030
kematian, yang mencakup kira-kira 5% dari semua kematian perempuan
karena kanker. Di Indonesia, kanker ovarium adalah keganasan nomor
tiga dengan 427 kasus dari 100.000 perempuan. Dari seluruh kanker

ovarium, 90-95% adalah karsinoma ovarium tipe epitelial, termasuk tumor


borderline.2,3,4,5
Gejala yang berhubungan dengan keganasan ovarium sering tidak
spesifik, dan mayoritas (sekitar 70%) pasien muncul pada stadium lanjut,
dimana diperlukan biaya yang tinggi, dan kesintasan hidup 5 tahun kurang
dari 30%. Sementara itu, jika ditemukan pada stadium awal, kesintasan
hidup 5 tahun dapat mencapai hingga 95%. Belum ada metode skrining
hingga saat ini yang dapat mendeteksi kanker ovarium stadium awal,
meskipun sudah banyak penelitian yang berusaha mengembangkan
berbagai metode skrining.2

KISTA OVARIUM

Definisi
Kista ovarium adalah tumor ovarium yang bersifat neoplastik dan
non neoplastik.6 Kista ovarium merupakan kantung yang berisi cairan atau
jaringan lainnya yang terbentuk pada ovarium. Kista ovarium cukup umum
pada wanita selama usia reproduktifnya. Wanita dapat menderita satu
atau beberapa kista. Ukuran kista dapat bervariasi. 7

Klasifikasi
Kista

ovarium

dapat diklasifikasikan

sebagai

kista

ovarium

fungsional atau neoplasma kistik ovarium (Tabel 1). Kista ovarium


fungsional yang paling umum adalah kista folikuler dan kista korpus
luteum, yang berkembang sebagai hasil dari ovulasi. Diyakini bahwa kista
folikuler terjadi ketika folikel ovarium gagal untuk ruptur dan terus
berkembang. Kista korpus luteum dapat berkembang ketika korpus luteum
gagal untuk beregresi secara normal setelah ovulasi. Karena kista ini
terjadi sebagai akibat dari proses fisiologis yang normal, mereka disebut
kista fungsional. Kista fungsional adalah jenis yang paling umum dari kista
ovarium pada wanita premenopause.1

Tabel 1. Jenis kista ovarium jinak yang umum1

Patofisiologi
Banyak tumor tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor
ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda yaitu akibat dari
pertumbuhan, aktivitas endokrin dan komplikasi tumor.6
1. Akibat pertumbuhan,
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan
pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat alat disekitarnya
disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Apabila
tumor mendesak kandung kemih dan dapat menimbulkan gangguan
miksi, sedangkan kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga
perut kadang kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut
serta dapat juga mengakibatkan obstipasi edema pada tungkai.

2. Akibat aktivitas hormonal


Tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali jika tumor itu sendiri
mengeluarkan hormon.
3. Akibat Komplikasi
a. Perdarahan ke dalam kista
Biasanya terjadi sedikit sedikit sehingga berangsur angsur
menyebabkan pembesaran luka dan hanya menimbulkan gejala
gejala klinik yang minimal. Akan tetapi kalau perdarahan terjadi
dalam jumlah yang banyak akan menimbulkan nyeri di perut.
b. Putaran Tangkai
Terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih.
Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum
infundibulopelvikum

terhadap

peritoneum

parietal

dan

ini

menimbulkan rasa sakit.


c. Infeksi pada tumor
Terjadi jika di dekat tumor ada sumber kuman pathogen. Kista
dermoid cenderung mengalami peradangan disusul penanahan.
d. Robek dinding Kista
Terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat
trauma, seperti jatuh atau pukulan pada perut dan lebih sering pada
saat persetubuhan. Jika robekan kista disertai hemoragi yang
timbul secara akut, maka perdarahan bebas berlangsung ke uterus
ke dalam rongga peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri terus
menerus disertai tanda tanda abdomen akut.

e. Perubahan keganasan
Setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis
yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan.
Adanya asites dalam hal ini mencurigakan. Kista dermoid adalah
tumor yang diduga berasal dari bagian ovum yang normalnya
menghilang saat maturasi. Asalnya tidak teridentifikasi dan terdiri
atas sel sel embrional yang tidak berdiferensiasi. Kista ini tumbuh
dengan

lambat

dan

ditemukan

selama

pembedahan

yang

mengandung material sebasea kental, berwarna kuning, yang


timbul dari lapisan kulit. Kista dermoid hanya merupakan satu tipe
lesi yang dapat terjadi. Banyak tipe lainnya dapat terjadi dan
pengobatannya tergantung pada tipenya.

Manifestasi Klinis
Sebagian besar kista ovarium tidak menimbulkan gejala yang nyata
dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan fisik atau USG.
Beberapa wanita dengan kista ovarium fungsional melaporkan sensasi
tumpul atau rasa berat di panggul. Kista korpus luteum lebih mungkin
dibandingkan kista folikel untuk menyebabkan rasa sakit, iritasi peritoneal,
dan menstruasi yang tertunda. Dengan membesarnya kista ovarium,
pasien dapat memperhatikan peningkatan lingkar abdomen atau rasa
tertekan. Nyeri akut di abdomen bagian bawah yang berat dapat
menunjukkan torsi atau ruptur kista.1

Faktor Risiko untuk Keganasan


Risiko keganasan ovarium meningkat secara dramatis dengan usia.
Diperkirakan

bahwa

13%

dari

neoplasma

ovarium

pada

wanita

premenopause adalah ganas, dibandingkan dengan 45% pada wanita


pascamenopause. Anamnesis menyeluruh dapat mengungkapkan faktor
risiko lain untuk kanker ovarium, seperti riwayat keluarga dengan kanker
ovarium atau payudara, sindrom kanker herediter lainnya, infertilitas, dan
nulliparitas. Karier dari mutasi BRCA1 (breast cancer gene 1) memiliki 60
kali lipat peningkatan risiko untuk mengembangkan kanker ovarium pada
usia 60 tahun, dan karier mutasi gen BRCA2 memiliki peningkatan risiko
30 kali lipat. Temuan USG yang mencurigakan untuk keganasan termasuk
adanya komponen padat, proyeksi papiler, dinding yang tebal, septasi
yang tebal, peningkatan vaskularisasi dalam kista, bilateralitas, dan
asites.1,8
Cancer antigen 125 (CA-125) serum telah dipelajari sebagai alat
skrining untuk kanker ovarium. Peningkatan konsentrasinya telah
ditemukan pada sekitar 90% dari wanita dengan kanker ovarium epitel
stadium lanjut, tetapi hanya 50% dari mereka dengan kanker ovarium
stadium I, ketika kesempatan untuk bertahan hidup adalah yang paling
besar. Selain sensitivitas yang rendah, spesifisitasnya juga rendah karena
konsentrasi CA-125 sering meningkat pada kondisi jinak lainnya, seperti
penyakit hati, penyakit ginjal, mioma uteri, penyakit inflamatorik pelvis,
endometriosis, dan kehamilan. Karena kondisi ini terjadi lebih umum pada

wanita premenopause dan kanker ovarium lebih sering terjadi pada wanita
pascamenopause, pengukuran CA-125 yang paling menguntungkan
dalam populasi pascamenopause.1

SKRINING KEGANASAN PADA KISTA OVARIUM


Terdapat berbagai metode skrining kanker ovarium, antara lain
ultrasonografi (USG), penanda tumor, dan sistem skoring. Metode-metode
skrining tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing
yang akan dijelaskan sebagai berikut. 2

Ultrasonografi
1.Karakteristik ovarium dan massa adnexa
Pencitraan

ovarium

telah

diusulkan

sebagai

strategi

untuk

mendeteksi perubahan dalam ukuran dan arsitektur yang mungkin


mendahului munculnya gejala dan deteksi dengan pemeriksaan pelvis.
Ultrasonografi

transvaginal

lebih

unggul

daripada

ultrasonografi

transabdominal untuk mendeteksi rincian halus dari struktur dan ukuran


ovarium.9
USG pelvis transvaginal / transabdominal adalah pemeriksaan
yang mudah tersedia yang dapat memberikan informasi untuk membantu
dokter dalam menilai potensi ganas dari massa adneksa / ovarium.
Karena kedekatan ovarium dengan probe transvaginal, pemeriksaan rinci
dari tampilan dan struktur internal dari massa ovarium / adneksa dapat
dilakukan. Ukuran massa harus dilaporkan, apakah ia unilateral atau

bilateral, dan asalnya (ovarium atau ekstraovarium) ditentukan, jika


memungkinkan. Massa multilokular kompleks, septasi yang tebal, adanya
proyeksi papiler dan komponen solid, peningkatan vaskularisasi sentral
dalam massa, dan bukti asites dan nodularities peritoneal telah terbukti
prediktif terhadap peningkatan risiko keganasan.8

Gambar 1. USG transvaginal dari massa ovarium kanan. Massa berukuran 3,5 cm
ini sebagian kistik tetapi juga mengandung nodul solid berukuran 2,3 cm dalam
dinding kista (panah)9

USG transvaginal adalah bagian dari skrining keganasan ovarium,


yang digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal dari peningkatan
penanda tumor. Ultrasonografi transvaginal dapat mendeteksi tahap
perubahan awal morfologi ovarium dan volume yang tidak didapatkan
melalui pemeriksaan fisik. Volume ovarium dihitung menggunakan formula
berbentuk elipsoid (panjang x lebar x tinggi x 0.523). Volume ovarium lebih
dari 20 cm3 pada perempuan premenopause dan lebih dari 10 cm 3 pada
perempuan pascamenopause dianggap abnormal.. 2,10,11

2.Karakteristik Morfologi
Abnormal

morfologi

berdasarkan

adanya

area

padat

atau

gambaran papiler dinding kista tumor ovarium dengan peningkatan


volume. Terdapat sejumlah indeks kuantitas berhubungan dengan
morfologi tumor ovarium dengan keganasan ovarium. Ueland, dkk
menggambarkan indeks morfologi tumor. Skor 1-5 diberikan kategori
volume tumor dan morfologi tumor, dengan kombinasi total dari 0-10.
Indeks diaplikasikan dengan populasi 442 tumor ovarium, yang meliputi 53
kanker ovarium. Nilai indeks morfologi 5 sebagai indikasi keganasan
berhubungan dengan sensitivitas 98%, spesifisitas 81%, nilai prediksi
positif 41%, dan nilai prediksi negatif 99%.9,10

Gambar 2. Ultrasonografi transabdominal dari wanita lajang berusia 44 tahun


dengan massa pelvis yang teraba telah menunjukkan campuran massa kistik padat
berukuran 11,8 cm. Patologi pasca operasi mendiagnosis adenokarsinoma clear
cell ovarium, stadium FIGO IC.12

10

Dalam sebuah penelitian, di mana pengukuran volume ovarium,


karakteristik dinding kista, dan adanya septa digunakan untuk menghitung
skor risiko, sensitivitasnya adalah 89% dan spesifisitasnya adalah 70%
(Tabel 2). Indeks morfologi lainnya dilaporkan memiliki sensitivitas 100%
dan spesifisitas 83% dalam membedakan lesi jinak dan ganas. Namun,
ada cukup variasi di antara pengamat dalam menafsirkan dan menilai
gambar ultrasonografi, dan sensitivitas dari beberapa ukuran jauh lebih
rendah dalam studi validasi eksternal. Juga telah disarankan bahwa
peningkatan aliran darah dalam ovarium pada pencitraan Doppler
menunjukkan adanya lesi ganas, namun temuan ini tidak konsisten, dan
manfaatnya, jika ada, dari penambahan ultrasonografi Doppler pada
pencitraan konvensional adalah terbatas.9,13

Tabel 2. Indeks morfologi untuk identifikasi USG dari kanker ovarium 9

Volum

0
<10

1
10-50

2
50-200

e (cm3)
Tebal
Tipis < 3 Tipis > 3 Papiler<3
mm
mm
dindin mm

3
200-500

4
>500

Papiler > 3

Dominan

mm

padat

g
(mm)
Septu

Tidak ada Tebal <3 Tebal 3 mm Padat > 1

Dominan

septa

padat

mm

1 cm

cm

3.Karakteristik Doppler
11

Pada tahun 1989, Bourne et al. memperkenalkan konsep


menggunakan visualisasi aliran warna dan spektral Doppler (indeks
pulsasi, PI) untuk meningkatkan spesifisitas prediksi. Pemeriksaan
Doppler pernah menjadi kunci dalam membedakan antara massa jinak
dan ganas karena karakteristik pembuluh darah dalam neoplasma ganas
sering berbeda dari neoplasma jinak. Lesi ganas biasanya menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam sinyal arus warna Doppler karena
adanya angiogenesis. Warna Doppler pada isi tumor mencerminkan
vaskularisasi tumor lebih baik daripada parameter Doppler lainnya. Kesan
keseluruhan vaskularisasi tumor mencerminkan jumlah dan ukuran
pembuluh tumor dan kapasitas fungsional mereka. Kelompok IOTA telah
membuat skroning asesmen semikuantitatif subjektif dari aliran darah di
mana skor 1 bila tidak ada aliran darah yang dapat terdeteksi, skor 2 bila
aliran minimal; skor 3 bila aliran moderat; dan skor 4, bila sangat vaskular.
Keganasan sering menunjukkan penngkatan aliran darah tidak hanya di
pinggiran massa, seperti yang terlihat dengan lesi jinak, tetapi juga di
daerah pusat massa, termasuk daerah septasi dan tumor padat. Selain
itu, karakteristik neovaskularisasi dalam malignansi berupa sedikitnya otot
polos pada dinding pembuluh darah dan memiliki banyak shunt
arteriovena multipel, menyebabkan aliran dengan impedansi rendah
(indeks pulsatil <1 dan indeks resistensi <0,4), aliran darah dengan
kecepatan maksium dalam waktu yang singkat (15 cm/detik), dan tidak
ditemukan notch diastolik.28,30

12

Gambar 3. Skema dari kurva Doppler (I). S: sistolik; D: diastolik; C: rata-rata


temporal dari frekuensi maksimum. Rumus perhitungan dari indeks sonografi
Doppler utama.14

Dalam menganalisis hasil sonografi dan menghitung indeks, karakter


berikut digunakan:14
S = puncak temporal dari frekuensi maksimum
D = diastolik akhir dari frekuensi maksimum
C = rata-rata temporal dari frekuensi maksimum, Fmean
I = frekuensi rata-rata spasial seketika
E = rata-rata temporal dari frekuensi rata-rata spasial
Rumus perhitungan adalah sebagai berikut (Gambar 3).:
rasio S / D = S / D
RI = (S-D) / S
PI = (S-D) / C

Sementara menghitung nilai PI, dalam beberapa perangkat


sonografi, nilai E digunakan sebagai pengganti nilai C. Akibatnya
nilai PI sedikit meningkat.14

13

Indeks yang disajikan di atas juga mengatasi masalah yang sangat


serius yang melibatkan sudut antara ultra suara ultrasound dan arah aliran
darah (sudut insonasi). Indeks ini relatif independen sudut dan oleh
karena itu mudah diterapkan dalam praktek klinis.14
Dalam prakteknya, tidak ada indeks yang lebih unggul lainnya
dan indeks apapun yang dapat digunakan. Meskipun rasio S / D mudah
dihitung, RI adalah yang paling mudah untuk ditafsirkan. Nilai indeks
resistensi mendekati nol jika resistensi menurun dan mendekati satu jika
resistensi meningkat. Jika aliran diastolik akhir tidak ada, PI adalah satusatunya indeks yang membuat evaluasi aliran darah menjadi mungkin,
karena dalam situasi ini S / D akan sama dengan tak terbatas dan RI
menjadi satu. PI lebih kompleks karena memerlukan perhitungan
kecepatan rata-rata, tapi perangkat sonografi Doppler yang modern
memberikan nilai tersebut secara real time.14

Penanda tumor
1. Ca-125
Penanda serum tumor telah dievaluasi untuk deteksi dini kanker
ovarium. Strategi ini berpotensi menarik dimana pengukuran penanda ini
tersedia secara luas, dapat diulang dengan interval yang tepat, dan
minimal invasif. Selain itu, pengukuran tersebut tidak tergantung pada
interpretasi operator dan lebih murah dibanding dengan ultrasonografi.9
Pengukuran Ca-125 adalah metode skrining paling banyak untuk
kanker ovarium, karena meningkat pada sekitar 50 % perempuan stadium

14

awal dan sekitar 80% perempuan stadium lanjut. Ca-125 diekspresikan


oleh epitel selomik fetal dan pada orang dewasa diekspresikan oleh
selomik (sel-sel mesotel pleura, perikardium, dan peritoneum), serta epitel
mullerian (tuba, endometrium, endoserviks). Epitel permukaan ovarium
normal tidak mengekspresikan Ca-125. Penanda tumor ini terdiri dari 2
domain antigen mayor yang disebut A dan B, yang berikatan dengan
antibodi monoklonal OC125 dan M11.

Assay Ca-125 yang asli

menggunakan antibodi OC125, tetapi assay Ca-125 yang digunakan saat


ini menggunakan antibodi OC125 dan M11. 2,15,16

Tabel 3. Kondisi yang terkait dengan peningkatan kadar Ca-125 9

Ca-125 mempunyai sensitivitas 55%, dan spesifisitas 96%. Kadar


Ca-125 kurang dari 35 U/ml dianggap normal. Penemuan awal kadar Ca125 lebih dari 35 U/ml dapat mendiagnosis 83% pasien dengan kanker
ovarium tipe epitelial. Akan tetapi, penanda tumor ini hanya dapat
mendiagnosis pasien stadium I sebanyak 50%. Selain itu, penanda tumor
ini lebih berhubungan dengan serous, dibandingkan musinosa. Hal ini

15

terjadi karena sebagai alat skrining, terdapat positif palsu yang tinggi
akibat kondisi lain, seperti kanker lain (pankreas, payudara, vesika
urinaria, hati, paru), kondisi jinak (divertikulitis, sirosis hati, endometriosis,
mioma uteri, dan lesi ovarium jinak), serta kondisi fisiologis (menstruasi
dan hamil).2,15,16
Dalam analisis retrospektif pada sampel serum dari 5550 wanita
yang terdaftar dalam sebuah registry berbasis populasi di Swedia, 175
wanita memiliki nilai CA-125 yang meningkat. Kanker ovarium pada
akhirnya didiagnosis pada enam wanita ini dan juga berkembang pada
tiga wanita dengan nilai CA-125 yang normal. Spesifisitas tes adalah
98,5% untuk wanita di atas usia 50 tahun, tetapi lebih rendah (94,5%)
untuk wanita yang lebih muda dari 50 tahun (ia memiliki nilai prediktif
positif yang rendah). Dibandingkan dengan perempuan dengan nilai CA125 yang meningkat dimana kanker ovarium tidak didiagnosis, perempuan
yang akhirnya ditemukan memiliki kanker ovarium lebih mungkin untuk
memiliki peningkatan progresif dari nilai CA-125 dari waktu ke waktu.9
Pengukuran nilai CA-125 pada pasien dari waktu ke waktu (bukan
pengukuran tunggal) tampaknya meningkatkan estimasi risiko kanker
ovarium pasien. Dalam penelitian retrospektif pada 33.621 sampel serum
dari 9.233 perempuan, dengan menggunakan algoritma untuk menilai
kecenderungan dalam kadar CA-125 dari waktu ke waktu, peningkatan
dari nilai Ca-125 memiliki sensitivitas 86% untuk deteksi praklinis dari
kanker ovarium, dibandingkan dengan sensitivitas 62% untuk nilai CA-125
tunggal. Algoritma ini, yang disebut ROC, untuk risiko ovarium kanker,

16

dikonfirmasi memiliki nilai prediktif positif yang cukup tinggi (19%) dalam
studi percontohan prospektif berikutnya yang melibatkan lebih dari 13.000
wanita pascamenopause.9,17

2. HE-4
Human epididimis protein 4 (HE4) pertama kali diidentifikasi pada
tahun 1991 oleh Kirchhoff, dkk, yang awalnya bertujuan untuk mencari
lebih lanjut tentang pematangan sperma dan perannya dalam fertilitas
pria. Percobaan tersebut menggunakan sampel epididimis dan testes
manusia yang diambil dari pria tua yang menjalani orkidektomi karena
karsinoma prostat. Dari sampel tersebut, ditemukan adanya HE4, yaitu
sekuens asam amino yang merupakan protein spesifik dari epididimis
manusia dan berasal dari sekuens nukleotida kloning cDNA. 2
Gen WAP four-disulfide core domain 2 (WFDC2) yang mengkode
protein HE4 paling sering diekspresikan berlebihan pada karsinoma
ovarium. Pada karsinoma ovarium, tetapi tidak pada jaringan normal,
protein HE4 adalah N-glikosilasi yang disekresikan ke lingkungan
ekstraselular. Maka, HE4 yang diglikosilasi, dengan berat molekular 25
kDa, mungkin disekresikan ke aliran darah atau urine pasien karsinoma
ovarium.16
Dalam mendeteksi kanker ovarium, HE-4 mempunyai sensitivitas
72.9% dan spesifisitas 95%. Berdasarkan Winarto, dkk, HE-4 mempunyai
nilai akurasi yang tertinggi berdasarkan nilai batas standar. (p<0.05). 2,5

17

3. CEA
Carcinoembryonic antigen (CEA) adalah glikosilfosfatidil inositol
(GPI)

glikoprotein

permukaan

sel.

Ia

disintesis

oleh

jaringan

gastrointestinal janin dan dalam beberapa karsinoma seperti kanker kolon,


paru-paru, payudara dan ginekologi. 35-40% pasien kanker epitel ovarium
memiliki kadar CEA serum yang tinggi.18
Kadar CEA ditemukan meningkat pada 70-93% pasien kanker
ovarium.19 CEA umumnya meningkat pada pasien dengan karsinoma
adenomucinosa, karsinoma endometroid, tumor jinak dari epitel dan
gangguan kulit jinak. Sebagian besar neoplasma epitel ovarium juga
mengekspresikan CEA.20
Pengukuran kadar CEA preoperatif tidak secara rutin digunakan
untuk skrining pasien dengan kanker ovarium tetapi untuk pemantauan
karena hanya terbatas kasus yang diperkirakan positif. Telah dilaporkan
bahwa probabilitas akurasi dalam memprediksi karsinoma ovarium dari
CEA serum adalah antara 21% - 52% menurut stadium penyakit, jenis sel
dan parameter klinikohistopatologi.21
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa sensitivitas CEA
serum bervariasi antara 20% - 27%. Dalam penelitian Park dkk,
sensitivitas CEA serum adalah 8,1% dalam diagnosis kanker epitel
ovarium. Meskipun kadar CEA serum secara tidak konsisten telah
dilaporkan dalam laporan sebelumnya pada pasien dengan karsinoma
ovarium, sebagian besar penulis setuju dengan van Nagell dkk. yang
menyarankan bahwa CEA diamati lebih sering dalam kasus-kasus

18

karsinoma mucinosa. Namun, karsinoma mucinosa hanya sebagian kecil


dari total jumlah kasus kanker ovarium. Selain itu, semua pasien dengan
karsinoma mucinosa yang menunjukkan kadar CEA yang tinggi memiliki
stadium FIGO IIIC atau IV. Meskipun CEA preoperatif diketahui sensitif
untuk karsinoma mucinosa, ia tidak mencerminkan karsinoma mucinosa
stadium awal. Selain itu, ditemukan bahwa peningkatan kadar CEA
preoperatif secara signifikan terkait hanya dengan karsinoma mucinosa
stadium lanjut dibandingkan dengan stadium lainnya (55,6% vs 0%).
Ekspresi CEA dikaitkan dengan adhesi sel, suatu langkah kunci dalam
kaskade metastasis.21
Dalam

sebuah

penelitian

baru-baru

ini

ditunjukkan

bahwa

sensitivitas dan spesifisitas CEA masing-masing hanya 32% dan 60%. Ia


seharusnya

tidak

Menggabungkan
peningkatan

digunakan

untuk

penggunaan

CEA

sensitivitas

dan

skrining
dan

keganasan
CA-125

spesifisitasnya

tetapi

ovarium.

menghasilkan
kurang

dari

penggunaan CA-125 saja. Mereka menganjurkan untuk menghindari


penggunaan CEA dalam skrining kanker ovarium.18

4. AFP
AFP adalah glikoprotein yang biasanya dihasilkan oleh yolk sac
janin, saluran pencernaan janin, dan hati janin. Kadar AFP serum
meningkat pada kehamilan dan pada penyakit hati jinak. AFP serum juga
meningkat pada tumor sel germinal, termasuk pada tumor sinus
endodermal (100%), teratoma imatur (62%) dan disgerminoma (12%).

19

AFP serum adalah penanda yang dapat diandalkan untuk memantau


respon terapi, mendeteksi kekambuhan tumor sinus endodermal dan
karsinoma embrional, serta memprediksi adanya elemen yolk sac dalam
tumor sel germinal campuran.22
Dalam kanker ovarium, AFP dapat digunakan pada tumor sel
germinal. Ia dapat digunakan untuk menilai stadium, prognosis, dan
respon terhadap terapi.23
AFP dan beta-hCG memainkan peran penting dalam manajemen
pasien dengan tumor sel germinal nonseminomatosa. AFP meningkat
pada 85% pasien dengan tumor ini namun hanya 20% dari pasien dengan
penyakit stadium I. Oleh karena itu, penanda ini tidak memiliki peran
dalam skrining.24
Pada pasien dengan penyakit ekstragonad atau metastasis pada
saat diagnosis, nilai AFP yang sangat tinggi dapat digunakan untuk
menggantikan biopsi untuk menetapkan diagnosis tumor sel germinal
nonseminomatosa.24
Nilai AFP lebih dari 10.000 ng / mL pada diagnosis awal
menandakan prognosis yang buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5
tahun 50%. Pasien dengan stadium yang sama dengan kadar AFP yang
rendah memiliki angka kesembuhan lebih besar dari 90%.24
Ada sebuah penelitian tentang penggunaan beta-hCG serum dan
AFP serum dalam diagnosis kanker ovarium, yang menunjukkan
sensitivitas yang rendah untuk penanda ini. AFP dan hCG adalah
penanda yang penting bagi triase.25

20

Penanda Lainnya
Serum penanda tumor telah dievaluasi dalam kombinasi dengan
CA-125 dalam panel penanda tumor, dengan tujuan meningkatkan
sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positifnya. Penggunaan panel
penanda tumor bergantung pada interpretasi dari pola kadar penanda
yang berbeda dalam hubungannya dengan satu sama lain, bukan pada
kadar absolut setiap penanda. Secara umum, penggunaan panel tersebut
telah meningkatkan sensitivitas 5 sampai 10 persen melebihi sensitivitas
CA-125 saja tapi telah dikaitkan dengan penurunan spesifisitas. Dalam
satu penelitian, panel penanda tumor yang termasuk CA-125, leptin,
prolaktin, osteopontin, insulin-like growth factor II, dan macrophage
migration inhibitory factor, dibandingkan dengan CA-125 saja, yang
menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesivisitas secara signifikan.
Model tersebut (yang dipasarkan oleh LabCorp dengan nama dagang
OvaSure) dengan tepat mengklasifikasikan 221 dari 224 spesimen dalam
set

uji

(98,7%).

Namun,

laporan

berikutnya

telah

menunjukkan

keterbatasan metodelogi penelitian yang serius yang menyebabkan overestimasi hasil, termasuk temuan dimana nilai prediktif positif yang
dilaporkan sebesar 99,3% didasarkan pada prevalensi kanker ovarium
sebesar 50%. Nilai prediktif positif hanya 6,5% setelah perhitungan ulang
berdasarkan pada prevalensi sejati dari kanker ovarium dalam populasi.
Panel penanda tumor tersebut belum dievaluasi secara prospektif dalam
studi berbasis populasi dengan jumlah yang besar, dan penggunaannya

21

dalam meningkatkan deteksi dini dan kelangsungan hidup belum


ditetapkan.26,27,28,29
1.

Mesotelin
Mesotelin adalah glikosilfosfatidilinositol yang diekspresikan di sel

mesotelial. Tingkat mesothelin dapat diukur dalam urin dan meningkat


pada mesothelioma, pankreas, dan kanker ovarium. Mesothelin serum
terdeteksi pada 60% dari kanker ovarium dengan spesifisitas 98%. 31
2.

Transtiretin
Transtiretin adalah indikator status prealbumi dan reaktan fase akut

yang terlibat dalam perkembangan tumor. TTR memfasilitasi transportasi


protein ikatan retinol dan pembawa utama serum tiroksin. Sebagai
penanda kanker ovarium, TTR dapat mendeteksi kanker ovarium stadium
awal dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas 98%. 30
3.

ApoA1
ApoA1 adalah konstituen HDL yang mencegah perkembangan tumor

pada tikus dan kanker ovarium. ApoA1 bisa menjadi biomarker untuk
deteksi kanker ovarium stadium awal, dan mungkin juga menjadi agen
terapi yang menjanjikan untuk pengobatan kanker ovarium. Pada kanker
ovarium stadium 1 dan 2, sensitivitas adalah 93,9% dan spesifistias
95%.30
4.
VCAM
VCAM-1 merupakan reseptor permukaan sel yang diekspresikan
pada sel endotel dan mesotelial yang berfungsi untuk mengatur aktivitas
leukosit. Ketika VCAM-1 dikombinasikan dengan CA-125 dan biomarker
lainnya, menghasilkan sensitivitas 86% untuk tahap awal dan sensitivitas
93% untuk kanker ovarium stadium akhir dan spesifisitas 98%. 29
5.
IL-6 & IL-8

22

IL-6 dan IL-8 merupakan reaktan fase akut pemicu peradangan,


prognosis hasil klinis yang buruk. Tingginya kadar IL-6 ditemukan pada
50% dari 114 pasien dengan kanker ovarium primer. IL-6 sensitivitas lebih
rendah dibandingkan dengan CA-125. IL-6 dan IL-8 dilaporkan memiliki
sensitivitas 94,1% dan 93,1% spesifisitas untuk mendeteksi kanker
ovarium.27
6.
B7-H4
B7-H4 adalah protein dengan asam amino 282, yang diekspresikan
pada permukaan berbagai sel kekebalan dan berfungsi sebagai regulator
negatif respon sel-T dalam proses perkembangan malignansi sel. Tringler
et al. menemukan bahwa ekspresi B7-H4 secara konsisten lebih tinggi
pada kanker ovarium serosa, dan clear cell dibandingkan tipe musinosa.
Pada pasien stadium awal, kombinasi penanda ini dengan CA-125
memiliki sensitivitas 97% dan spesifisitas 65%.26
7.
Serum amiloid A (SAA)
SAA adalah reaktan fase akut, terutama terletak dalam hati sebagai
modulator inflamasi dan metabolisme, dan transportasi kolesterol.
Ekspresi SAA meningkat pada sel epitel tumor jinak dan adenokarsinoma.
Ketika dikombinasikan dengan CA-125, peneliti menghasilkan tingkat
akurasi 95,2% untuk skrining kanker ovarium.34
8.

Transferin
Transferin (79 kDa) merupakan protein transpor besi yang

bertanggung jawab untuk mengangkut besi dari situs penyerapan zat besi
dan degradasi heme ke daerah-daerah penyimpanan dan pemanfaatan.
Kombinasi CA-125, transferin, TTR dan ApoA1 dalam analisis proteomik
menghasilkan sensitivitas 89% pada spesifisitas 92% untuk skrining. 33
9.
Osteopontin

23

Osteopontin (OPN) adalah glikoprotein, yang disintesis oleh sel


endotel pembuluh darah dan osteoblas, yang berhubungan dengan
remodeling tulang serta fungsi kekebalan tubuh. OPN adalah satu-satunya
biomarker yangmemiliki sensitivitas 81,3%, bila dikombinasikan dengan
CA-125 menghasilkan sensitivitas 93,8%, tetapi spesifisitas rendah
33,7%.34
10. OVX1
OVX1 adalah epitop molekul musin berat yang terkait dengan
antigen ovarium atau payudara. OVX1 meningkat pada 70% dari kanker
ovarium; juga meningkat pada 59% dari kanker ovarium dengan yang
tingkat CA-125 yang normal. Donach et al. menemukan sensitivitas 88%
dan spesifisitas 92,5%.10
11. VEGF
VEGF adalah faktor angiogenik yang meningkat pada pada pasien
dengan karsinoma ovarium atau karsinoma lainnya. Kadar VEGF
meningkat signifikan dalam serum dan cairan kista pasien karsinoma
dibandingkan dengan pasien yang memiliki neoplasma jinak. Ketika
dikombinasikan dengan CA-125 sensitivitas adalah 77% dan spesifisitas
87%.31
12. FOLR1
FOLR1 (afa reseptor folat) adalah protein reseptor terikat membran
yang berperan dalam transportasi folat ke dalam sel dan proses seluler
lainnya. Over-ekspresi FOLR1 diamati pada 69% dari uterus dengan
karsinoma serosa. Teori adalah proliferasi sel kanker yant inggi
memerlukan peningkatan folat untuk mempertahankan sintesis DNA, dan
seperti tinjauan oleh Kelemen, ekspresi FOLR1 diregulasi oleh deplesi
folat ekstraselular akumulasi homosistein, kadar hormon steroid, mutasi

24

genetik, dan faktor-faktor transkripsi tertentu dan protein sitosol. Pada


kanker ovarium serosa, ditemukan overekspresi FOLR1 dan keadaan ini
juga berhubungan dengan kemoresistensi. Selain itu, FOLR1 mengatur
ekspresi bcl-2 dan Bax dan menghambat apoptosis sitotoksik Hasil
dukungan lebih lanjut bahwa FOLR1 bisa menjadi biomarker potensial
dalam deteksi, prognosis, dan menilai respon kemoterapi karsinoma
ovarium. Dalam penelitian terbaru oleh van Dam et al., ekspresi FOLR1
kuat pada tumor maligna dan tidak ada pada tumor jinak sehingga dapat
digunakan sebagai marker yang sensitif dalam prediksi malignansi. 29
13. Haptoglobin
Sebagai protein reaktan fase akut yang berasal terutama dari hati,
haptoglobin telah terbukti dieskpresian dalam beberapa bentuk kanker
ovarium dalam cairan asites dan serum seperti yang dilaporkan dalam
beberapa penelitian. Penelitian tambahan telah menunjukkan peningkatan
dalam inflamasi, infeksi, dan penyakit ganas seperti kanker paru-paru,
limfoma ganas, dan kanker payudara. Penelitian menunjukkan bahwa
tingkat haptoglobin meningkat pada kanker ovarum dibandingkan kontrol,
bahkan pada stadium awal. Kadar akan semakin meningkat seiring
peningkatan stadium.31
14. BRCA1
Hipermetilasi gen BRCA1 telah menunjukkan penurunan ekspresi,
sekitar 12% sampai 16% di antara kanker ovarium epitel. Fakta yang
menjanjikan adalah bahwa silens BRCA1 telah ditemukan dalam stadium
awal penyakit, termasuk beberapa pada stadium IA. Penelitian terbaru
dengan BRCA1, bagaimanapun, telah menunjukkan peran menjanjikan
dalam menentukan hasil klinis untuk pasien kanker ovarium. Hipermetilasi

25

BRCA1 dapat menjadi pendekatan invasif minimal untuk memprediksi


respon pasien terhadap terapi standar, terutama karena telah ditemukan
dalam kanker ovarium serum pasien.31
15. ARH1
Terletak pada kromosom 1p31, gen supresor tumor ini telah
menunjukkan LOH di sekitar 40% dari karsinoma ovarium. Biasanya,
ARHI diekspresikan dalam jumlah yang konsisten dalam sel epitel ovarium
normal. ARHI juga telah secara signifikan terkait dengan tipe serosa dan
endometrioid. Namun, penelitian tambahan diperlukan untuk benar-benar
mengkonfirmasi karakteristik ini.
16. RASSF1A
Yoon et al. menunjukkan tingkat metilasi gen ini yang sangat tinggi,
mencapai 40%. Pada sel normal, tidak ada metilasi gen. 33
17. Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 3 (IGFBP-3)
Pasien dengan kanker ovarium menunjukkan kadar yang rendah
dalam protein ini karena tingkat metilasi promoter IGFBP-3 yang
mencapai 44%.32
18. Asam Lysophosphatidic
Asam Lysophosphatidic (LPA) pertama kali diidentifikasi pada cairan
asites pasien kanker ovarium dan sejak itu telah ditunjukkan untuk
memainkan peran biologi dalam pertumbuhan sel kanker ovarium. Dalam
studi pendahuluan di sejumlah kecil pasien, konsentrasi LPA plasma
meningkat pada 90% pasien dengan penyakit stadium I dan 100% dari
pasien dengan penyakit lanjut dan berulang dibandingkan dengan
kontrol.5
19. hCG
hCG biasanya dihasilkan oleh trofoblas, dan klinis telah digunakan
sebagai serum atau urin penanda untuk kehamilan dan penyakit trofoblas
gestasional. Penelitian terbaru telah menunjukkan hCG memberikan faktor

26

prognostik independen yang kuat nilai prognostik karsinoma ovarium.


Ketika serum hCG normal, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bisa
mencapai 80%, tetapi hanya 22% ketika hCG meningkat). Pada pasien
dengan stadium III atau IV dan penyakit residual minimal, kelangsungan
hidup 5 tahun adalah 75% jika hCG tidak terdeteksi dibandingkan dengan
0% jika hCG meningkat.31
20. Inhibin
Inhibin berhubungan dengan tumor sel granulosa dan karsinoma
musinoma. Kombinasi inhibin dan CA125 telah ditunjukkan untuk
mendeteksi sebagian besar jenis kanker ovarium dengan sensitivitas 95%
dan spesifisitas 95%.33

Sistem skoring
Skor Gatot
Skor Gatot terdiri dari:
1.

Konsistensi tumor ( padat/ bercampur padat )

2.

Kaheksia (penurunan BB lebih dari 10% BB ideal)

3.

Asites

4.

Neovaskularisasi (RI < 0,4)

5.

Ca-125 (>35 U/mL)


Nilai 2 pada masing-masing variabel jika positif. Sistem skor Gatot

dikembangkan pada tahun 1996 dengan melibatkan 133 pasien dengan


kanker ovarium jenis epitelital. Sistem skor ini mempunyai sensitifitas 96
%, spesifiisitas 97%, nilai prediksi positif 96%, dan nilai prediksi negatif
97%, dan akurasi 96%.2,30
27

Penelitian lebih lanjut oleh Mansur dan Purbadi di RSCM


menunjukkan bahwa skor Gatot dan RMI memberikan hasil yang belum
memuaskan untuk memprediksi keganasan ovarium. Dilakukan modifikasi
skor Gatot dengan menilai ulang semua variabel. Variabel berat badan
mempunyai pengaruh paling sedikit dalam memprediksi keganasan, yaitu
hanya menambah nilai 0.79% sehingga dikeluarkan dari skor. Asites dinilai
sebagai skor 2, bagian padat dinilai sebagai skor 7, resistensi indeks
dinilai sebagai skor 2, dan Ca-125 > 35 dinilai sebagai skor 2. Dengan
modifikasi tersebut kemungkinan memprediksi kanker ovarium meningkat
hingga 91.8%. Analisa ROC dari modifikasi skor Gatot menghasilkan
sensitivitas 90.57%, dan spesifisitas 41.3% pada titik potong 7. 30
RMI (Risk of Malignancy Index)
RMI pertama kali diperkenalkan oleh Jacob, dkk pada tahun 1990.
Jacob, dkk berusaha menggabungkan komponen usia, status menopause,
skor penilaian klinis, dan kadar serum Ca-125 untuk membedakan apakah
seorang pasien dengan tumor ovarium ganas atau jinak. Setelah
dianalisis, kriteria individu yang paling berguna adalah Ca-125 serum 30
U/ml (sensitivitas 81%, spesifisitas 75%), dan skor ultrasonografi 2
(sensitivitas 71%, spesifisitas 83%). Perhitungan lebih jelas dari RMI akan
dideskripsikan sebagai berikut:2,32

RMI = U x M x Ca-125

Keterangan:

28

Skor U adalah skor ultrasonografi yang akan diberikan nilai: 0,1,2, dan
3. Parameter dalam pemberian nilai adalah: adanya kista multilokular,
adanya bagian padat, bukti metastasis, asites dan terdapat lesi
bilateral. Apabila tidak mencakup semua parameter, maka skor U
adalah 0. Jika memenuhi 1 parameter, maka skor U adalah 1. Untuk
selanjutnya (memenuhi 2 5 parameter) maka skor U adalah 3.

Skor M adalah status menopause. Jika pramenopause, maka diberikan


skor 1, sedangkan pada pascamenopause diberikan skor 3.

Nilai Ca-125 langsung dimasukkan ke dalam formula diatas.

Tabel 5. Interpretasi dari RMI32

Tabel 6. Risiko dari sistem skoring indeks malignansi (RMI) 8

29

Ada dua skema scoring, RMI I dan RMI II, yang masing-masing
berasal

dari

skor

dengan

menggunakan

tampilan

USG,

status

menopause, dan kadar CA125 pra operasi. Sistem skoring RMI I yang asli
dan sistem RMI II yang direvisi keduanya diuraikan dalam Tabel 6. Tiga
studi

telah

membandingkan

dua

skema

skoring

RMI,

dengan

menggunakan cut-off skor RMI di atas 200 untuk menunjukkan risiko


keganasan yang tinggi. Skor RMI II lebih sensitif dibandingkan dengan
sistem RMI I, dengan spesifisitas 89% - 92% dan nilai prediktif positif
sekitar 80%. Karena kesederhanaan dan reproduktifitasnya, sistem
skoring RMI II dianjurkan untuk memberikan penilaian obyektif dari potensi
ganas yang mendasari, dengan menggunakan nilai cut-off 200. Untuk
memfasilitasi perhitungan skor RMI II, direkomendasikan bagi setiap
laporan USG yang dilakukan untuk penilaian massa ovarium standar
untuk memasukkan variabel yang diperlukan untuk menghitung skor RMI.

30

Pada pasien dengan skor RMI yang abnormal berdasarkan temuan USG
dan tanda dan gejala klinis sugestif keganasan, evaluasi radiografi lebih
lanjut seperti CT / MRI sebelum rujukan subspesialisasi kemungkinan
tidak menguntungkan.8,34

ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)


ROMA

adalah

sebuah

algoritma

baru

yang

dirumuskan

berdasarkan hasil penelitian bahwa nilai diagnostik HE4 dan Ca-125 lebih
baik dibandingkan HE4 saja untuk memprediksi keganasan. ROMA
menstratifikasi wanita menjadi risiko tinggi atau rendah terhadap kanker
ovarium berdasarkan status menopause, dengan dua nilai penanda tumor,
yaitu HE4 dan Ca-125.2
ROMA adalah sistem skoring yang mengkombinasikan CA-125 dan
HE4 menunjukkan kinerja diagnostik yang sangat baik untuk deteksi
kanker ovarium epitel pada wanita pasca-menopause yang memiliki
massa pelvis.12
Algoritma ini disusun berdasarkan data yang diperoleh penelitian
studi retrospektif kasus kontrol di Massachussets General Hospital (MGH),
dan Women and Infants Hospital of Rhode Island (WIHRI) terhadap
wanita yang menjalani operasi atas indikasi massa pelvik. Kedua rumus
regresi logistik, yang disesuaikan dengan stui kasus kontrol, koefisien
natural log (LN) untuk HE4 dan koefisien LN untuk Ca-125 adalah sebagai
berikut:
a. Premenopausal Predictive index (PI) = -12 + 2.38 x LN (HE4) + 0.0626

31

x LN (CA125)
b. Postmenopausal Predictive index (PI) = - 8.09 + 1.04 x LN (HE4) +
0.732 x LN (CA125)
c. Predicted probability (PP)

= exp (PI)/ [1 + exp (PI)]

Pada keadaan premenopause, seorang subjek dikatakan berisiko


rendah jika nilai ROMA <13.1, dan berisiko tinggi jika nilai ROMA 13.1.
Sementara itu, pada keadaan pasca menopause, dikatakan berisiko
rendah jika nilai ROMA<27.7, dan berisiko tinggi jika nilai ROMA 27.7. 2
Menurut Winarto, dkk, dalam grup perempuan pre-menopause,
HE4 dan ROMA memiliki nilai AUC yang serupa pada 85% (95% CI: 0,730,96), sedangkan pada grup perempuan post-menopause, ROMA
menunjukkan nilai AUC yang tertinggi pada skor 96,9% (95% CI: 0,921,00).5
Winarto, dkk memodifikasi titik potong dari RMI dan ROMA menjadi
368.7 dan 28/54 dalam penelitian dari 128 pasien di RSCM. Ditemukan
bahwa dengan modifikasi titik potong tersebut, diperoleh sensitivitas dan
spesifisitas yang lebih baik, yaitu 73.1% dan 80.3%; serta 77.6% dan
86.9%. Sementara itu, dengan titik potong yang standar, sensitivitas dan
spesifisitas yang standar adalah 80.6% dan 65.6%; serta 91% dan
42.6%. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa modifikasi titik potong dari
RMI dan ROMA menghasilkan akurasi yang lebih baik dibandingkan nilai
standar, tetapi dengan sensitivitas yang lebih rendah. 5

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Horlen

C.

Ovarian

Cysts:

Review.

Available

from:

http://www.medscape.com/viewarticle/726031_4
2. Ongkowidjaja I, Winarto H. Skrining Keganasan Ovarium Tipe Epitelial
pada

Kista

Ovarium.

Available

from:

http://obgynfkuirscm.com/main.php
3. Baldwin LM, Trivers KF, Matthews B, et al. Vignette-based study of
ovarian cancer screening: do U.S. physicians report adhering to
evidence-based recommendations? Annals of Internal Medicine 2012;
156:182.
4. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer
J Clin 2013; 63:11.

33

5. Winarto H, Laihad BJ, Nuranna L. Modification of Cutoff Values for


HE4, CA125, the Risk of Malignancy Index, and the Risk of Malignancy
Algorithm for Ovarian Cancer Detection in Jakarta, Indonesia. Asian
Pac J Cancer Prev, 2014;15(5):1949-53.
6. Wiknjosastro H. Tumor Jinak Pada Alat Genitalia Dalam Buku Ilmu
Kandungan Edisi 2 , editor : Saifuddin A. B, dkk. Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2005: 345-346
7. Ovarian

Cysts.

The

American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists.
8. Le T, Giede C, Salem S, et al. Initial evaluation and referral guidelines
for management of pelvic/ovarian masses. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Canada 2009;31:668-680
9. Clarke-Pearson DL. Screening for Ovarian Cancer. New England
Journal of Medicine 2009;361:170-7
10. Nagell JR, Hoff JT. Transvaginal ultrasonography in ovarian cancer
screening: current perspectives. International Journal of Womens
Health 2014;6:2533.
11. Kinkel K, Hricak H, Lu Y, et al. US characterization of ovarian masses:
a meta-analysis. Radiology 2000; 217:803.
12. Thanapprapasr D, Wilailak S. Screening for Ovarian Cancer in Women.
Available from: http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/28504.pdf
13. Fleischer AC, Cullinan JA, Kepple DM, Williams LL. Conventional and
color Doppler transvaginal sonography of pelvic masses: a comparison
of relative histologic specificities. J Ultrasound Med 1993; 12:705-12.

34

14. Ertan AK, Taniverdi HA. Doppler Sonography in Obstetrics. Donald


School J Ultrasound Obstet Gynecol 2013;7(2):128-148
15. Nossov V AM, Feng Su, et al. The early detection of ovarian cancer:
from traditional methods to proteomics. Can we really do better than
serum CA-125? American Journal of Obstetrics & Gynecology.
2008;215-21
16. Escudero JM AJ, Fiella X, et al. Comparison of serum human
epididymis protein 4 with cancer antigen 125 as a tumor marker in
patients with malignant and non malignant disease. Clinical Chemistry.
2011;57(11):1-11.
17. Menon U, Skates SJ, Lewis S, et al. Prospective study using the risk of
ovarian cancer algorithm to screen for ovarian cancer . Journal of
Clinical Oncology. 2005;23:7919-26.
18. Sagar D, et al. Serum level of CA-125, Salivary Amylase and CEA in
Epithelial Ovarian Cancer in North Indian Population. Sch. Acad. J.
Biosci., 2014; 2(9): 633-639
19. Ueda Y, et al. Serum Biomarkers for Early Detection of Gynecologic
Cancers. Cancers 2010, 2, 1312-1327
20. Mani R, Jamil K. Specificity of Serum Tumor Markers (CA125, CEA,
AFP, Beta HCG) in Ovarian Malignancies. Trends in Medical Research,
2: 128-134.
21. Park JH, et

al.

Clinical

significance

of

the

preoperative

carcinoembryonic antigen level in primary epithelial ovariancancer.


Journal of Womens Medicine 2010; 3(3)
22. Tanyi JL, Scholler N. Biomarkers for gynecologic malignancies.
Frontiers in Bioscience E4, 1097-1110

35

23. OncoLink Team. Tumor Markers for Ovarian Cancer. The Abramson
Cancer Center of the University of Pennsylvania
24. Hussain F. Gynecologic Tumor Markers Tumor Marker Overview.
Medscape Reference. 2015
25. Ovarian Cancer: The Recognition and Initial Management of Ovarian
Cancer
26. Visintin I, Feng Z, Longton G, et al. Diagnostic markers for early
detection of ovarian cancer. Clinical Cancer Research . 2008;14: 106572. [Errata, Clinical Cancer Research 2008;14: 5308, 7158.]
27. Greene MH, Feng Z, Gail MH. The importance of test positive
predictive value in ovarian cancer screening.

Clinical Cancer

Research. 2008;14:7574
28. McIntosh M, Anderson G, Drescher C, et al. Ovarian cancer early
detection claims are biased. Clinical Cancer Research 2008;14:7574
29. Visintin I, Feng Z, Longton G, et al. Correction: Diagnostic markers for
early

detection

of

ovarian

cancer.

Clinical

Cancer

Research

2008;14:5308
30. Wijaya L, Kusuma F. Ovarian Malignancy Prediction by Gatot Purwoto
(GP) Score, Risk Malignancy Index (RMI), and Frozen Section in
Young Age. Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014;
2(3): 157-61
31. Mansur S, Purbadi S. Modified Gatot Score has a better Specificity in
Predicting Ovarian Malignancies Compared to Risk Malignancy Index.
Indonesian Journal Obstetric Gynecology. 2013; 37(2):113-5
32. Ovarian Cysts In Postmenopausal Women. RCOG Guideline No. 34

36

33. Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al. Olaparib Maintenance


Therapy in Platinum-Sensitive Relapsed Ovarian Cancer. New England
Journal of Medicine. 2012: 366;15.
34. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective
evaluation of three different models for the pre-operative diagnosis of
ovarian cancer. BJOG 2000;107(11):134753

37

LAPORAN KASUS
Ny. S, 26 tahun, P1A0,menikah 1x usia 20 tahun, APK 4 tahun, Jawa,
Islam, SMP, IRT i/d Tn .A 28 tahun, Jawa Islam, Wiraswasta, datang ke
Poli Ginejoklogi RSPM pada tanggal 5 Maret 2016 dengan :
KU

: perut membesar

Telaah

: Hal ini dialami os sejak 6 bulan ini, perut membesar perlahan.


Riw. Nyeri perut (-).Riw. Keluar darah dari kemaluan (-). riw.
Keputihan (-), riwayat penurunan berat badan dan nafsu
makan (+).BAB dan BAK (+) normal.

RPT/PRO : -/ Riwayat haid :menarche 15 tahun, haid teratur 28 hari, vol. 2-3x ganti
doek /hari. Lama 3-5 hari, Nyeri haid (-)
Riwayat KB : spiral 2013 sampai sekarang
Riwayat op : sc tahun 2012
A. PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens

Sensorium

: Compos Mentis

- Anemis

: (-)

Tek Darah

: 120/80 mmHg

- Cyanosis

: (-)

Nadi

: 80 x/i

- Icterus

: (-)

Pernafasan : 22 x/i

- Dyspnoe

: (-)

Suhu

- Oedem

: (-)

: 36,7 C

Status Lokalisata
Abdomen : membesar simetris, teraba massa kistik dengan pole atas
3 jari bawah processus xiphoideus , dan pole bawah
setentang simfisis, permukaan rata, imobile, nyeri tekan (-).

38

P/V

: (-)

Status Ginekologi
Inspekulo : portio licin , erosio (+) , darah (-) , F/A (-)
VT

: Uterus AF BB

Teraba massa kistik

seukuran kepala dewasa, dengan

pole atas 3 jari bawah processus xiphoideus , dan pole


bawah setentang simfisis permukaan rata, imobile, nyeri
tekan (-), kesan berasal dari adnexa.
Parametrium kanan dan kiri lemas
CD : tidak menonjol.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb

: 11,4 gr%

Lekosit

: 4590 / mm3

Trombosit

: 497.000/mm3

Ht

: 35,3 %

KGD puasa : 69,53 mg/dl


KGD 2 jamPP: 140 mg/dl
SGOT

: 14,62 U/L

SGPT

: 5,32 U/L

Albumin

: 2,9 mg/dl

Ureum

: 10,63 mg/dl

Creatinin

: 0,56 mg/dl

Ca 125

: 24,30 U/mL

AFP

: 1,29

CEA

: 64,15

Na/K/Cl

: 143/ 3,7/ 115

EKG

: Dalam batas normal

Ro thorax : Jantung dan paru tidak dijumpai kelainan

39

BNO-IVP

: Hidronefrosis grade III disertai dilatasi ureter 1/3

proximal disebabkan masssa di abdomen , tampak IUD


Paps smear : kelas 2 (radang sedang)
USG : Uterus AF BB uk 5,66 cm x 2,79 cm , IUD (+) intra uterine,
adnexa kiri tampak massa kistik dengan ukuran tidak
terukur kaliper , multilokuler, cairan bebas (-).
Kesimpulan: kista ovarium sinistra
IRK : U x M x Ca125 1 x 1 x 24,30 = 24,30

C. DIAGNOSA
Kista ovarium sinistra
D. RENCANA
Unilateral Salphingooforektomi
Pada tanggal 28/3/2016 pasien dilakukan operasi
Laporan TAH + BSO a/i Kista ovarium bilateral susp. malignansi
-

Ibu dibaringkan di

meja operasi dengan infus dan kateter

terpasang baik
Dibawah general anestesi dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali

lapangan operasi
Dilakukan incisi midline hingga setengah px umbilikus, mulai dari
kutis , subkutis, hingga fascia. Dengan menyisipkan pinset
anatomis dibawahnya , fascia digunting ke atas dan kebawah, otot

disisihkan, tampak perlengketan antara otot dan peritoneum


Peritoneum di klem di dua tempat dan digunting diantaranya
Evaluasi kavum abdomen tampak kista ovarium sebesar bola
basket, permukaan tidak rata, ketika akan dievakuasi kista pecah ,
tampak cairan kekuningan kesan cairan musinosum , dilakukan
suction cairan kista hingga ukuran kista mengecil. Evaluasi kista
kesan berasal dari adnexa kiri, dilakukan salphingooforektomi
40

sinistra. Evaluasi adnexa kanan, tampak kista ovarium sebesar tinju


orang dewasa , permukaan tidak rata , kemudian dilakukan
-

salphingooforektomi dextra
Evaluasi kavum abdomen , tampak omentum yang tebal dan rapuh
menutupi usus (omental cake) dilakukan konsul ke bagian bedah

digestif , dilakukan omentektomi dari bedah digestif


Evaluasi uterus tampak uterus ukuran besar biasa dan lengket
dengan omentum yang rapuh dan mudah berdarah ,diputuskan

untuk dilakukan total abdominal histerektomi


Ligamentum rotundum kanan dan kiri diklem , gunting dan ikat
Ligamentum ovarii proprium kanan dan kiri diklem , gunting , dan

ikat
Ligamentum infundibulo pelvikum kanan dan kiri diklem , gunting

dan ikat
Plika vesika uterina digunting ke kiri dan ke kanan dan disisihkan

sejauh mungkin dari blass


Arteri uterina kanan dan kiri diklem, gunting dan ikat
Dinding lateral serviks dijepit dengan klem dan uterus dipancung
setinggi puncak vagina , lalu punctum vagina dijahit continous

interlocking, evaluasi perdarahan kesan terkontrol


Cavum abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9 % hingga kesan

bersih , dilakukan pemasangan drain di kavum abdomen


Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
Keadaan umum ibu post operasi stabil

Terapi :
IVFD RL 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Gentamycin 80 mg/12 jam
Drip metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
inj, ranitidin 50 mg/12 jam

ANALISA KASUS

41

Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang dialami


dalam 6 bulan ini , riwayat keluhan ginekologis yang lain tidak diumpai,
kemudian dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien ini dijumpai abdomen
yang membesar simetris, dan teraba massa kistik dengan pole atas 3 jari
bawah processus xiphoideus , dan pole bawah setentang simfisis,
permukaan rata, imobile, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan VT kesan
massa berasal dari adnexa , hasil ini kemudian dikonfirmasi dengan
pemeriksaan USG.
Dari pemeriksaan USG Uterus AF BB uk 5,66 cm x 2,79 cm , IUD
(+) intra uterine, adnexa kiri tampak massa kistik dengan ukuran tidak
terukur kaliper , multilokuler, cairan bebas (-).Menurut teori, temuan USG
yang mencurigakan untuk keganasan apabila ditemukan adanya massa
multilokular kompleks, septasi yang tebal, adanya proyeksi papiler dan
komponen solid, peningkatan vaskularisasi sentral dalam massa, dan
bukti asites dan nodularities peritoneal telah terbukti prediktif terhadap
peningkatan risiko keganasan.
Menurut teori , pengukuran Ca-125 adalah metode skrining paling
banyak untuk kanker ovarium, karena meningkat pada sekitar 50 %
perempuan stadium awal dan sekitar 80% perempuan stadium lanjut. Ca125 diekspresikan oleh epitel selomik fetal dan pada orang dewasa
diekspresikan oleh selomik (sel-sel mesotel pleura, perikardium, dan
peritoneum), serta epitel mullerian (tuba, endometrium, endoserviks).
Epitel permukaan ovarium normal tidak mengekspresikan Ca-125. Ca-125
mempunyai sensitivitas 55%, dan spesifisitas 96%. Kadar Ca-125 kurang
dari 35 U/ml dianggap normal. Penemuan awal kadar Ca-125 lebih dari 35
U/ml dapat mendiagnosis 83% pasien dengan kanker ovarium tipe
epitelial.Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan tumor marker untuk
keganasan , didapati nilai Ca-125 adalah 23,40. Pada penilaian Indeks
Resiko Keganasan dengan menggunakan rumus IRK = U x M x Ca-125
1 x 1 x 24,30 = 24,30 .Dari hasil penilaian tersebut didapati IRK < 200
sehingga pada pasien ini belum memenuhi kriteria resiko keganasan.

42

Pasien ini kemudian didiagnosa dengan kista ovarium suspek malignansi,


dan direncanakan unilateral salphingooforektomi.
Kemudian dilakukan laparatomi dengan dijumpai kista musinosum
di adnexa kiri dan kista sebesar tinju dewasa di adnexa kanan dilakukan
bilateral salphingooforektomi,

pada evaluasi kavum abdomen dijumpai

omentum yang tebal , rapuh dan mudah berdarah (omental cake)


dilakukan omentektomi , pada evaluasi uterus tampak perlengketan uterus
dengan omentum yang tebal, rapuh dan mudah berdarah , dan diputuskan
untuk dilakukan total abdominal histerektomi.
Pada pasien ini belum dapat disingkirkan keganasan dari kista
ovarium karena hasil patologi anatomi belum ada.

43