TIDAK MEMILIKI

SATU SURAT UTK

SATU ITEM

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ... tanggal ......... bulan ..... 2015, yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:

Nomor Pendaftaran
:

Tempat, tanggal lahir

:

Asal Sekolah
:

Nomor Induk Siswa (NIS)

:

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

: .......................................................................................
.
Alamat rumah
:

Benar-benar tidak

1. memiliki Kendaraan Roda 2 *

2. memiliki Kendaraan Roda 4 *
3. memiliki Rumah *
4. memiliki Telp/HP *
5. berlangganan air (PDAM dan sejenisnya) *
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing
yang tidak dimiliki.
Dinyatakan di : ..
Pada tanggal :
Mengetahui,

Yang menyatakan,

Orangtua/Wali

Calon Mahasiswa

orangtua/wali**
tanda tangan**
Ketua RT

.
Nama terang dan tanda tangan**
tanda tangan**

Nama terang dan

Tetangga Terdekat

Nama terang dan