An.

C, 2 tahun

MINI CASE
Dibimbing oleh: dr. Hj. Rini Sulviani, Sp.A,
M.Kes

Jessica Yulianti (2014061187)

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. C
Usia
: 2 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : perempuan
BB
: 10 kg
TB
: 82 cm
Alamat
: Kampung Nagrak

ANAMNESIS
(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)

KELUHAN

Keluhan Utama

Kejang pada 1 jam

SMRS

Keluhan tambahan

Demam sejak 1
hari SMRS
Batuk dan pilek
sejak 3 hari
SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD RS Syamsudin

SH dengan keluhan kejang pada 1
jam SMRS. Kejang berdurasi kurang
lebih 5 menit, kedua lengan dan
tungkai kelojotan dengan kedua mata
mendelik ke atas. Setelah kejang
pasien sadar. Sebelum kejang, pasien
tengah berbaring. Kejang hanya
dialami satu kali oleh pasien pada
demamnya yang sekarang.

Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS.

Demam dirasakan sejak malam hari dan bertambah
tinggi pada pagi hari MRS. Suhu demam tidak diukur
oleh ibu, hanya dengan perabaan. Pasien memiliki
penurunan nafsu makan dan minum sejak 1 hari
SMRS, dapat makan dan minum sedikit-sedikit bila
dipaksakan dan tidak dimuntahkan.
Pasien juga mengalami batuk dan pilek sejak 3 hari
SMRS. Batuk berdahak, namun dahak susah
dikeluarkan. Pilek pasien memiliki sekret, kadang
bening dan kadang kehijauan.

Pasien tidak memiliki adanya keluhan

pada BAB maupun BAK. Pasien belum
mendapatkan pengobatan apapun
untuk keluhan-keluhan yang
dialaminya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kejang disertai demam pada umur

7 bulan, 1 tahun, 1,5 tahun, dan terakhir
pada 3 bulan yang lalu.
Saat kejang pertama kali umur 7 bulan,
pasien kejang sebanyak 4 kali, karakteristik
kejang sama seperti kejang saat ini, dan
mendapatkan pengobatan berupa obat
yang dimasukkan lewat dubur serta
parasetamol sirup.

Saat usia 1 tahun, pasien kejang 2 kali

dengan karakteristik sama, mendapatkan
pengobatan berupa obat yang dimasukkan
lewat infus serta parasetamol sirup.
1,5 tahun, dan pada 3 bulan yang lalu,
pasien kejang masing-masing 1 kali dan
diberikan obat yang sama dengan saat usia
pasien 1 tahun. Ibu pasien tidak mengingat
nama obat yang diberikan lewat dubur
maupun lewat infus.

Riwayat dirawat di rumah sakit saat

usia 7 bulan, dan pada 3 bulan yang
lalu
Riwayat kejang tanpa demam
disangkal
Riwayat trauma pada kepala
disangkal

RIWAYAT KELUARGA

Adik dari ibu pasien pernah menderita

kejang saat usia balita
Riwayat epilepsi pada keluarga (-)
Kakak pasien mengalami demam pada
5 hari sebelum pasien masuk RS, saat
ini sudah sembuh
Anak kedua dari 2 bersaudara

RIWAYAT KEHAMILAN DAN

KELAHIRAN

Lahir dari ibu P2A0, usia kehamilan 9

bulan
Dilahirkan secara PSP di bidan
BBL: 3100 g
PBL: tidak ingat
No.

Kehamilan dan kelahiran

Umur

Anak laki-laki : PSP

4 tahun

Anak perempuan: PSP

2 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN DAN

KELAHIRAN

Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, rokok

dan NAPZA, ibu tidak memiliki riwayat
penyakit saat kehamilan
ANC sebanyak 4x di Puskesmas dekat
rumah, diberikan vitamin
Tidak terdapat penyulit saat kehamilan
dan persalinan

RIWAYAT KELUARGA
Ayah :
Buruh
38 tahun
DM (-)
Hipertensi
(-)

Usia 4 tahun, lahir

PSP

Ibu :
IRT
30 tahun
DM (-)
Hipertensi (-)

An. C, usia 2 tahun,

lahir PSP

RIWAYAT MAKANAN

Riwayat makanan:
ASI dari umur 0 bulan-9 bulan
Makanan lunak mulai diberikan sejak
umur 9 bulan-1,5 tahun: bubur saring
1,5 tahun-sekarang: makanan keluarga

RIWAYAT SOSIAL
Kakak pasien memiliki demam 5 hari
sebelum pasien masuk RS
Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk bersama orangtua dan
kakaknya

STATUS IMUNISASI

Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Riwayat perkembangan sesuai KPSP

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB
BB
TB
TB
WFA
HFA
WFH

=
=
=
=

10
10 kg
kg
82cm
82cm

: -3 (-2) SD
: -3 (-2) SD
: -1 0 SD

Kesimpulan:
Status gizi baik menurut WHO

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4 M6 V 5)

Tanda-tanda vital
Detak jantung: 100 kali/min, Teratur, kuat (N: x/menit)
RR
: 36 kali/min (N: 20-30x/menit)
Suhu
: 38,9 oC (N: 36,5oC 37,5oC)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata

Mulut
Hidung
Telinga
Leher

: Normosefali, deformitas (-), nyeri tekan (-)

: Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3mm/3mm,
kornea jernih/jernih, edema palpebra (-)
: Mukosa oral basah, palatum intak, faring hiperemis (-/-),
: Deviasi septum (-), conchae hiperemis (-/-), sekret (+/+),
nasal flare (-)
: Meatus akustikus externus (+/+), serumen (-/-)
: Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-),
massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Paru:
I: gerakan napas tampak simetris
P: gerakan napas teraba simetris
P: Sonor di kedua lapang paru
A: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/ Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: kardiomegali A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : Tampak datar, defek dinding abdomen (-)
A
: Bising usus (+) 5x/menit
P
: Supel, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba
P
: timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas
(-/-/-/-),
Kulit
Genitalia
Anus

: akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),edema

nadi perifer kuat
: turgor kulit baik, rash (-), ptechie (-)
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : compos mentis

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

Saraf Kranial

N I : fungsi penghidu baik

N II : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
N III, IV & VI : gerak bola mata baik, tidak ada strabismus
N V : fungsi sensorik dan motorik wajah baik
N VII : wajah tampak simetris
N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik
N IX, X : saliva (+), refleks menelan baik
N XI : tonus m. trapezius baik dan simetris
N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis
Biceps ++/++
Triceps ++/++
Patela ++/++
Achilles ++/++
Refleks Patologis
Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Schaeffer
-/-, Oppenheim -/-,

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Motorik

Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris

Spasme dan rigiditas (-)
Sensorik
Respon terhadap nyeri dan perabaan (+)
Otonom
BAB (+)
BAK (+)
Keringat (+)

RESUME

An. C perempuan usia 2 tahun 7 bulan:

Datang dengan keluhan kejang 1 jam
SMRS, durasi 5 menit, kedua lengan dan
tungkai kelojotan dengan kedua mata
mendelik ke atas, setelah kejang pasien
sadar. Kejang hanya 1 kali pada demam
yang sekarang. Keluhan tambahan
berupa: demam sejak 1 hari SMRS dan
batuk serta pilek 3 hari SMRS.

PF
KU: sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Laju nadi
: 100 kali/menit, teratur kuat penuh
Laju nafas : 36 kali/menit
Suhu
: 38,9 oC
Hidung
: sekret +/+
Torak
: vesikular +/+, ronki +/+, wheezing -/Abdomen : dalam batas normal
Ekstrimitas :akral hangat, CRT 2 detik
Kulit
: turgor kulit baik
PF neurologis: dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING

Kejang demam simpleks

Kejang demam kompleks
Epilepsi

SARAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan darah rutin

EEG

DIAGNOSIS KLINIS

Anak perempuan usia 2 tahun 7 bulan,

berat badan 10 kg, tinggi badan 82 cm,
dengan:
Kejang demam simpleks
Status gizi baik menurut WHO
Status imunisasi tidak lengkap
menurut IDAI
Status perkembangan sesuai usia
menurut KPSP

TATALAKSANA

IVFD RL 1000cc/24 jam (~100 cc/kgBB/24 jam)

Diet bebas 820 kkal/hari (~82 kkal/kgBB/hari)

Karbohidrat 656 kkal/hari atau 164 gram/hari (~65,6

kkal/kgBB/hari)
Protein kkal/hari atau 10,5 gram/hari(~8,2 kkal/kgBB/hari)
Lemak kkal/hari atau gram/hari (~16,4 kkal/kgBB/hari)

Paracetamol syrup 120 mg p.o. (5 ml), 4 kali sehari

(~12 mg/kgBB/dosis)
Diazepam bolus 4 mg/kg IV bila kejang
Pengobatan rumatan:

Asam valproat 125 mg p.o. (5 ml), 2 kali sehari (~12,5

mg/kgBB/dosis)

PROGNOSIS

Quo ad vitam: bonam

Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam