Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN COMBUSTIO

Oleh: A A Gede Ari Andriyana,


15.322.2180

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
2016

A. TINJAUAN PENYAKIT
1. Konsep dasar combustio
a. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan pengalihan energy dari
suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh
hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddart, 20020).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan
kimia, listrik, dan radiasi (Moenajar, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan kulit diakibatkan oleh panas, bahan
kimia atau radio aktif (Wong, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber
sepertiapi,

air

panas,

bahan

kimia,

listrik,

dan

panas
radiasi.

Kerusakanjaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur


panas)

lebih

berat

dibandingkan

air

panas.

Ledakan

dapat

menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan


kimia terutama asam dapat menyebabkan kerusakan yang hebatakibat
reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang
menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan
dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam
kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).
b. Etiologi
Penyebab luka dari luka bakar adalah :
1) Panas (api, air panas, uap panas)secara langsung maupun tidak
langsung.
2) Aliran listrik
Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangan terhadap
saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan yang

dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi


panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai
tubuh akan menimbulkan luka bakaryang dalam karena suhu bunga
api listrik dapat mencapai 25000 C.
Arus bolak balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa
kejang-kejang. Bila arus timbul mengenai jantung, fibrilasi dapat
terjadi oleh arus sebesar 1/10 miliamper. Kejang tetanik yang kuat
pada otot skelet dapat menimbulkan fraktur kompresi vertebra.
Bila kawat arus listrik terpegang tangan, maka pegangan akan sulit
dilepaskan akibat kontraksi otot flekson jari lebih kuat daripada
otot esekson jari, sehingga korban terus teraliri arus. Pada otot dada
keadaan ini dapat menyebabkan gerakan nafas terhenti, sehingga
penderita dapat mengalami asfiksia. Pada tegangan rendah, arus
searah tidak berbahaya dibanding arus bolak balik dengan amper
yang sama. Sebaliknya pada tegangan tinggi, arus searah lebih
berbahaya, panas timbul karena tahanan yang dijumpai waktu arus
mengalir dan dampaknya tergantung dari jenis jaringan dan
keadaan kulit.
Urutan tahanan jaringan dimulai dari paling rendah yaitu saraf,
pembuluh darah, otot, kulit, tendon dan tulang. Pada jaringan yang
tekanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka
panas yang timbul lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal,
telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi
sehingga luka bakar terjadi bila daerah ini terkena arus listrik juga
lebih berat. Kelancaran arus masuk ke tubuh juga bergantung pada
basah atau keringnya kulit yang kontak dengan arus. Bila keadaan
kulit basah atau lembab maka arus akan mudah sekali masuk. Di
tempat masuk atau tempat luka masuk yang berapa luka bakar
dengan kulit lebih rendah dari sekelilingnya. Sedangkan ditempat
arus keluar, yaitu luka keluar,terkesan loncatan arus keluar.

Panas yang timbul pada pembuluh darah akan merusak intima


sehingga terjadi trobosis yang timbul pelan-pelan. Hal ini
menerangkan mengapa kematian jaringan pada luka bakar listrik
seakan akan progresif dan banyak kerusakan yang baru terjasi
kemudian ekstremitas yang semula tempat urtal , mungkin setelah
beberapa menunjukkan nekrosis otot sistemik, beberapa jam
setelah kecelakaan listrik dapat terjadi sindrom kompartmen karena
odem dan trombosis.
Pada kecelakaan tersengat arus listrik didaerah kepala, penderita
dapat mengalami pingsan lama dan mengalami henti nafas. Dapat
juga terjadi odem otak. Akibat samping yang lama baru timbul
adalah katarak. Destruksi jaringan paling berat terjadi dekat luka
masuk dan keluar karena disanalah arus listrik paling kuat.
3) Bahan kimia (liosil, kriolin)
4) Radiasi
5) Pancaran suhu tinggi dari matahari
c. Patofisiologi
Luka bakar diakibatkan oleh bahan kimia, radiasi, termis,
listrik/ petir. Luka bakar akan mengakibatkan kerusakan pada kulit,
kulit yang rusak akan mengakibatkan penguapan tubuh meningkat dan
meningkatkan pembuluh darah kapiler sehingga terjadi ekstravasasi
cairan (H2O, elektrolit, protein). Terjadi penurunan tekanan onkotik
dan tekanan hidrostatik meningkat sehingga menyebabkan volume
cairan

intra

vaskuler

menurun

dan

kemudian

menyebabkan

hipovolemi. Akan menyebabkan gangguan sirkulasi makro yang akan


menyebabkan gangguan perfusi organ-organ penting dan gangguan
sirkulasi seluler. Gangguan perfusi organ-organ penting akan
menyebabkn multi sistem organ failure. Pada gangguan sirkulasi
selulerdapat menyebabkan gangguan perfusi kemudian mengakibatkan
terjadinya

peningkatan

laju

metabolisme.

Peningkatan

laju

metabolisme tersebut mengakibatkan terjadinya glukoneogenesis dan


glikogenolisis.
Apabila luka bakar terjadi pada bagian wajah dan sampai
merusak lapisan mukosa akan menyebabkan oedema pada laring
sehingga terjadi obstruksi pada jalan nafas. Apabila hal tersebut tidak
ditangani dapat mengakibatkan gagal nafas.
d. Tanda dan gejala
1)

Nyeri (drajat I & II)

2)

Kesemutan

3)

Kehausan

4)

Tubuh terasa panas

5)

Sesak

6)

Edema

7)

Takikardi

8)

Tarcypnea

9)

Kulit terbakar atau melepuh

10)

Mual muntah

e. Pembagian luka bakar


Luka bakar dapat dibagi menjadi, berdasarkan:
1) Kedalaman luka bakar
a) Derajat I ( parsial, thickness burn)
Kerusakan pada lapisan epidermis, ditandai dengan kemerahan
pada

kulit.

Setelah

24

jam

terjadi

gelembung,

kulit

mengelupas,. Awalnya nyeri kemudian gatal (stimulasi reseptor


sensori) kulit sembuh tanpa cacat dalam waktu satu minggu.
b) Derajat II ( deep dermal parsial thickness burn )
Terjadi kerusakan pada lapisan epidermis dan sebagian dermis
ditandai dengan adanya bula yang berisi cairan, luka ini tampak
lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan dengan derajat I
tergantung kedalaman luka akan sembuh 3-35 hari atau 3-7
minggu.

c) Derajat III ( fallthickness burn )


Mengenai lapisan epidermis, seluruh dermis dan mengenai
lapisan lemak. Secara klinis luka tampak lebih rendah dari
permukaan kulit, tampak kaku, berwarna putih, merah, coklat,
atau hitam tidak terasa nyeri jika ditusuk dan tidak ada bula.
Bila luka cukup luas dapat dilakukan skin graf.
2) Keparahan luka bakar
Berat atau kritis bila:
a) Derajat II dengan luas lebih dari 25 %
b) Derajat III
3) Ukuran luka bakar
Ukuran luka bakar ( persentase cidera pada kulit ) ditentukan
dengan salah satu dari dua metode:
a) Rule of nine
Kepala

9%

Ekstremitas ats kanan

9%

Ekstremitas atas kiri

9%

Dada

9%

Perut

9%

Punggung

9%

Bokong

9%

Ekstremitas bawah kanan

18%

Ekstremitas bawah kiri

18%

Genital

1%

TOTAL

100%

b) Diagram bagan lund and browder


Untuk menghitung LPT luka bakar sesuai dengan golongan usia :

Setengah
kepala
Setengah
paha
Setengah

Baru lahir
9,5%

1 th
8,5%

5 th
6,5%

10 th
5,5%

15 th
4,5%

Dewasa
3,5%

3
2 %
4

1
3 %
4

4%

1
4 %
4

1
4 %
2

3
4 %
4

2,5%

2,5%

3
2 %
4

3%

1
3 %
4

3,5%

tungkai
bawah
f. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium darah meliputi :


Hemoglobin

meningkat karena kehilangan volume cairan

Hematokrit

meningkat karena kehilangan volume cairan

Nitrogen urea

meningkat karena kehilangan volume cairan

Glukosa

meningkat karena respon stres

PO2

normalnya 80-100 mmHg

PCO2

normalnya 32-45 mmHg

Ph

rendah asidosis metabolik

Karboksi hemoglobin

meningkat karena inhalasi asap

Protein total

rendah karena kehilangan protein dengan


keluar melalui luka

Albumin

rendah karena kehilangan protein melalui


luka

dan

memberan

vaskuler

karena

peningkatan permeabilitas.
g. Penatalaksanaan medis
Prioritas pertama perhatikan ABC (airway, breathing & circulation )
untuk cidera paru yang ringan udara pernafasan dilembabkan dan
pasien didorong supaya batuk sehingga sekret di saluran nafas dapat
dikeluarkan dengan pengisapan untuk situasi yang lebih parah

diperlukan pengeluaran sekret dengan penghisapan bronkus dan


pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Pembilasan luka
bakar kimia dengan air diteruskan kateter urin indwelling dipasang
untuk memungkinkan pemantauan haluaran urin dan faal ginjal yang
lebih adekuat / akurat.
h. Penatalaksanaan luka
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu penyembuhan luka,
infeksi dan penanganan luka
1) Penyembuhan
Terbagi dalam 3 fase :
a) Fase inflamasi

: fase yang berentang dari terjadinya luka


bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar.
Daerah luka mengeluarkan serotonin dan
timbul epitelisasi.

b) Fase fibroblastik

: fase yang dimulai pada hari ke 4-20


pasca

luka

bakar

sampai

timbul

fibroblast yang membentuk kolagen


berwarna kemerahan
c) Fase maturasi

: terjadi proses pematangan kolagen


berlangsung 8 bulan sampai lebih dari
satu tahun dan berakhir jika tidak ada
tanda-tanda radang.

2) Infeksi
Didefinisikan sebagai pertumbuhan dan organisme pada luka yang
berhubungan dengan reaksi jaringan dan tergantung pada banyak
mikroorganisme patogen dan mengikat dengan virulensi dan
resistensi dari pasien. Infeksi beda dengan kolonisasi, kolonisasi
merupakan pertumbuhan jaringan luka tetapi tidak ada tanda-tanda
infeksi.

3) Penanganan luka
a) Pendinginan luka

: dilakukan untuk mengurangi perluasan


kerusakan fisik sel, mencegah dehidrasi
dan

membersihkan

luka

sekaligus

mengurangi nyeri.
b) Debridemen

:membersihkan luka dari jaringan nekrosis


atau bahan lain yang menempel pada
luka, mencegah terjadinya infeksi luka
mempercepat proses penyembuhan.

c) Pembedahan

: dilakukan

tindakan

ekskaratomi

merupakan tindakan pembedahan utama


untuk mengatasi perfusi jaringan yang
tidak adekuat karena adanya eschar yang
menekan vaskuler dan dapat dilakukan
eksisi

tangensial

yaitu

tindakan

membuang jaringan sampai tepat diatas


fasia dimana tahap fleksus pembuluh
darah sehingga bisa dilakukan operasi
fandus kulit ( skin graf ).
d) Terapi isolasi dan manipulasi lingkungan : karena luka bakar
mengakibatkan
dalam

tahap

memerlukan

imunosupresi
awal
ruangan

cedera.
khusus

tubuh
Pasien
serta

terpisah dengan pasien yang lain yang


bisa menimbulkan infeksi silang.

i. Komplikasi
1) Hipertropi jaringan parut:

Pembentukan jaringan parut terjadi pada 6 bulan post luka bakar


dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal.
Pertumbuhan jaringan perut tidak dapat dicegah tetapi dengan
tindakan konserpatif dapat diantisipasi sejak minggu awal fase
penyembuhan luka.
2) Kontraktur
Komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan
menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. untuk mencegahan
dapat dilakukan dengan cara :
a). Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
b). Ambulasi dilakukan 2-3 kali sehari sesegera mungkin. Jika
terpasang alat-alat perlu dihisapkan atau dibantu (ambulasi
pasif)
c). Preasure garment adalah pakaian yang dapat memberikan
tekanan yang bertujuan menekan terjadinya hipertropi tetapi
mendukung terjadinya kontraktur.

B. KONSEP DASAR ASKEP


I. Pengkajian

Data subjektif : -

Data objektif :

pasien mengeluh nyeri

pasien mengeluh kehausan

pasien mengeluh panas pada daerah luka

pasien mengeluh sesak

pasien tampak meringis

tampak ada luka bakar pada tubuh pasien

pasien tampak sesak

tampak adanya edema pada tubuh pasien

terjadi glukosuria, hemokromogen, dan mioglobulin


(terjadi akibat kerusakan luka bakar).

II. Diagnosa keperawatan


1. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d edema dan efek dari inhalasi
2. Kurang volume cairan dan elektrolit b/d peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dan daerah luka bakar
3. Nyeri b/d cidera jaringan serta saraf dan dampak emosional dan luka
bakar.
4. Resiko tinggi infeksi b/d adanya luka bakar.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
metabolik (BMR)
6. Ansietas b/d hospitalisasi / prosedur isolasi
III. Perencanaan
1. Dx 1
Tujuan : bersihan jalan nafas adekuat
Rencana tindakan : - pantau tanda-tanda vital
- periksa AGD dan saturasi O2
- siapkan pasien untuk tindakan trakeostomi
( kolaborasi dengan dokter)
2. Dx 2
Tujuan : volume cairan adekuat

Rencana tindakan : - pantau tanda vital setiap 2 jam


- pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
- kolaborasi dengan dokter dalam pemberian caira IV
dan elektrolit
- catat hasil pemeriksaan elektrolit dan hematokrit
3. Dx 3
Tujuan : nyeri pasien berkurang
Rencana tindakan :
kaji skala nyeri pasien
jelaskan semua prosedur
anjurkan tehnik distraksi relaksasi
kolaborasi

pemberian

analgetik

sebelum

melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan


45 menit untuk obat oral
5-10 menit untuk obat IV
4. Dx 4
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Rencana tindakan :
Kaji tanda-tanda vital pasien
Rawat luka pasien dengan tehnik aseptik
Kolaborasi dalam pemberian antibiotika
Batasi pengaruh lingkungan terhadap luka
5. Dx 5
Tujuan : intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Rencana tindakan :
Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
Lakukan penimbangan BB klien setiap hari (bila
mungkin)
Pertahankan keseimbangan intake dan output

Jelaskan kpd klien tentang pentingnya nutrisi sbg


penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dlm
kondisi luka bakar.
Kolaborasi dgn tim medis untuk pemberian nutrisi
parenteral
Kolaborsi dgn tim ahli gizi untuk pemberian
nutrisi yg adekuat.
6. Dx 6
Tujuan : Rasa cemas/takut hilang & klien dapat beradaptasi
Rencana tindakan :
Kaji sejauh mana rasa cemas/takut klien
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya
Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka
bakar
Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan
perawatan dengan prosedur isolasi
Beritahu keadaan lokasi tempat klien dirawat
IV. Implementasi
Disesuaikan dengan rencana tindakan
V. Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas adekuat
2. Volume cairan adekuat
3. Nyeri pasien berkurang
4. Infeksi tidak terjadi
5. Nutrisi adekuat
6. Rasa cemas/ takut hilang

Daftar Pustaka
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta:
EGC
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
Masoenjer, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta: Media
Aeuscullapius
Moenadjat, Y. 2003.Luka Bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003