SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI 2016
A. TINJAUAN PENYAKIT 1. Konsep dasar combustio a. Pengertian Luka bakar adalah luka yang disebabkan pengalihan energy dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddart, 20020). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Moenajar, 2002). Luka bakar adalah kerusakan kulit diakibatkan oleh panas, bahan kimia atau radio aktif (Wong, 2003). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber sepertiapi,
air
panas,
bahan
kimia,
listrik,
dan
panas radiasi.
Kerusakanjaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur
panas)
lebih
berat
dibandingkan
air
panas.
Ledakan
dapat
menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan
kimia terutama asam dapat menyebabkan kerusakan yang hebatakibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003). b. Etiologi Penyebab luka dari luka bakar adalah : 1) Panas (api, air panas, uap panas)secara langsung maupun tidak langsung. 2) Aliran listrik Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan yang
dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi
panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakaryang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 25000 C. Arus bolak balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa kejang-kejang. Bila arus timbul mengenai jantung, fibrilasi dapat terjadi oleh arus sebesar 1/10 miliamper. Kejang tetanik yang kuat pada otot skelet dapat menimbulkan fraktur kompresi vertebra. Bila kawat arus listrik terpegang tangan, maka pegangan akan sulit dilepaskan akibat kontraksi otot flekson jari lebih kuat daripada otot esekson jari, sehingga korban terus teraliri arus. Pada otot dada keadaan ini dapat menyebabkan gerakan nafas terhenti, sehingga penderita dapat mengalami asfiksia. Pada tegangan rendah, arus searah tidak berbahaya dibanding arus bolak balik dengan amper yang sama. Sebaliknya pada tegangan tinggi, arus searah lebih berbahaya, panas timbul karena tahanan yang dijumpai waktu arus mengalir dan dampaknya tergantung dari jenis jaringan dan keadaan kulit. Urutan tahanan jaringan dimulai dari paling rendah yaitu saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendon dan tulang. Pada jaringan yang tekanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka panas yang timbul lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi sehingga luka bakar terjadi bila daerah ini terkena arus listrik juga lebih berat. Kelancaran arus masuk ke tubuh juga bergantung pada basah atau keringnya kulit yang kontak dengan arus. Bila keadaan kulit basah atau lembab maka arus akan mudah sekali masuk. Di tempat masuk atau tempat luka masuk yang berapa luka bakar dengan kulit lebih rendah dari sekelilingnya. Sedangkan ditempat arus keluar, yaitu luka keluar,terkesan loncatan arus keluar.
Panas yang timbul pada pembuluh darah akan merusak intima
sehingga terjadi trobosis yang timbul pelan-pelan. Hal ini menerangkan mengapa kematian jaringan pada luka bakar listrik seakan akan progresif dan banyak kerusakan yang baru terjasi kemudian ekstremitas yang semula tempat urtal , mungkin setelah beberapa menunjukkan nekrosis otot sistemik, beberapa jam setelah kecelakaan listrik dapat terjadi sindrom kompartmen karena odem dan trombosis. Pada kecelakaan tersengat arus listrik didaerah kepala, penderita dapat mengalami pingsan lama dan mengalami henti nafas. Dapat juga terjadi odem otak. Akibat samping yang lama baru timbul adalah katarak. Destruksi jaringan paling berat terjadi dekat luka masuk dan keluar karena disanalah arus listrik paling kuat. 3) Bahan kimia (liosil, kriolin) 4) Radiasi 5) Pancaran suhu tinggi dari matahari c. Patofisiologi Luka bakar diakibatkan oleh bahan kimia, radiasi, termis, listrik/ petir. Luka bakar akan mengakibatkan kerusakan pada kulit, kulit yang rusak akan mengakibatkan penguapan tubuh meningkat dan meningkatkan pembuluh darah kapiler sehingga terjadi ekstravasasi cairan (H2O, elektrolit, protein). Terjadi penurunan tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik meningkat sehingga menyebabkan volume cairan
intra
vaskuler
menurun
dan
kemudian
menyebabkan
hipovolemi. Akan menyebabkan gangguan sirkulasi makro yang akan
menyebabkan gangguan perfusi organ-organ penting dan gangguan sirkulasi seluler. Gangguan perfusi organ-organ penting akan menyebabkn multi sistem organ failure. Pada gangguan sirkulasi selulerdapat menyebabkan gangguan perfusi kemudian mengakibatkan terjadinya
peningkatan
laju
metabolisme.
Peningkatan
laju
metabolisme tersebut mengakibatkan terjadinya glukoneogenesis dan
glikogenolisis. Apabila luka bakar terjadi pada bagian wajah dan sampai merusak lapisan mukosa akan menyebabkan oedema pada laring sehingga terjadi obstruksi pada jalan nafas. Apabila hal tersebut tidak ditangani dapat mengakibatkan gagal nafas. d. Tanda dan gejala 1)
Nyeri (drajat I & II)
2)
Kesemutan
3)
Kehausan
4)
Tubuh terasa panas
5)
Sesak
6)
Edema
7)
Takikardi
8)
Tarcypnea
9)
Kulit terbakar atau melepuh
10)
Mual muntah
e. Pembagian luka bakar
Luka bakar dapat dibagi menjadi, berdasarkan: 1) Kedalaman luka bakar a) Derajat I ( parsial, thickness burn) Kerusakan pada lapisan epidermis, ditandai dengan kemerahan pada
kulit.
Setelah
24
jam
terjadi
gelembung,
kulit
mengelupas,. Awalnya nyeri kemudian gatal (stimulasi reseptor
sensori) kulit sembuh tanpa cacat dalam waktu satu minggu. b) Derajat II ( deep dermal parsial thickness burn ) Terjadi kerusakan pada lapisan epidermis dan sebagian dermis ditandai dengan adanya bula yang berisi cairan, luka ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan dengan derajat I tergantung kedalaman luka akan sembuh 3-35 hari atau 3-7 minggu.
c) Derajat III ( fallthickness burn )
Mengenai lapisan epidermis, seluruh dermis dan mengenai lapisan lemak. Secara klinis luka tampak lebih rendah dari permukaan kulit, tampak kaku, berwarna putih, merah, coklat, atau hitam tidak terasa nyeri jika ditusuk dan tidak ada bula. Bila luka cukup luas dapat dilakukan skin graf. 2) Keparahan luka bakar Berat atau kritis bila: a) Derajat II dengan luas lebih dari 25 % b) Derajat III 3) Ukuran luka bakar Ukuran luka bakar ( persentase cidera pada kulit ) ditentukan dengan salah satu dari dua metode: a) Rule of nine Kepala
9%
Ekstremitas ats kanan
9%
Ekstremitas atas kiri
9%
Dada
9%
Perut
9%
Punggung
9%
Bokong
9%
Ekstremitas bawah kanan
18%
Ekstremitas bawah kiri
18%
Genital
1%
TOTAL
100%
b) Diagram bagan lund and browder
Untuk menghitung LPT luka bakar sesuai dengan golongan usia :
Setengah kepala Setengah paha Setengah
Baru lahir 9,5%
1 th 8,5%
5 th 6,5%
10 th 5,5%
15 th 4,5%
Dewasa 3,5%
3 2 % 4
1 3 % 4
4%
1 4 % 4
1 4 % 2
3 4 % 4
2,5%
2,5%
3 2 % 4
3%
1 3 % 4
3,5%
tungkai bawah f. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium darah meliputi :
Hemoglobin
meningkat karena kehilangan volume cairan
Hematokrit
meningkat karena kehilangan volume cairan
Nitrogen urea
meningkat karena kehilangan volume cairan
Glukosa
meningkat karena respon stres
PO2
normalnya 80-100 mmHg
PCO2
normalnya 32-45 mmHg
Ph
rendah asidosis metabolik
Karboksi hemoglobin
meningkat karena inhalasi asap
Protein total
rendah karena kehilangan protein dengan
keluar melalui luka
Albumin
rendah karena kehilangan protein melalui
luka
dan
memberan
vaskuler
karena
peningkatan permeabilitas. g. Penatalaksanaan medis Prioritas pertama perhatikan ABC (airway, breathing & circulation ) untuk cidera paru yang ringan udara pernafasan dilembabkan dan pasien didorong supaya batuk sehingga sekret di saluran nafas dapat dikeluarkan dengan pengisapan untuk situasi yang lebih parah
diperlukan pengeluaran sekret dengan penghisapan bronkus dan
pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Pembilasan luka bakar kimia dengan air diteruskan kateter urin indwelling dipasang untuk memungkinkan pemantauan haluaran urin dan faal ginjal yang lebih adekuat / akurat. h. Penatalaksanaan luka Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu penyembuhan luka, infeksi dan penanganan luka 1) Penyembuhan Terbagi dalam 3 fase : a) Fase inflamasi
: fase yang berentang dari terjadinya luka
bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar. Daerah luka mengeluarkan serotonin dan timbul epitelisasi.
b) Fase fibroblastik
: fase yang dimulai pada hari ke 4-20
pasca
luka
bakar
sampai
timbul
fibroblast yang membentuk kolagen
berwarna kemerahan c) Fase maturasi
: terjadi proses pematangan kolagen
berlangsung 8 bulan sampai lebih dari satu tahun dan berakhir jika tidak ada tanda-tanda radang.
2) Infeksi Didefinisikan sebagai pertumbuhan dan organisme pada luka yang berhubungan dengan reaksi jaringan dan tergantung pada banyak mikroorganisme patogen dan mengikat dengan virulensi dan resistensi dari pasien. Infeksi beda dengan kolonisasi, kolonisasi merupakan pertumbuhan jaringan luka tetapi tidak ada tanda-tanda infeksi.
3) Penanganan luka a) Pendinginan luka
: dilakukan untuk mengurangi perluasan
kerusakan fisik sel, mencegah dehidrasi dan
membersihkan
luka
sekaligus
mengurangi nyeri. b) Debridemen
:membersihkan luka dari jaringan nekrosis
atau bahan lain yang menempel pada luka, mencegah terjadinya infeksi luka mempercepat proses penyembuhan.
c) Pembedahan
: dilakukan
tindakan
ekskaratomi
merupakan tindakan pembedahan utama
untuk mengatasi perfusi jaringan yang tidak adekuat karena adanya eschar yang menekan vaskuler dan dapat dilakukan eksisi
tangensial
yaitu
tindakan
membuang jaringan sampai tepat diatas
fasia dimana tahap fleksus pembuluh darah sehingga bisa dilakukan operasi fandus kulit ( skin graf ). d) Terapi isolasi dan manipulasi lingkungan : karena luka bakar mengakibatkan dalam
tahap
memerlukan
imunosupresi awal ruangan
cedera. khusus
tubuh Pasien serta
terpisah dengan pasien yang lain yang
bisa menimbulkan infeksi silang.
i. Komplikasi 1) Hipertropi jaringan parut:
Pembentukan jaringan parut terjadi pada 6 bulan post luka bakar
dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal. Pertumbuhan jaringan perut tidak dapat dicegah tetapi dengan tindakan konserpatif dapat diantisipasi sejak minggu awal fase penyembuhan luka. 2) Kontraktur Komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. untuk mencegahan dapat dilakukan dengan cara : a). Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini b). Ambulasi dilakukan 2-3 kali sehari sesegera mungkin. Jika terpasang alat-alat perlu dihisapkan atau dibantu (ambulasi pasif) c). Preasure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan terjadinya hipertropi tetapi mendukung terjadinya kontraktur.
B. KONSEP DASAR ASKEP
I. Pengkajian
Data subjektif : -
Data objektif :
pasien mengeluh nyeri
pasien mengeluh kehausan
pasien mengeluh panas pada daerah luka
pasien mengeluh sesak
pasien tampak meringis
tampak ada luka bakar pada tubuh pasien
pasien tampak sesak
tampak adanya edema pada tubuh pasien
terjadi glukosuria, hemokromogen, dan mioglobulin
(terjadi akibat kerusakan luka bakar).
II. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d edema dan efek dari inhalasi 2. Kurang volume cairan dan elektrolit b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dan daerah luka bakar 3. Nyeri b/d cidera jaringan serta saraf dan dampak emosional dan luka bakar. 4. Resiko tinggi infeksi b/d adanya luka bakar. 5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolik (BMR) 6. Ansietas b/d hospitalisasi / prosedur isolasi III. Perencanaan 1. Dx 1 Tujuan : bersihan jalan nafas adekuat Rencana tindakan : - pantau tanda-tanda vital - periksa AGD dan saturasi O2 - siapkan pasien untuk tindakan trakeostomi ( kolaborasi dengan dokter) 2. Dx 2 Tujuan : volume cairan adekuat
Rencana tindakan : - pantau tanda vital setiap 2 jam
- pantau dan catat masukan dan haluaran cairan - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian caira IV dan elektrolit - catat hasil pemeriksaan elektrolit dan hematokrit 3. Dx 3 Tujuan : nyeri pasien berkurang Rencana tindakan : kaji skala nyeri pasien jelaskan semua prosedur anjurkan tehnik distraksi relaksasi kolaborasi
pemberian
analgetik
sebelum
melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan
45 menit untuk obat oral 5-10 menit untuk obat IV 4. Dx 4 Tujuan : infeksi tidak terjadi Rencana tindakan : Kaji tanda-tanda vital pasien Rawat luka pasien dengan tehnik aseptik Kolaborasi dalam pemberian antibiotika Batasi pengaruh lingkungan terhadap luka 5. Dx 5 Tujuan : intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB Rencana tindakan : Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi Lakukan penimbangan BB klien setiap hari (bila mungkin) Pertahankan keseimbangan intake dan output
Jelaskan kpd klien tentang pentingnya nutrisi sbg
penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dlm kondisi luka bakar. Kolaborasi dgn tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral Kolaborsi dgn tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yg adekuat. 6. Dx 6 Tujuan : Rasa cemas/takut hilang & klien dapat beradaptasi Rencana tindakan : Kaji sejauh mana rasa cemas/takut klien Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi Beritahu keadaan lokasi tempat klien dirawat IV. Implementasi Disesuaikan dengan rencana tindakan V. Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas adekuat 2. Volume cairan adekuat 3. Nyeri pasien berkurang 4. Infeksi tidak terjadi 5. Nutrisi adekuat 6. Rasa cemas/ takut hilang
Daftar Pustaka Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC Masoenjer, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta: Media Aeuscullapius Moenadjat, Y. 2003.Luka Bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003
