PRESENTASI KASUS

PNEUMONIA

Pembimbing:
Kombes Pol dr. Yahya Sp.P
dr. Dian Yulianti, Sp.P

Penyusun:
Rizkie Arianti Putri Noor

(1102010254)

Sefina Ivesti Raudiah

(1102012263)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE MEI 2016 JULI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn M bin MR

Usia

: 62 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Ketua RT

Status Pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Cililitan Besar RT 002/003 Kebon Pala Makasar

Status

: BPJS Non Pol

Tanggal Masuk

: Sabtu, 28 Mei 2016

Ruang Perawatan

: Parkit I

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 30 Mei 2016 pukul
10.15.
2.1. Keluhan Utama
Batuk tidak berdahak sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit.

2.2. Keluhan Tambahan

Nyeri pada perut dan punggung saat batuk, sesak, nyeri kepala yang menjalar
dari leher belakang sampai ke dahi.
2.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. M datang ke IGD RS POLRI tanggal 28 Mei 2016 pukul 17.49 dengan
keluhan batuk tidak berdahak sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh sesak serta nyeri pada perut dan punggung yang muncul saat
batuk. Keluhan batuk dirasakan memberat saat pasien terpapar udara dingin,
pasien mengatasi keluhan batuk tersebut dengan minum obat warung. Pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala berat yang menjalar dari belakang kepala
sampai dahi sejak delapan hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang
dirasakan terasa semakin memberat dan seperti ditusuk-tusuk. Pasien
menyangkal adanya demam, gejala flu, mual, muntah, penurunan berat badan,
keringat malam, riwayat diabetes, asma, dan hipertensi
2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah menjalani pengobatan paru dan minum obat selama
enam bulan pada tahun 1998 dan dinyatakan sembuh oleh dokter di perusahaan
tempat pasien bekerja.
2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya penyakit serupa pada keluarganya.
2.6. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak tahun 1965, dalam satu hari pasien
menghabiskan satu bungkus rokok (12 batang), pasien mengaku telah berhenti
merokok pada tahun 1998.

III.

PEMERIKSAAN UMUM
Dilakukan di Ruang Perawatan Parkit I pada hari Senin, 30 Mei 2016.

Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 94 kali/menit

Suhu

: 36 C

Pernafasan

: 21 kali/menit

Berat Badan

: 48 kg

Tinggi Badan

: 159 cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, pergerakan simetris pada saat statis dan

dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis samar terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Abdomen datar

Palpasi

: Nyeri tekan (-), tidak teraba perbesaran hepar dan lien

Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

IV.

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik

Genitalia

: Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sabtu, 28 Mei 2016
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

14,6

13-16

g/dl

18.600*

5.000 10.000

u/l

Hematokrit

38

40 48

Trombosit

407.000*

150.000 400.000

/ul

81

< 200

mg/dl

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI I
Hemoglobin
Lekosit

KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu

Minggu, 29 Mei 2016

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI II /
RUTIN
Hemoglobin
Lekosit
Laju Endap Darah
Hitung Jenis Lekosit
* Basofil
* Eosinofil
* Batang
* Segmen
* Limfosit
* Monosit

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

14,5
23.900*
43*

13-16
5.000 10.000
< 15

g/dl
u/l
mm/jam

0
0*
0*
93*
4*
3

01
13
26
50 70
20 40
2-8

%
%
%
%
%
%

Selasa, 31 Mei 2016

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI I
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

12,8
23.100*
36*

13-16
5.000 10.000
40 48

g/dl
u/l
%

Trombosit

389.000

150.000 400.000

Foto Thorax PA 28 Mei 2016

Interpretasi:
Tampak infiltrat pada bagian bawah paru kanan

FOLLOW UP
1. Selasa, 31 Mei 2016
S : Batuk (+), sesak (-), nyeri pada ekstremitas (+)
O : TD : 130/90 mmHg
S

: 36,5C

N : 90 kali/menit
RR : 22 kali/menit

Thorax :
(i)

: pergerakan dada statis dan dinamis simetris

(p)

: taktil/vokal fremitus +/+

(p)

: sonor+/+ pada seluruh lapang paru

(a)

: Cor : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing -/-

2. Rabu, 1 Juni 2016

S : Batuk (+) berkurang, nyeri pada ekstremitas (+)
O : TD : 130/90 mmHg
S

: 37,5C

N : 98 kali/menit
RR : 23 kali/menit

Thorax :
(i)

: pergerakan dada statis dan dinamis simetris

(p)

: taktil/vokal fremitus +/+

/ul

(p)

: sonor+/+ pada seluruh lapang paru

(a)

: Cor : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing -/-

V.

RESUME
Tn. M datang ke IGD RS POLRI tanggal 28 Mei 2016 pukul 17.49 dengan keluhan
batuk tidak berdahak sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh
sesak serta nyeri pada perut dan punggung yang muncul saat batuk. Keluhan batuk
dirasakan memberat saat pasien terpapar udara dingin, pasien mengatasi keluhan
batuk tersebut dengan minum obat warung. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
berat yang menjalar dari belakang kepala sampai dahi sejak delapan hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan terasa semakin memberat dan seperti
ditusuk-tusuk. Pasien menyangkal adanya demam, gejala flu, mual, muntah,
penurunan berat badan, keringat malam, riwayat diabetes, asma dan hipertensi.(di
resume data yang negative tidak perlu ditulis)
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan dengan keadaan gizi baik. Pada
pemeriksaan thorax didapatkan bunyi vesikuler paru kiri dan kanan, ditemukan rhonki
pada paru bawah kanan, tidak ditemukan wheezing pada paru kiri dan kanan.
Pemeriksaan jantung dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto
rontgen thorax yang dilakukan tanggal 28 Mei 2016 didapatkan infiltrat pada paru
bawah kanan. Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan peningkatan
leukosit, peningkatan laju endap darah, dan peningkatan neutrofil segmen.

VI.

DIAGNOSIS
Pneumonia komunitas (CAP)
dd tuberculosis paru

VII.

TATALAKSANA
IVFD RL
Injeksi Levofloxacin 1 x 500 mg IV
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg per oral

Ambroxol 3 x 30 mg per oral

VIII.

PROGNOSIS
Quo Ad vitam

: dubia ad bonam

Quo Ad sanationam

: dubia ad bonam

Quo Ad functionam

: dubia ad bonam

PNEUMONIA
1. Definisi
2. Etiologi
3. Epidemiologi

4. Klasifikasi
5. Patofisiologi
6. Manifestasi Klinis
7. Diagnosis
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Tatalaksana