GASTOESOFAGEAL REFLUX

Irwan Deputra Hamdani (406138103)

Pembimbing
dr. Faozan, SpM
1

IDENTITAS PASIEN
Nama
Pasien
Umur
Alamat
Jenis
Kelamin
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Status
Pernikahan
No. RM
Diagnosis

Ny. Rosiana
64 th
Taman Sekar Sastraloka A6 Denpasar
Perempuan
Ibu rumah tangga
Kristen
SMP
Menikah

Hipermetrop, presbiopia, katarak senilis

imature

ANAMNESIS (28/4/15)

Keluhan utama: penglihatan buram pada kedua mata

Keluhan tambahan: silau
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan penglihatan buram pada kedua mata
5 tahun lalu, keluhan ini dirasakan saat pasien membaca, keluhan ini
membaik dengan dibantu menggunakan kacamata. 3 tahun lalu
untuk melihat jauh penglihatan buram juga mulai dirasakan, keluhan
ini juga membaik saat dibantu dengan denga memakai kacamata
yang diperiksakan kedokter. 1 tahun lalu pasien mengeluhkan
penglihatan mata kiri seperti ada embun / kabut yang menghalangi.
Keluhan ini tidak membaik walau pasien beristirahat, pasien sudah
memberikan obat tetes mata yang dibelikan diwarung namun keluhan
tidak berkurang. 6 bulan keluhan berkabut pada mata kiri semakin
memberat dan membuat pasien kesulitan untuk melihat jauh dan
membaca walau sudah memakai kacamata. Keluhan ini dirasakan
memberat secara perlahan-lahan. Keluhan berkabut ini juga disertai
mata terasa silau bila terkena cahaya terutama saat beraktivitas
dibawah matahari. Keluhan mata terasa mengganjal disangkal, nyeri
disanggkal, nyeri sekitar bola mata disangkal, mata merah disangkal,
gatal disangkal, airmata berlebih disangkal, kotoran mata berlebih

ANAMNESIS CONT . . .

Riwayat penyakit dahulu:

DM (+) 7 tahun lalu terkontrol
HT disangkal
Trauma langsung pada mata disangkal
Alergi disangkal
Riwayat menggunakan kacamata untuk membaca
dekat 5 tahun lalu, riwayat menggunakan kacamata
jauh + dekat 3 tahun lalu, dalam 3 tahun terakhir
belum pernah mengganti kacamata dan ukuran tidak
diingat
Riwayat mengkomsumsi obat obatan disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Dm
HT
Alergi

ANAMNESA SISTEM
1. Cerebrospina dalam batas normal
l
1. Cor
dalam batas normal
1. Respirasi /
Pulmo

dalam batas normal

1. Abdomen

dalam batas normal

1. Urogenital

dalam batas normal

1. Extremitas /
dalam batas normal
Musculoskele
tal

KESIMPULAN ANAMNESIS

Penglihatan buram pada ke 2 mata

Mata kiri terasa seperti ada kabut yang
menghalangi
Mata kiri terasa silau bila terkena cahaya /
melihat cahaya
Riwayat DM 7 tahun lal, terkontrol
Riwayat menggunakan kacamata baca 5
tahun lalu
Riwayat menggukanan kacamata jauh + dekat
3 tahun lalu

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan

OD

OS

Visus Jauh

0.5

0.4

Refraksi

S+1.25

S+1.50

Koreksi

1.0

0.7

Visus Dekat

ADD +3.00

ADD +3.00

Proyeksi sinar -

Persepsi
tidak dikerjakan
Warna
(Merah, Hijau)

Tidak dikerjakan

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan
Posisi mata
Gerakan bola
mata
Lapang
pandang

OD
Normal
ditengah
simetris,
dapat
kesegala arah
normal

OS
Normal
ditengah
Simetris, dapat
kesegala arah
normal

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Kelopak mata
(Superior et
Inferior)
Benjolan
Edema
Hiperemis

-
-

Ptosis
Lagophthalm
os
Ectropion

Entropion

Bulu mata
Trikiasis
Madarosis

Krusta

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Aparatus
Lakrimalis
Sakus
lakrimal
Hiperemis
Edem
Fistel
Punctum
lakrimal
Eversi
Discharge

`-

Konjungtiva
K. Bulbi

OD

OS

transparan
-
-
-

K.

Warna
Vaskularisasi
Nodul
Edema
Tarsal superior

transparan
-

Hiperemis
Folikel
Papillae
Korpus alineum

K. Tarsal inferior

Hiperemis
Folikel
Papillae
Korpus alineum

Sklera
Warna
Inflamasi
Kornea
Kejernihan
Ukuran
Permukaa
n
Limbus
Infiltrat
Defek
Edema

OD

OS

putih
-

putih
-

OD
jernih
12mm

OS
jernih
12mm

licin

licin

jernih
-

jernih
-
-

Camera oculi
anterior
Kedalaman

cukup

cukup

Hifema

Hipopion

Iris

Warna

coklat

coklat

Sinekia

Iridodenesis
Neovaskularis
asi

Pupil

Ukuran

3mm

3mm

Bentuk

bulat

bulat

Tepi

rata

rata

Simetris

simetris

simetris

Reflekks direk

Refleks indirek

Lensa

Kejernihan

keruh

Luksasio

Afakia

IOL

tidak
diperiksa
N+1

Tidak
diperiksa
N+1

Korpus vitreum
Tekanan intra
okuler

jernih

Reflek fundus

KESIMPULAN PEMERIKSAAN OBJEKTIF

OD:
VOD: 0.5 S+1.25 1.0
ADD +3.00

OS:
VOS: 0.4 S+1.50 0.7
ADD +3.00
Lensa keruh
Shadow test +

RESUME PEMERIKSAAN

Telah diperiksa seorang wanita berusia 64 tahun yang

datang kepoli mata RS Bhayangkara dengan keluhan
utama penglihatan buram pada kedua mata. Keluhan
dirasakan 5 tahun lalu saat membaca. 3 tahun lalu
penglihatan untuk melihat jauh juga menjadi buram.
Sudah diperiksakan kedokter dan mendapat terapi
menggunakan kacamata. 1 tahun lalu mata kiri
seperti terhalang kabut, memberat dalam 6 bulan
terakhir secara perlahan-lahan, keluhan berkabut ini
juga disertai keluhan mata silau saat melihat cahaya.
Riwayat DM 7 tahun lalu yang terkontrol
Riwayat menggunakan kacamata jauh + dekat 3
tahun lalu

RESUME PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik didapatkan

OD

VOD: 0.5 S+1.25 1.0; ADD +3.00

OS

VOS: 0.4 S+1.50 0.7; ADD +3.00

Lensa keruh

Shadow test +

DIAGNOSIS BANDING

Katarak senilis
Katarak diabetikum

TERAPI

Hipermetrop
Edukasi untuk menggunakan kacamata saat
beraktivitas
Diberikan kacamata
VOD: S+1.25
VOS: 1.50
Presbiob
Diberikan kacamata
VOD: S+300
VOS: S+3.00

TERAPI

Katarak:
Nonfarmako: edukasi pasien bahwa
penyakitnya merupakan penyakit degeneratif
akibat proses penuaan dan tidak dapat
sembuh dengan menggunakan obat, dan
bahwa penyakit ini akan bertambah buruk
seiring bertambahnya usia.
Edukasi: jika keluhan mata berkabut sudah
sangat mengganggu penglihatan, maka
disarankan untuk melakukan operasi pada
kataraknya
Operatif: ekstraksi katarak
Edukasi untuk menjaga pola makan dan rajin

PROGNOSIS

Ad
Ad
Ad
Ad
Ad

visam
: ad malam
vitam : ad bonam
sanam
: ad bonam
fungtionam : ad malam
Kosmetikam : ad bonam

Beautiful
This
world world
is cruel
cruel

22