DEPATREMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN
Dokter Muda
Nama Dokter muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah Sakit
Gelombang Periode
Nama Pasien
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Status Pernikahan
No. RM
Diagnosis

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit
Sekarang

Tanda tangan

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Kebiasaan /
Lingkungan

Anamnesis Sistem
1. Cerebrospinal
2. Cor
3. Respirasi /
Pulmo
4. Abdomen
5. Urogenital
6. Extremitas /
Musculoskeletal

Kesimpulan Anamnesis

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

Visus Jauh
Refraksi
Koreksi
Visus Dekat
Proyeksi sinar
Persepsi Warna
(Merah, Hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

1. Posisi mata
2. Gerakan bola mata
3. Lapang pandang
4. Kelopak mata
(Superior et Inferior)
Benjolan
Edema
Hiperemis
Ptosis
Lagophthalmos
Ectropion
Entropion
5. Bulu mata
Trikiasis
Madarosis
Krusta
6. Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal
Hiperemis
Edem
Fistel
Punctum lakrimal
Eversi

 Discharge
7. Konjungtiva
K. Bulbi
Warna
Vaskularisasi
Nodul
Edema
K. Tarsal superior
Hiperemis
Folikel
Papillae
Korpus alineum
K. Tarsal inferior

Hiperemis

Folikel

Papillae

Korpus alineum

8. Sklera

Warna

Inflamasi

9. Kornea

Kejernihan

Ukuran

Permukaan

Limbus

Infiltrat

Defek

Edema

10. Camera oculi

anterior
Kedalaman

Hifema

Hipopion

11. Iris

Warna

Sinekia

Iridodenesis

Neovaskularisasi

12. Pupil

Ukuran

Bentuk

Tepi

Simetris

Reflekks direk

Refleks indirek

13. Lensa

Kejernihan

Luksasio

Afakia

IOL

14. Reflek fundus

15. Korpus vitreum
16. Tekanan intra okuler

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD:

Resume Pemeriksaan:

OS:

Diagnosis Banding:

Terapi:

Prognosis:

Ad visam
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungtionam
Ad Kosmetikam

:
:
:
:
: