Anda di halaman 1dari 73

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada perkembangan dewasa ini, ilmu pengetahuan dan teknologi
telah meningkat pesat. Kemajuan di bidang teknologi membawa manfaat
yang besar bagi manusia. Penambahan jalan raya dan penggunaan
kendaraan bermotor yang tidak seimbang menyebabkan jumlah korban
kecelakaan lalu lintas meningkat, tetapi peningkatan jumlah tertinggi
lebih banyak terjadi di Negara berkembang. Tingginya angka kecelakaan
menyebabkan angka kejadi anvulnus laceratum grade I semakin tinggi,
dan salah satu kondisi vulnus laceratum grade I yang paling sering terjadi
termasuk dalam kelompok besar kasus yang disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas dan harus menjalani perawatan yang lebih lanjut (Robbert, 2012).
Vulnus laceratum grade I merupakan hilangnya dan rusaknya
sebagian jaringan tubuh yang pada umumnya banyak dialami seseorang
dalam kecelakaan lalu lintas. Post kecelakaan menimbulkan rasa nyeri akibat
adanya vulnus laceratum. Rasa nyeri merupakan stresor yang dapat
menimbulkan stress dan ketegangan dimana individu dapat berespon
secara biologis dan perilaku yang menimbulkan respon fisik dan psikis
Vulnus laceratum grade I bisa disebabkan oleh trauma benda tajam atau
tumpul (Potter dan Perry, 2010).

Vulnus laceratum merupakan terjadinya gangguan kontinuitas suatu


jaringan sehinggaterjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum vulnus laceratum dapat dibagi menjadi dua yaitu simple
bila hanya melibatkan kulit, dan kompukatum, bila melibatkan kulit dan
jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh
trauma benda tajam (50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk,
trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalulintas (Robert, 2010).
Statistik untuk prevalensi dan insiden luka terbuka tercatat 60.052
kasus di Viktoria pada tahun 1996. Insiden di USA 3.581.927. setiap
tahun, 298.493 per bulan, 68.883 per minggu, 408 per jam dan 6 per
menit yang penyebabnya kecelakaan

transportasi (Anonymous, 2006).

Pada tahun 2014 sampai saat ini kejadian yang menyebabkan vulnus
laseratum semakin meningkat khususnya di daerah kabupaten Mimika. Pada
bulan Januari terdapat 13 kasus, bulan Februari terdapat 19 kasus, bula Maret
terdapat 18 kasus, bulan April terdapat 8 kasus, bulan Mei terdapat 5 kasus,
bulan Juni terdapat 8 Juni, bulan Juli 11 kasus, bulan Agustus terdapat 6 kasus,
bulan September terdapat 8 kasus, bulan Oktober terdapat 12 kasus, bulan
November terdapat 16 kasus, dan pada bulan Desember terdapat 14 kasus.
Jumlah keseluruhan pada Tahun 2014 berjurmlah 138 Kasus Vulnus
Laseratum. Hal ini yang menyebabkan kami tertarik untuk mengangkat vulnus
laseratum menjadi kasus kelompok kami.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memperoleh gambaran nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan pada
An.Y dengan post debridement selulitis pedis, vulnus laceratum dengan
infeksi sekunder hari ke 3 di ruangan bedah RSUD Kab. Mimika.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengakjian keperawatan pada An.Y. dengan vulnus
laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pada An. Y dengan vulnus
laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
c. Menyusun rencana keperawatan pada An.Y dengan vulnus laceratum
dengan infeksi sekunder hari ke 3
d. Melakukan implementasi keperawatan pada An.Y dengan vulnus
laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
e. Melakukan evaluasi pada An.Y dengan vulnus laceratum dengan
infeksi sekunder hari ke 3
f. Membahas kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada An. Y
dengan vulnus laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3

C. MANFAAT PENULISAN
1. Bagi Rumah Sakit
Dapat menjadi masukan bagi perawat-perawat yang ada di
rumah sakit untuk mengambil langkah-langkah kebijakan dalam
rangka upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khusus pada
yang mengalami vulnus laceratum
2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai sumber informasi bagi institusi dalam memberatkan


mutu pendidikan penilitian di masa yang akan dating.
3. Penulis / Kelompok
Menambah wawasan pengetahuan dan pengalaman dalam
memberikan asuhan keperawatan serta mengaplikasikan ilmu yang di
peroleh selama pendidikan.
4. Pasien
Membantu pasien untuk dapat memperoleh pengetahuan dan
pengalaman tentang keperawatan dengan vulnus laceratum sehingga
tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.
D. METODE PENULISAN
Metode penulisan yang digunakan dalam asuhan keperawatan
1. Study perpustakaan
Dalam metode ini kami memperoleh informasi dari buku sumber yang
berkaitan dengan masalah pasien dengan vulnus laceratum.
2. Study kasus
Kami memberikan asuhan keperawatan secara langsung pada
pasien An.Y dengan vulnus laceratum di ruangan Bedah RSUD Kab.
Mimika dengan menggunakan beberapa tahap yaitu : pengkajian,
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Untuk mencapai tahap tersebut dalam pengumpulan data kami
menggunakan beberapa cara :
a. Interview
Mengadakan wawancara

dengan

melibatkan

pihak

yang

bersangkutan seperti : pasien , keluarga pasien dan tim kesehatan


lainnya untuk memperoleh data yang di perlukan.
b. Observasi

Sebelum

menggunakan

metode

wawancara,

kami

juaga

menggunakan cara pengamatan langsung agar kami dapat


mengetahui

dan

melihat

langsung

segala

kegiatan

yang

dilaksanakan serta mengetahui keadaan pasien selama perawatan.


c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara umum yaitu pengkajian secara
menyeluruh

tentang

semua

sistem

tubuh

yang

meliputi

pemeriksaan secara : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

d. Metode diskusi
Mengandalkan diskusi dengan dosen pembimbing dan CI ruangan
dalam asuhan keperawatan khususnya vulnus laceratum.
e. Dokumentasi
Mempelajari status pasien dan catatan medic atau studi
dokumentasi.
E. Sitematika penulisan
Makalah ini disusun secara sistematis yang terdiri dari lima BAB dengan
urutan sebagai berikut :
1. BAB I : Pendahuluan
Pendahuluan menguraikan tentang latar belakang, batasan masalah
Tujuan penulisan, manfaat penulisan dan sistematika penulisan.
2. BAB II : Tinjauan Teori
Menguraikan tentang konsep dasar medik yang terdiri dari pengertian,
etiologi, anatomi fisiologi, jenis-jenis, gambaran klinis, komplikasi,
penatalaksanaan yang terdiri dari tindakan dan pengobatan. Konsep
dasar asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
3. BAB III : Tinjauan Kasus

Menguraikan hasil pengkajian, pengumpulan data, klasifikasi data dan


analisa data, prioritas masalah diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan dan catatan
perkembangan dan evaluasi.
4. BAB IV : Pembahasan
Menguraikan kesenjangan antara teori dan kasus yang ada, dibahas
secara sistematis mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi.
5. BAB V : Kesimpulan Dan Saran
Pada bab ini berisi kesimpulan tentang hasil penelitian terhadap kasus
yang diangkat serta saran-saran yang merupakan alternatif pencapaian
tujuan akhir.
DAFTAR PUSTAKA

http://kamuskesehatan.com/arti/asidosis-respiratorik/
http://id.wikipedia.org/wiki/Asidosis_respiratorik
http://dharajuwita.blogspot.com/2012/06/asidosisrespiratorik.html
http://fisiologi-dh.blogspot.com/p/keseimbangan-asambasa.html
https://ainicahayamata.wordpress.com/nursingonly/keperawatan-medikal-bedah-kmb/asidosis-danalkalosis/
http://choled.wordpress.com/2008/02/17/

https://ayosz.wordpress.com/2008/02/21/kesimbanganasam-basa/

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu
jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.
Chada (1995) menyatakan Vulnus (luka) adalah satu keadaan
dimana terputusnya kontinuitas jaringan tubuh.
Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laceratum merupakan
luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat
sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi
akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti
kerusakan

alat

di

dalam

seperti

patah

tulang.

(http://one.indoskripsi.com)
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda
tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan
berdasarkan beratnya cidera :

a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus


dinding.
b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan
mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke
jaringan karen elastisitasnya.
2. Anatomi Dan Fisiologis
a. Anatomi kulit

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan


merupakan proteksi terhadap organ-organ yang terdapat dibawahnya
dan membangun sebuah barrier yang memisahkan organ-organ internal
dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi dalam banyak fungsi
tubuh yang vital.Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kirakira 15 % dari berat badan manusia Tebal bervariasi antara - 3

mm.Kulit sangat kompleks, elastis dan sensitif bervariasi pada keadaan


iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Secara struktural, maka kulit dapat kita bagi secara garis besar
dalam 3 lapisan.Yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis, dan lapisan
subkutis (disebut juga lapisan hypodermis).

1) Lapisan epidermis
Lapisan ini merupakan lapisan yang paling luar.Kalian bisa
langsung menyentuhnya.Kulit paling luar itulah epidermis.Pada
epidermis tidak ada pembuluh darah. Coba kalian review ulang,
saat kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit
kalian hanya tergores dan menimbulkan seperti garis putih namun
tidak berdarah. Hal ini menandakan, goresan tadi hanya merusak
bagian dermis.
Lapisan epidermis ada 5 lapis (stratum)
a) Stratum corneumStratum corneum merupakan lapisan paling
luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam
artian sel-sel tidak lagi memiliki inti. Protoplasma sel menjadi
keratin/lapisan tanduk.. Pada kondisi patologis (penyakit) ada
namanya psoriasis. Yaitu kondisi dimana turnover atau
pergantian kulit lebih cepat, jadi terbentuk stratum corneum
yang berlapis-lapis, kulit jadi bersisik. Masih banyak lagi sih
kondisi kelainan atau gangguan kulit yang mengakibatkan kulit
bersisik.

b) Stratum lucidum
Stratum ini cukup sulit diperhatikan dibawah
mikroskop.Stratum lucidum merupakan lapisan dibawah
stratum corneum dan berisi sel-sel yang tidak memiliki
inti.Protoplasma sel menjadi protein (eleidin).
c) Stratum granulosum
Statum granulosum merupakan lapisan ketiga dibawah stratum
lucidum.Pada

lapisan

ini

sel-sel

masih

memilki

inti.Protoplasma mengandung banyak granul (butir-butir


kasar).Lapisan ini terlihat jelas di telapan tangan dan kaki.Dan
pada mukosa (seperti pada pipi bagian dalam, atau hidung
bagian dalam) tidak ada lapisan ini.Apa yang terjadi jika ada
lapisan stratum granulosum pada dinding pipi kita. Mungkin
saat kita makan akan terasa kasar-kasar. Bersyukur, Sang Maha
Pencipta telah mendesain tubuh ini demikian sempurna.
d) Stratum spinosum
Stratum spinosum merupakan lapisan dengan kumpulan bentuk
sel yang beragam.Bagian bawah lapisan ini bentuk sel
umumnya polygonal dan semakin ke atas, bentuk sel makin
gepeng. Sitoplasma nya jernih,intinya ditengah. Pada lapisan
ini terdapat sel Langerhans yang berfungsi sebagai prajurit
pertahanan tubuh.
e) Stratum basale
Stratum basale merupakan lapisan terbawah dari epidermis.
Sel-sel pada bagian ini berfungsi seperti stem sel, yang
memproduksi sel-sel diatasnya. Jadi pada stratum basale ini
terus terjadi proses mitosis atau pembelahan. Sel basal tersusun

10

palisading (atau seperti pagar, berjejer susunannya).Diantara


sel basal terdapat sel melanosit.Sel melanosit menghasilkan
melanin yang memberi pigmen warna kulit.Semakin banyak
melanosit maka warna kulit seseorang itu semakin gelap.
2) Lapisan dermis
Berbeda dengan epidermis yang berlapis jelas ibarat bolu lapis,
pada bagian dermis bagian-bagiannya tidak begitu jelas.Sehingga
lapisan dermis hanya dibagi dalam dua bagian (atau pars). Yaitu
pars papilare, dan pars retikulare.

a) Pars papilare
Pars papilare merupakan bagian yang dekat / menonjol ke arah
epidermis. Terdapat ujung saraf dan pembuluh darah
b) Pars retikulare
Pars retikulare merupakan bagian yang menonjol ke arah
subcutis.Komposisi pada bagian ini terdiri dari jaringan ikat
kolagen, retikulin, dan elastin.Kolagen sangat elastis.Dan
komposisi kolagen pada dermis seseorang menentukan
kekencangan kulitnya. Semakin tua usia seseorang, maka
komposisi kolagennya semakin sedikit, sehingga kelenturan
kulitnya pun berkurang (keriput?).
3) Lapisan hypodermis (subkutis)
Lapisan hypodermis terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel
lemak.Pada lapisan ini terdapat ujung saraf, pembuluh darah dan
kelenjar getah bening.Ketebalan lemak pada lapisan hypodermis
ini bervariasi. Area lengan atas memiliki lapisan lemak yang lebih

11

tebal, sedang kelopak mata memiliki lapisan lemak yang tipis.Hal


ini sudah ditentukan sesuai dengan fungsinya.
b. Fisiologis kulit
1) Proteksi
proteksi merupakan fungsi pertama yang paling mudah diingat.
Fungsi barrier (pembatas) kulit sangat penting.Bayangkan jika
tidak ada kulit, maka organ-organ dalam tubuh kita tidak ada yang
melindungi.
Kulit melindungi dari berbagai kontaminasi luar seperti :
a) Trauma mekanik (gesekan, tekanan, dll)
b) Kimiawi (zat-zat iritatif, zat kimia, air, dll)
c) Gangguan panas (matahari, radiasi)
d) Infeksi (kulit memiliki pH yang asam, dan diduga ini
merupakan mekanisme pertahanan dari invasi mikroorganisme
seperti bakteri dan lainnya agar tidak berkoloni atau hidup di
kulit).
2) Absorpsi
Absorpsi melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, atau
kelenjar.Saya sempat berpikir, jika fungsi absorpsi ini tidak ada
maka tidak ada gunanya kita menggunakan salep, krim, dan lain
sebagainya. Karena obat-obat topical (yang dioles dikulit)
semuanya harus diserap oleh kulit agar memberi efek terapi.
3) Eksresi
Kita semua tahu bahwa kulit menghasilkan keringat dan minyak.
Hal ini merupakan fungsi eksresi (mengeluarkan zat yang tidak
diperlukan lagi bagi tubuh).Hasil sisa metabolisme : NaCl, air,
asam urat, ammonia.
4) Persepsi
Kulit memiliki ujung-ujung saraf yang berfungsi menerima
rangsangan.
a) Badan ruffini : sensasi panas

12

b) Badan Meisner / ranvier : sensasi raba


c) Badan Paccini : sensasi tekanan
d) Badan Krausse : sensasi dingin

5) Termoregulasi
Kulit juga berfungsi mengatur suhu tubuh.Saat kita kepanasan,
maka tubuh mengatur untuk mempertahankan suhu dalam tubuh
dengan mengeluarkan, dan juga sebaliknya.
6) Pembentukan pigmen
Seperti yang telah saya jelaskan sebelumnya, bahwa pigmen
dihasilkan oleh sel melanosit yang berada di lapisan basale. Wana
kulit dipengaruhi oleh :
a) Jumlah sel melanosit
b) Jumlah dan besar melanosom (butiran pigmen)
c) Oksi Hb
d) Reduksi Hb
e) karoten
7) Pembentukan vitamin D
Kulit dapat membentuk vitamin D melalui bantuan sinar matahari.
8) Keratinisasi
Fungsi keratinisasi merupakan fungsi pembentukan lapisan tanduk
tadi.Turnover atau pergantian kulit dapat terjadi dalam 14-28 hari.
Sel basal-sel spinosum-sel granulosum-sel lucidum hingga
akhirnya menjadi sel keratin, dan kemudian terlepas dari kulit dan
diganti dengan lapisan sel keratin selanjutnya.Demikianlah kulit
kita senantiasa mengelupas dan digantikan oleh lapisan
selanjutnya. Jika tidak demikian, dalam hal ini kulit kita tidak
pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari
kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang bertambah

13

besar. Namun manusia tidak diciptakan demikian, kulit kita ikut


tumbuh dan berkembang seiring pertumbuhan diri kita.
3. Etiologi
Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh
beberapa hal di antaranya :
a. Alat yang tumpul.
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
e. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong,
terbentur dan terjepit.
f. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
g. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
h. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam
dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
4. Klasifikasi
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
a) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam
( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri
dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan
mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke
jaringan karen elastisitasnya.
5. Patofisiologi

14

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat


kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga
kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini
ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.Penyebabnya
cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak
berbahaya.Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus
di mikrosekulasi fungsional.Jika jaringan yang nekrosis luas maka
reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup
dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati
dan hidup.
6. Manifestasi klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
a. Gejala Local
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.
Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada
berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka,
jenis pembuluh darah yang rusak.
3) Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4) Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik
oleh karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b. Gejala umum

15

Gejala/tanda

umum

pada

perlukaan

dapat

terjadi

akibat

penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau


perdarahan yang hebat.
Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum
adalah:
1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di
daerah rambut
6) Tampak lecet atau memer di setiap luka
7. Penatalaksanaan Medis
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember
sihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian
antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi da
n eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensuci
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka
biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat,
berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh
spora dalam 2- 3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupa
kankompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tid
ak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan sta
bil karena tidak menguap.

16

c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya u


ntuk antiseptik bor ok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senya
wabiguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak
berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit
dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida aga
k lemah berdasar kan sifat oksidator .
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh
kuman anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya b
akteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan ca
ra merangsang timbulnya kerak (korts)
5) (Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic
wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci
tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning
dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok b
ernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,
2000:390).

17

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang per lu


diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik
pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat
akan

menghambat

pertumbuhan jaringan

sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Peme


lihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan
aman

terhadap

luka.

Selain larutan antiseptik

yang telah dijelaskan diatasada cairan

pencuci luka lain

yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.


Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini
merupakan

cairan

yang bersifat fisiologis, non

toksik dan

tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi


natrium klorida

9,0g

dengan

osmolaritas

308 mOsm/l setara dengan ionion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO
Indonesia,2000:18).

c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghi
ndari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETN
A, 2004:16).

18

d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur ku
rang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiar
kan sembuh persekundam atau pertertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhada
p penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi
luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.

g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pa
da luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.
Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti

19

, lokasi, Widiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap pender


ita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..
Waktu Pengangkatan Jahitan :
1) Kelopak Mata
Waktu : 3 hari
2) Pipi
Waktu : 3-5 hari
3) Hidung, dahi, leher
Waktu : 5 hari
4) Telinga, kulit kepala
Waktu : 5-7 hari
5) Lengan, tungkai, tangan, kaki
Waktu : 7-10 hari
6) Dada, punggung, abdomen
Waktu : 7-10+ hari
8. Komplikasi
a. Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,
dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
c. Infeksi
d. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya
oksigenasi

20

e. Kontraktur
f. Hipertropi jaringan parut

9. Pathway
a. Teori

Non Mekanis
( Termis, kimia,
elektris )

Mekanis (Terkena
benda tajam)

Vulnus
laseratum
( Luka robek)
Trauma pada kulit

Merusak lapisan
epidermis

Luka terbuka

Infasi
b. Kasus
mikroorganisme
patigen

Pengeluaran anti
body

Anti body kurang


responsif

Resiko infeksi

Trauma pada jaringan

Mengenai ujung
saraf reseptor
nyeri

Merusak lapisan
jaringan
( Hypodermis
muskular

(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori

Kerusakan
integritas
kulit

transmisi melalui
serabut saraf

Kerusakan
integritas
jaringan

Non Mekanis
Mekanis
Mencederai
(termis,kimia,
(terkena
benda
pembuluh
darah
medulla spinalis
tajam)
Elektris)
dan otot
thalamus-korteks
serebri
Kerusakan
pembuluh darah
vulnus laceratum Kerusakan otot
persepsi,diskrimin
(luka robek)
tendon
asi
nyeri
setelah
trauma
pada
kulit
trauma pada jaringan
mengalami
perdarahan
modulasi
sepanjang CNS
dan PNS
Penurunan kendali
Resiko syok
(Noxious stimulu)
dan masa otot,
persepsi,diskrimin
kerusakan jaringan
21
kerusakan
asi nyeri
sensori
setelah
Keterbatasan
Nyeri
Akut
neuromuscular (nyeri)
mengalami
medulla
spinalis
merusak
mencederai
lapisan
transmisi
melalui
kerusakan melakukan motorik
modulasi
thalamus-korteks
pembbuluh
jaringan
darah halusserabut
saraf
kasar,
Hambatan
integritas
Nyeri
Akut
sepanjang
CNS
serebri
(hypodermisdan otot
perubahan
gaya
mobilitas

merusak lapisn
epidermis

B. Konsep Dasar Keperawatan


1. Pengkajian
Pengkajian adalah

tahap

awal

dan

dasar

dalam

kasus

keperawatan.pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi


tahap berikutnya.Pada dasarnya pengkajian bisa dilaksanakan sesuai

22

dengan teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan
pasien yang menyebabkan terjadi keluhan
pada kasus Vulnus Laceratum.
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien
dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan

23

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.


Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa
Diagnose keperawatan menggambarkan respon manusia (keadaan sehat
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau
kelompok tempat perawat secara legal megidentiikasi dan perawat dapat
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status keadaan atau
untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan.
a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.
b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan)
c. Hambatan mobilitas b.d nyeri
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
e. Resiko syok b.d perdarahan

24

3. Intervensi dan Rasional


Intetervensi adalah

pengembangan

stragtegi

desain

untuk

mencegah, mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah di


identiikasi dalam diagnosis keperawatan dan Rasional adalah dasar
pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari ditetapkannya rencana
tindakan keperawatan.
a. Nyeri akut
1) Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga
R/Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan
perawat, perawat dan keluarga.
2) lakukan penkajian nyeri secara komperhensif
R/menentukan kebutuhan dan keefektifan intervensi
3) Observasi TTV
R/Merupakan indicator atau derajat nyeri yang tidak lansung
dialami.
4) Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.
R/Memokuskan perhatian menbantu menurunkan tegangan otot
dan meningkatka proses ppenyenbuhan.
5) Pertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi
nyaman.
R/Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien
untuk menurunkan spasme otot, menurunkan peningkatan pada
bagian tubuh tertentu.
6) Berikan analgetik sesuai indikasi
R/Diberikan untuk mengurangi nyeri
b. Kerusakan integritas jaringan
1) lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga
R/ Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan
perawat, perawat dan keluarga
2) kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan
kondisi sekitar luka)

25

R/ Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman


kulit dan mungkin petunjuk tentang sirkulasi
3) berikan informasi tentang proses penyembuhan
R/ Memberikan informasi tentang status proses penyembuhandan
mewaspadakan terhadap tanda dini infeksi
4) Observasi tanda-tanda vital
R/ peningkatan TTV menunjukan perubahan sirkulasi dan infeksi
5) mengubah posisi pasien sesering mungkin
R/ mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan
menimalkan resiko kerusakan kulit
6) berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control
infeksi
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan turunkan resiko
infeksi.
c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
1) Ubah posisi klien tiap 2 jam
R/menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit
Rasional ; Gerakkan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
3) Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
R/ otot volunter akan kehilangan tonus otot dan kekuatannya
bilatidak dilatih untuk digerakkan
4) Berikan papan kaki pada ekstremitas dalam posisi fungsionalnya
R/ mencegah terjadinya kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya
jika berfungsi kembali.
5) Tinggikan kepala dan tangan
R/meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah
terbentuknya edema.

26

6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien


R/program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
1) Monitor tanda-tanda perdarahan dan trombosit yang disertai
dengan tanda-tanda klinis.
R/Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya
perforasipembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat
menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (petekie,
epistaksis, dan melena).
2) Anjurkan klien untuk banyak istirahat.
R/Aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan.
3) Berikan penyelasan pada keluerga untuk segera melaporkan jika
ada tanda-tandaperdarahan.
R/Mendapatkan penanganan segera mungkin.
4) Antisipasi terjadinya perdarahan dengan menggunakan sikat gigi
lunak, memberikantekanan pada area tubuh setiap kali selesai
pengambilan darah.
R/Mencegah terjadinya pendarahan.
e. Resiko Syok b.d perdarahan
1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan
pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen
terkontaminasi dengan tepat.
R/membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.

27

2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan


adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi
pasca operasi.
R/anemia, diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran
sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat
penyembahan.
3) Kaji status nutrisi pasien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari,
kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan
penambahan berat badan prenatal.
R/pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau
yang anemia atau yang malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi
pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus.
4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C
dan besi.
R/mencegah dehidrasi ; memaksimalkan volume, sirkulasi dan
aliran urin, protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan
kolagen, besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin.
5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan.
Lepasnya balutan sesuai indikasi.
R/balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran
sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi.
Rembesan dapat menandakan hematoma.

28

6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan


kemerahan odem, nyeri, eksudat atau gangguan penyatuan.
R/tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan
oleh steptococus.
7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau
klips.
R/insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan
pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5.
8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air
hangat setiap hari.
R/Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah
kelahiran sesarea, meningkatkan hiegenisdan dapat merangsang
sirkulasi atau penyembuhan luka.
9) Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih.
R/Demam paska operasi hari ketiga, leucositosis dan tachicardia
menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,3 C dalam 24
jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi.

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah realisis rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang di tetapkan.

29

5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang
di buat pada tahap perencanaan.
Tahap evaluasi berpedoman pada criteria tujuan yang tercantum
pada rencana keperawatan.
a. Nyeri akut
1) Pasien mampu menontrol nyeri
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang
3) Mampu kenali nyeri
4) Menyatakan rasa nyaman
5) Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Kerusakan Integritas Jaringan
1) perfusi jaringan normal
2) ketebalan dan tekstur jaringan normal
3) menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
4) menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.
c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
1) Terdapat peningkatan aktivitas / kekuatan otot
2) Pasien dapat melakukan sebagian aktivitas dengan sendiri
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal
4) Tidak terjadi kontraktur sendi
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
1) Tidak ada tanda-tanda infeksi
2) Luka tampak kering dan tumbuh jaringan baru
3) Luka tampak bersih
4) Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. Resiko syok b.d perdarahan
1) Perdarahan tidak terjadi
2) Jumlah trombosit meningkat
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal

30

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama
: An. Y
No Rekam Medis : 136898
Tempat/Tgl.Lahir : Sugapa, 27 April 2003
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sp.2
Sts. Perkawinan : Belum Menikah
Agama
: Kristen
Suku
: Amume
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Belum Bekerja
Tgl Masuk RS
: 1 Maret 2016 / 09:10
Keluarga yang
Dapat Dihubungi : Ny. K
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Sp.2
Dx Medis Saat Masuk : selulitis pedis (s) + V.laceratum dengan I. sekunder.
Dx Medis Saat Pengkajian : Post Debridement Selulitis Pedis, Vulnus
Laseratum dengan infeksi Sekunder H. 3.
B. KELUHAN UTAMA :Sakit pada kaki kiri.
C. RIWAYAT KELUHAN
1. Riwayat keluhan utama :

31

Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (16 februari 2016),pasien
sempat di rawat di rumah dan pada tanggal 01 maret 2016 pasien di
bawa oleh keluarganya ke RSUD untuk berobat, dari hasil
pemeriksaan dokter, pasien dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat
pengkajian luka tampak berwarna merah. Pada saat dikaji pasien
mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang timbul .
2. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
Pasien mengatakan orang tuanya memberikan ramuan berupa daundaunan yang dipercaya dapat menyembuhkan luka tersebut.
3. Kondisi saat dikaji ( P Q R S T ) :
P : Beraktivitasdan Rawat luka
Q : hilang timbul, seperti di tusuk-tusuk
R : Selulitis pedis sinistra
S : skala 5 dari 0-10
T : 3-5 menit

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
Pasein mengatakan tidak mempunyai penyakit atau keluhan yang sering
dialami pada masa kanak-kanak,tidak ada riwayat kecelakaan atau operasi,
pasien juga mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumya
dan tidak mempunyai riwayat alergi.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Pasien
mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak
mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan.
b. Genogram :

32

13

Keterangan :

X
13

: Laki laki
: Perempuan
: Pasien
: Laki laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
: Umur pasien

F. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit
Pasien tampak sakit ringan
Alasan : Pasien sadar penuh, TTV TD : 100/60 mmHg, N : 78 x / m,
P : 19x/m, S:36,7c, aktivitas sehari-hari dapat di penuhi dengan
sendirinya, tidak memerlukan observasi khusus
2. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala Koma Skale : Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6Jumlah : 15
Kesimpulan : composmentis
b. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
MAP : 73, 3 mmHg
kesimpulan : perfusi ginjal memadai.
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernapasan : 19 x/menit
e. Nadi : 78 x/menit
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

33

Pasien mengatakan kalau sakit orang tuanya sering membawah pasien


ke dukun untuk berobat.
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, dengan komposisi :
daging, umbi-umbian, sayur dan porsi makan dihabiskan. Minum
4-6 gelas/hari. BB pasien 40 kg, TB = 160 cm.
b. Perubahan saat sakit :
Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, sesuai dengan
mekanan yang di berikan di rumah sakit yaitu : nasi, lauk, sayur
dan buah. Porsi makanan di habiskan.Minum 3-4 gelas/hari.BB
pasien 40 kg.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari dengan warna kuning
jernih.BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek warna coklat
kekuningan.
b. Perubahan saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 x sehari, BAK 2-3 x sehari.
Warna : BAB konsistensi lembek dengan warna kunin dan BAK
berwarna kuning keruh.
4. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam (8-10 jam)
dari pukul 20.00-05.00 wit.
b. Perubahan saat sakit :
Pasien mengatakan tidur siang biasanya 2-3 jam dan tidur malam
21.00-05.00 wit (8-9 jam).
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
berpakaian, makan, minum, BAB, BAK, dll.
b. Perubahan saat sakit :

34

Pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur dan


aktivitas sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri seperti makan,
minum dan ke kamar mandi.
6. Pola Persepsi Kognitif
Pasien kooperatif dalam menanggapi petugas.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien tidak malu dengan kondisi fisiknya saat ini.
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
Hubungan dengan keluarga baik, dan akrab dengan masyarakat sekitar,
serta ramah terhadap perawat.
H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
a. Inspeksi : Bentuk kepala tampak bulat, warna rambut hitam,
keriting, kulit kepala tampak bersih.
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan pada kepala pasien, dan tidak ada
nyeri tekan.
2. Mata
a. Inspeksi : Tidak tampak adanya peradangan, sclera tampak putih,
konjungtiva merah muda, tidak memakai alat bantu melihat,
ukuran pupil 2 mm, ketajaman penglihatan 6/6.
b. Palpasi : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada
nyeri tekan.
3. Hidung
a. Inspeksi : Tidak tampak adanya polip, septum hidung tampak di
tengah, tidak ada perdarahan / peradagan, fungsi penciuman baik.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung.
4. Telinga

35

a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada
tanda peradangan, fungsi pendengaran baik karena bisa merespon
panggilan perawat, pasien tidak menggunakan alat bantu.

5. Mulut
a. Inspeksi : keadaan gigi tampak lengkap, tidak ada malasah
menelan, pasien dapat berbicara dengan baik, posisi ovula
ditengah, tidak ada pembesaran tonsil, keadaan lidah tampak
bersih, fungsi mengunya tampak baik.
6. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak tampak
adanya pembesaran tyroid.
b. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
7. Thoraks / Dada & Paru-Paru
a. Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi
dinding, pernapasan diafragma, tidak ada dipnea,ictus kordis tidak
tampak.
b. Palpasi
: Teraba getaran simetris kiri dan kanan.
c. Perkusi
: Sonor, lokasi : pada jaringan paru.
d. Auskultasi : Bunyi nafas normal vakluler dan tidak terdengar suara
nafas tambahan.
8. Jantung
a. Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis.
b. Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 Medio clavikularis sinister,
HR : 80 x/menit.
c. Perkusi : Kanan atas ICS II linea para sternalis dekstra, kanan
bawah ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea
sternalis sinistra, kiri bawah ICS IV linea medio clavikularis
sinistra.

36

d. Auskultasi : Bunyi jantung II A : di ICS 2 linea sternalis kanan,


Bunyi jantung II P : di ICS 3 linea sternalis kiri, Bunyi jantung I T :
di ICS 4 linea sternalis kiri, Bunyi jantung I M : di ICS 5 medio
clavikularis kiri.
9. Abdomen
a. Inspeksi
: Tampak datar, bayangan vena tidak tampak, tidak
tampak adanya benjolan massa.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak
teraba dan tidak teraba linen.
c. Perkusi
: Tidak terdapat nyeri pada saat perkusi ginjal.
d. Auskultasi : Peristaltik 5 x/menit.
10. Ekstermitas
a. Inspeksi : Ektermitas atas dapat digerakan, sedangkan ekstermitas
bawah bagian kiri tidak dapat digerakan dengan baik karena
terdapat luka dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5
x 4,5 x 1,5 (luka 2)
M
5
5
5

Keterangan :
1. Tidak ada gerakan / terlihat atau teraba adanya kontraksi.
2. Gerakan otot penuh penentang gravitasi dengan sokongan.
3. Gerakan normal menentang gravitasi.
4. Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahan.
5. Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan
penuh.
11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi : Tidak di kaji karena pasien
menolak.
12. Neurologis :

37

Glasgow Coma Scale


E:4 V:5 M:6
Jumlah : 15 ( composmentis ).
13. DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal
: 2 Maret 2016
Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
WBC : 10,84 /mm3
5,0-10,0
RBC : 5.35 juta / mm
L : 4,5-6,5
P : 4,0-5,5
HGB : 14.2 g/dl
L : 13,0-18,0 P : 11,5-16,5
HCT : 41.0 %
L : 40-54
P : 36-47
MCV : 76.4 fl
80,0-97,0
MCH : 26.4 pg
28,0-38,0
MCHC : 36.6 g/dl
32,0-36,0
14. TERAPI MEDIS :
1. Parenteral
:
IVFD : Nacl 0,9 % -1500/24 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr
Antrain 3 x 1 gr
Ranitidin 3 x 1 amp
Metronidaxole 3 x 500 mg.
I. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang timbul seperti

di tusuk-tusuk.
Pasien mengatakan luka akibat
terkena panah
-

38

wajah

Data Objektif
pasien tampak

meringis

kesakitan
skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3- 5 menit
terjdapat luka pada kaki kiri dengan
ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka
1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).
luka tampak berwarna merah
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0 C
P : 19 x / m

J. Analisa Data
Data

Penyebab

Masalah

Ds :
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang Terputusnya
timbul seperti di tusuk-tusuk

kontinitas

Do :

jaringan

Nyeri Akut

wajah pasien tampak meringis kesakitan


skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3- 5 menit
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
Ds :
-

Pasien mengatakan terdapat luka akibat terkena

panah
Do :
- terjdapat luka pada kaki kiri dengan ukuran luka
6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka
-

Faktor

Kerusakan

Mekanik

Integritas

(Robekan)

Jaringan

2).
luka tampak berwarna merah
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.
b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan).

39

K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NAMA PX
: An. Y
UMUR
: 13 Tahun
JENIS ELAMIN : Laki-laki
N

TGL MASUK RS
NO. RM
ALAMAT

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN &KRITERIA

O
1

INTERVENSI

: 01-03-2016
: 136898
: Sp. 2

RASIONAL

HASIL
Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan

hubungan 1. Membina

hubungan

saling

kontinitas jaringan. Di tandai keperawatan selama 3 x 24

terapeutik dengan pasien dan

percaya antara pasien dengan

dengan :

jam nyeri dapat berkurang

keluarga

perawat,

Ds :

dengan criteria :
- mampu
mengontrol

Pasien mengatakan kaki kirinya


sakit, sakitnya hilang timbul

keluarga.

nyeri berkurang
skala nyeri 1-2
mampu
mengenali

bahwa

2. lakukan

penkajian

nyeri

3. Merupakan
derajat

3. Observasi TTV

pasien

indicator

nyeri

yang

atau
tidak

langsung dialami.

menyatakan

rasa

nyaman
tanda-tanda vital dalam
Batas normal.

wajah

keefektifan intervensi

secara komperhensif

nyeri

Do :

dan

2. menentukan kebutuhan dan

nyeri
melaporkan

seperti di tusuk-tusuk .

perawat

tampak
40

4. Ajarkan

pasien

untuk 4. Memfokuskan

melakukan teknik relaksasi

membantu

napas dalam.

tegangan

perhatian
menurunkan
otot

dan

meringis
skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3-

meningkatkan

proses

penyembuhan.
5. Pertahhankan

5 menit
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0 C
P : 19 x / m

tirah

baring

selama fase akut atau beri


posisi nyaman.

5. Tirah baring dalam posisi


yang nyaman memungkinkan
pasien

untu

menurunkan

spasme

otot,

menurunkan

penekanan pada bagian tubuh


tertentu.
6. Berikan

analgetik

sesuai

indikasi

6. Mungkin di butuhkan untuk


di memeberikan penghilang
nyer/ketidaknyamanan.

Kerusakan Integritas Jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan hubungan teraupetik 1. Membina
b.d Faktor Mekanik (Robekan). keperawatan selama 3 x 24
Di tandai dengan:

jam kerusakan integritas

Ds :

jaringan

dapat

teratasi,

Pasien mengatakan terdapat luka dengan criteria


- perfusi jaringan normal
akibat terkena panah
- ketebalan dan tekstur
Do :
jaringan normal
- terjdapat luka pada kaki kiri
41

dengan pasien dan keluarga


2. kaji keadaan luka (ukuran,
warna, kedalaman, jaringan
nekroti dan kondisi sekitar
luka)

hubungan

saling

percaya antara pasien dengan


perawat,

perawat

dan

keluarga.
2. memberikan informasi dasar
tentang kebutuhan penanaman
kulit dan mungkin petunjuk
tentang sirkulasi.

dengan ukuran luka

6,9 x -

4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x


-

4,5 x 1,5 (luka 2)


luka tampak berwarna merah
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0 C
P : 19 x / m

menunjukkan
terjadinya

3. Berikan Informasi tentang 3. Memberikan


proses

proses penyembuhan luka

penyembuhan luka
tanda-tanda vital dalam

tentang

informasi
status

penyembuhan

proses
dan

mewaspadakan terhadap tanda

Batas normal

4. Observasi tanda-tanda vital

dini infeksi
4. peningkatan

TTV

menunjukan

perubahan

sirkulasi dan infeksi


5. mengurangi tekanan konstan
pada area yang sama dan
5. mengubah

posisi

pasien

sesering mungkin

menimalkan resiko kerusakan


kulit
6. menyiapkan jaringan untuk

6. berikan

perawatan

dengan teknik steril

42

luka

penanaman
resiko infeksi.

dan

turunkan

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari,Tgl,Jam

No

Jumat,04-03-

Dx
1

16
08.00

Inplementasi

evaluasi

1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien Jumat,04-03-16


14.00
dan keluarga
S:
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
koperatif dengan perawat

luka di kaki kiri, pasien menerti dengan


penjelasan perawat tentang relaksasi nafas

09.45

10.00

2. Melakukan pengkajian nyeri


dalam dan nyaman dengan posisi yang di
Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien
berikan
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
O:
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
- pasien tampak ramah dan koperatif
43

Paraf

10.15

3. mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x/m

wajah pasien tampak meringis


skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3-5 menit
posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
kaki yang sakit diletakan di atas bantal

4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik


relaksasi napas dalam.
10.30
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

dan

mencoba

melakukan

teknik

relaksasi
13.00
5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut

TTV
TD : 110/70 mmhg
N : 68 x / m
S : 36 0 c
P : 21 x/m

A: masalah belum teratasi

atau beri posisi nyaman.


Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
kepala 30 0 dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal
6. memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv Antrain1 gr

44

P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

15.00

15.30

1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien Jumat,04-03-16


21.00
dan keluarga
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan
pada luka di kaki kiri, pasien menerti dengan
koperatif dengan perawat
penjelasan perawat tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
2. Melakukan pengkajian nyeri
berikan
Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien

18.00

18.15

18.20

masih tampak meringis, pasien mengatakan O:


nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
3. mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/m
S : 36 c
P : 21 x m

pasien tampak ramah dan koperatif


wajah pasien tampak meringis
skala nyeri 5 dari 0-10
posisi pasien semi fowler / setengah duduk
kaki yang sakit diletakan di atas bantal
TTV
TD : 110/60 mmhg
N : 56 x / m
S : 36 c
P : 19 x/m

4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik


A: masalah belum teratasi

relaksasi napas dalam.


Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6


20.15

5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut


atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
45

semi fowler / setengah duduk dan kaki yang


sakit diletakan di atas bantal
6. memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv antrain1 gr
21.30

2.Melakukan pengkajian nyeri

Sabtu,05-03-16

Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien 08.00


masih tampak meringis, pasien mengatakan S:
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
21.45

pasien mengatakanm masih merasakan nyeri


pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan

5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut

penjelasan perawat.

atau beri posisi nyaman.


Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
Sabtu,05-03-16
05.00

tidur dengan kepala 30 dan kaki yang sakit


diletakan di atas bantal
6.memberikan analgetik sesuai indikasi

06.00

hasil : injeksi iv Antrain1 gr

3.mengobservasi ttv
46

O:
-

wajah pasien tampak meringis


skala nyeri 5 dari 0-10
posisi pasien tidur dengan kepala 300
kaki yang sakit diletakan di atas bantal
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/m
S : 36 0 c
P : 20 x m

06.30

Hasil :
TD : 110/60 mmHg
N : 86x/m
S : 36 0 c
P : 20 x /m

A : masalah belum teratasi


P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

4. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik


relaksasi napas dalam.
Jumat,04-0316
08.00
08.15

08.20

08.30

Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi


1. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien Jumat,04-03-16
14.00
dan keluarga
S: pasien mengatakan Luka terbalut kasa dan
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan
menerti dengan penjelasan petugas.
koperatif dengan perawat
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
2. Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna,
- ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan
kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).luka tampak merah,
luka)
tidak terdapat jaringan nektrotik.
Hasil :ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan
- luka tertutup kasa dan terbalut perban.
4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).luka tampak merah, tidak - pasien tidur dengan kepala 30
- TTV
terdapat jaringan nektrotik.
TD : 100/60 mmHg
3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan
N : 80x/m
luka
S : 36,30 c
P : 20 x m
Hasil :pasien mengerti dengan penjelasan
perawat.
47

A : masalah belum teratasi


4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril

10.00

dan tindakan control infeksi

P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5

Hasil : merawat luka menggunakan metro dan


Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan
10.30

kasa steril.
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
N : 79x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m

15.00

15.30

6. Mengubah posisi pasien sesering mungkin


Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0
1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien Jumat,04-03-16
21.00
dan keluarga
S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan
yang di berikan,luka terbalut kasa dan
koperatif dengan perawat
mengerti dengan penjelasan perawat.
3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

18.00

luka
48

O:
- pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.

Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

posisi pasien semi fowler / setengah duduk.

TTV
TD : 110/60 mmhg
N : 79 x / m
S : 36 c
P : 19 x/m

4.Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil :
18.20

TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36 c
P : 21 x m
5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin

A : masalah belum teratasi

Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah


21.15

P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5


duduk.
1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien Sabtu,05-03-16
dan keluarga

08.00

Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
21.30

koperatif dengan perawat

yang di berikan, luka terbalut kasa dan


mengerti dengan penjelasan perawat.

3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan


luka
21.45

Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

Sabtu,05-03-16
06.00

O:
- pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 30
-

5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin


49

TTV
TD : 110/60 mmHg

Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi


tidur dengan kepala 30
4.Mengobservasi tanda-tanda vital

N : 86x/m
S : 36,3 c
P : 20 x m
A : masalah belum teratasi

Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36 c
P : 21 x m

Hari,Tgl,Jam

No

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

Implementasi

Evaluasi

Dx
Sabtu,05-03-16 1
09.45

Sabtu,05-03-16
2. Melakukan pengkajian nyeri
14.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk.

penjelasan perawat tentang relaksasi nafas

10.00

dalam dan nyaman dengan posisi yang di

3. Mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
N : 82x/m
S : 36,8 0 c
P : 20 x m

berikan
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- wajah pasien tampak meringis
50

Paraf

10.15

4. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik


relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan
perawat

dan

mencoba

melakukan

teknik

relaksasi

10.30

skala nyeri 4 dari 0-10


nyeri terjadi selama 3-4 menit
posisi pasien 4 tidur dengan kepala 30 0
kaki yang sakit diletakan di atas bantal
TTV
TD : 110/70 mmhg
N : 76 x / m
S : 37,2 0 c
P : 19 x/m

A: masalah mulai teratasisebagian


13.00

5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut


atau beri posisi nyaman.

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi


kepala 30 dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal
6. Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv antrain1 gr
1
15.30

Sabtu,05-03-16
21.00

2.Melakukan pengkajian nyeri

Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien S :


pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
masih tampak meringis, pasien mengatakan
51

nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
terjadi selama

penjelasan petugas tentang relaksasi nafas


dalam dan nyaman dengan posisi yang di

18.00

berikan.
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- wajah pasien tampak meringis
- skala nyeri 4 dari 0-10
- nyeri terjadi selama 3-4 menit

3.Mengobservasi ttv

18.15

Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 74x/m
S : 36, 50 c
P : 20 x m

posisi pasien semi fowler / setengah duduk

4.Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik


18.20

relaksasi napas dalam.


Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

20.00

5.Mempertahhankan tirah baring selama fase akut

kaki yang sakit diletakan di atas bantal


TTV
TD : 110/60 mmhg
N : 69 x / m
S : 37 0c
P : 21 x/m

A: masalah mulai teratasi sebaian

atau beri posisi nyaman.


Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit
diletakan di atas bantal
6.Memberikan analgetik sesuai indikasi
52

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

Hasil : injeksi iv Antrain1 gr


21.30

2.Melakukan pengkajian nyeri

Minggu,07-03-16.

Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien masih 08.00


tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
21.45

luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

S:
pasien mengatakan masih merasa nyeri pada

5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
atau beri posisi nyaman.

penjelasan petugas tentang relaksasi nafas

Minggu,07-0316
05.00

dalam dan nyaman dengan posisi yang di


Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi berikan
tidur dengan kepala 30 dan kaki yang sakit .

06.00

diletakan di atas bantal

O:
-

6.memberikan analgetik sesuai indikasi


Hasil : injeksi iv Antrain1 gr
06.30

3.mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/m
S : 36 0c
P : 21 x m

wajah pasien tampak meringis


skala nyeri 4 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3-4 menit
posisi pasien tidur dengan kepala 30
kaki yang sakit diletakan di atas bantal
TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 56x/m
S : 36 0 c
P : 19 x m

A : masalah mulai teratasi sebagia


53

4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik


relaksasi napas dalam.

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

Hasil : pasien mampu melakukan teknik relaksasi


Sabtu,05-03-16 2
09.45

2. Mengkaji

keadaan

luka

(ukuran,

warna, Sabtu,05-03-16

kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 14.00


S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka)
Hasil :ukuran luka 6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan yang di berikan, luka terbalut kasa dan
4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah, tidak mengerti dengan penjelasan perawat.

10.00

terdapat jaringan nektrotik.


3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

10.15

4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah,

luka
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

10.30

4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril


dan tindakan control infeksi
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan
kasa steril.
5. Mengobservasi tanda-tanda vital

13.00

O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- ukuran luka 6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan

tidak terdapat jaringan nektrotik.


luka tertutup kasa dan terbalut perban.
pasien tidur dengan kepala 30 0
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m

A: masalah mulai teratasi sebagian

Hasil :
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5

TD : 100/60 mmHg
54

N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m

15.30

6. Mengubah posisi pasien sesering mungkin


Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0
3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan Sabtu,05-03-16
luka
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

18.00

yang di berikan, luka terbalut kasa dan

luka terbalut perban.

mengerti dengan penjelasan perawat.


4.Mengobservasi tanda-tanda vital

O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- ukuran luka lebar 2,5 cm dengan

Hasil :
18.15

21.00
S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi

TD : 100/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36,2 0 c
P : 19 x m

kedalaman 1,5 cm (luka 1), panjang


5x2 cm dengan kedalaman 1 cm., luka
tampak merah, tidak terdapat

5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin


Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah duduk.

55

jaringan

nektrotik.
luka tertutup kasa dan terbalut perban.
pasien tidur dengan kepala 30 0
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m

A: masalah mulai teratasi sebagian

21.45

P: lanjutkan intervensi 3,4,5


3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan Minggu,07-03-16.
08.00
luka
S:
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat
pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka terbalut perban.

Minggu,07-0316.
05.00
06.00

yang di berikan, luka terbalut kasa dan

mengerti dengan penjelasan perawat.


O:
- pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 300
5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
- TTV
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
TD : 110/60 mmHg
N : 56x/m
tidur dengan kepala 30 0
S : 36 0c
P : 19 x m
A : masalah mulai teratasi sebagian
4.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

TD : 110/70 mmHg
N : 67x/m
S : 36 0 c
P : 21 x m

56

Hari,Tgl,Jam
Minggu,06-03-16
08.00

09.45

No

Implementasi

Evaluasi

Dx
1
1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien Minggu,06-03-16
14.00
dan keluarga
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S :
pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
koperatif dengan perawat
di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
2. Melakukan pengkajian nyeri
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien nyaman dengan posisi yang di berikan
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada

10.00

10.15

luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .


3. mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/m
S : 36,8 0 c
57

O:
-

pasien tampak ramah dan koperatif


pasien tampak lebih rileks
skala nyeri 3 dari 0-10
nyeri terjadi selama 2-3 menit
posisi pasien tidur dengan kepala 30 0

Paraf

P : 20 x m
4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam.
10.30

Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan


perawat

dan

mencoba

melakukan

teknik

relaksasi
13.00

TTV
TD : 110/70 mmhg
N : 76 x / m
S : 37,2 0 c
P : 19 x/m

5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut


atau beri posisi nyaman.

A: masalah teratasi sebagian

Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi


kepala 30 dan kaki yang sakit diletakan di atas

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,

bantal

15.30

6. memberikan analgetik sesuai indikasi


Hasil : injeksi iv Antrain1 grl.
2.Melakukan pengkajian nyeri

Minggu,06-03-16
21.00
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien
S:
masih tampak meringis, pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan


petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
nyaman dengan posisi yang di berikan.

18.00
58

3.mengobservasi ttv

O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- pasien tampak lebih rileks
- skala nyeri 3 dari 0-10

Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 74x/m
S : 36, 50 c
P : 20 x m

18.15

posisi pasien semi fowler / setengah duduk


-

4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik


18.20

relaksasi napas dalam.


Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

kaki yang sakit diletakan di atas bantal


TTV
TD : 110/60 mmhg
N : 69 x / m
S : 37 0c
P : 21 x/m

A: masalah teratasi sebagian


5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut
20.00

atau beri posisi nyaman.

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi


semi fowler / setengah duduk dan kaki yang
sakit diletakan di atas bantal
6.memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv Antrain 1 gr
21.30

2.Melakukan pengkajian nyeri

Senin,07-03-16

Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien 08.00


masih tampak meringis, pasien mengatakan S :
59

nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk.


21.45

pasien mengatakanm nyeri berkurang pada


luka di kaki kiri pasien dapat melakukan

5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut


atau beri posisi nyaman.

teknik relaksasi nafas dalam, dan nyaman


dengan posisi yang di berikan

Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi

Senin,07-03-16
05.00

tidur dengan kepala 30 0

06.00
6.memberikan analgetik sesuai indikasi

O:

hasil : injeksi iv antrain 1 gr

3.mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/m
S : 36 0c
P : 21 x m

06.30

4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik

wajah pasien tampak lebih rileks


skala nyeri 3 dari 0-10
nyeri terjadi selama 2-3 menit
posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
kaki yang sakit diletakan di atas bantal
TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 56x/m
S : 36 0 c
P : 19 x m

A : masalah teratasi sebagian

relaksasi napas dalam.


Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
Minggu,06-03-16
09.45

2
2.Mengkaji

keadaan

luka

(ukuran,
60

P : lanjutkan Intervensi 2,3,4,5,6


Minggu, 05-03-16
14.00
warna,
S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi

kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar yang di berikan, luka terbalut kasa dan
luka)

mengerti dengan penjelasan perawat.

Hasil : ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan


4,1 x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak merah, tidak
10.00

O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan

terdapat jaringan nektrotik.

4,1 x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak


10.15

3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan


luka
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat
luka terbalut perban.

10.30

6.Memberikan perawatan luka dengan teknik steril

merah, tidak terdapat jaringan nektrotik.


luka tertutup kasa dan terbalut perban.
pasien tidur dengan kepala 30
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m

dan tindakan control infeksi


A: masalah teratasi sebagian
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan
13.00

kasa steril.
4.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
61

P: lanjutkan intervensi 3,4,5

N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m
5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
15.30

18.00

Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0


3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan Minggu, 06-03-16
21.00
luka
S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat
yang di berikan, luka terbalut kasa dan
luka terbalut perban.
mengerti dengan penjelasan perawat.
O:
-

4.Mengobservasi tanda-tanda vital


Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36,2 0 c
P : 19 x m

18.20

5. Mengubah posisi pasien sesering mungkin


Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah

pasien tampak ramah dan kooperatif


luka terbalut perban.
posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
TTV
TD : 100/60 mmhg
N : 76 x / m
S : 36, 0 c
P : 20 x/m

A : masalah teratasi sebagian

duduk.
21.30

P : lanjutkan intervensi 3,4,5


3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan Senin, 07-03-16
08.00
luka
S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
62

Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat


21.45

luka terbalut perban.

mengerti dengan penjelasan perawat.

O:
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
tidur dengan kepala 30 0
-

5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin


Senin,07-03-16
06.00

yang di berikan, luka terbalut kasa dan

4.Mengobservasi tanda-tanda vital

pasien tampak ramah dan kooperatif


luka teralut perban.
pasien tidur dengan posisi kepala 30 0
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36, 30 c
P : 19 x m

Hasil :
A : masalah teratasi sebagian

TD : 100/70 mmHg
N : 79 x/m
S : 36,50 c
P : 21 x m

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

63

64

BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang
diperoleh secara teori dengan kesenjangan kasus nyata dari penerapan praktek
asuhan keperawatan pada pasien An. Y dengan Post Debridement Selulitis Pedis,
Vulnus Laseratum dengan infeksi Sekunder H. 3 di ruang perawatan Bedah RSUD
selam 3 hari yaitu dari tanggal 04 maret sampai dengan tanggal 06 maret 2016.
Dalam melakukan proses keperawatan dibutuhkan adanya ilmiah,
mengingat penerapan asuhan keperawatan merupakan proses teraupetik yang
melibatkan hubungan bersama antara perawat dengan pasien, keluarga dan
masyarakat yang mencapai derajat kesehatan.
A Pengkajian
Pengkajian

adalah

tahap

awal

dan

dasar

dalam

kasus

keperawatan.pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap


berikutnya.Pada dasarnya pengkajian bisa dilaksanakan sesuai dengan teori
seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan / gangguan dalam Vulnus Laceratum / luka
robek.
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (16 februari 2016), pasien sempat di
rawat di rumah dan pada tanggal 01 maret 2016 pasien di bawa oleh

65

keluarganya ke RSUD untuk berobat, dari hasil pemeriksaan dokter, pasien


dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat pengkajian luka tampak berwarna
merah.Pada saat dikaji pasien mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang
timbul dan terjadi 3-5 menit.
Pasien sadar penuh, TTV TD : 100/60 mmHg, N : 78 x / m, P : 19x/m,
S:36,7c, aktivitas sehari-hari dapat di penuhi dengan sendirinya, tidak
memerlukan observasi khusus
Maka disimpulkan bahwa pada teori dan kasus nyata dapat di temukan
kesamaan namun ada pula perbedaan, dimana teori tidak selamanya muncul
pada kasus nyata, karena pada teori membahas masalah secara umum,
sedangkan pada kasus pasien dan tergantung pula pada respon tubuh
seseorang terhadap penyakit.
B Diagnosa
Diagnose keperawatan menggambarkan respon manusia (keadaan sehat
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau kelompok
tempat perawat secara legal megidentiikasi dan perawat dapat memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status keadaan atau untuk mengurangi,
menyingkirkan atau mencegah perubahan, dalam teori, penulis menemukan 2
Diagnosa Yaitu :
1 Nyeri akut.
2 Terputusnya Inkontinuitas Jaringan
3 Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
4 Resiko infeksi b.d trauma jaringan
5 Resiko syok b.d perdarahan
Sedangkan dari kasus Post Debridement Selulitis Pedis, Vulnus Laseratum
dengan infeksi Sekunder H. 3 kami mendapat satu diagnose, yaitu :
a Nyeri akut b/d Terputusnya kontinitas jaringan.
b Kerusakan Integritas Jaringan b/d faktor mekanik (luka robek)

66

Dari diagnose keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada tinjuan teori
dan tinjauan kasus dapat di temukan persamaan di mana kami hanya
menganmbil 2 diagnosa berdasarkan hasil pengkajian dan keluhan/masalah
yang di alami pasien.
C Perencanaan
Intetervensi adalah pengembangan stragtegi desain untuk mencegah,
mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah di identiikasi dalam
diagnosis keperawatan.Dalam perencanaan yang dibuat penulis terdapat
beberapa kesenjangan yang muncul antara teori dan tinjauan kasus. Pada
tinjauan teori terdapat perencanaan keperawatan yaitu pada diagnosa Nyeri
Akut perencanaannya adalah Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan
keluarga,lakukan penkajian nyeri secara komperhensif, Observasi TTV,
Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. Pertahhankan
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
sesuai indikasi.
Dan pada dianosa ke dua kerusakan Integritas Jaringan, perencanaannya
adalah lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan
luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka),
Berikan Informasi tentang proses penyembuhan luka, Observasi tanda-tanda
vital,mengubah posisi pasien sesering mungkin,
dengan teknik steril dan tindakan control infeksi.

67

berikan perawatan luka

Sedangkan perencanaan pada tinjauan kasus An Y yaitu pada


diagnosa Nyeri Akut perencanaanya adalah Lakukan hubungan terapeutik
dengan pasien dan keluarga,lakukan penkajian nyeri secara komperhensif,
Observasi TTV, Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas
dalam. , Pertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.,
Berikan analgetik sesuai indikasi. Dan pada dianosa ke dua kerusakan
Integritas Jaringan, perencanaannya adalah lakukan hubungan teraupetik
dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman,
jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka), Berikan Informasi tentang proses
penyembuhan luka, Observasi tanda-tanda vital,mengubah posisi pasien
sesering mungkin, berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan
control infeksi.
Dari pencatatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada teori dan kasus
nyata dapat ditemukan perbedaan, namuna ada pula kesamaan dimana
perencanaan diteori tidak selamanya muncul pada kasus nyata karena pada
teori membahas masalah secara umum dan memberikan intervensi secara
umum pula, sedangkan pada kasus nyata hanya membahas satu pasien saja
dan intervensi yang diberikan sesuai dengan masalah yang terjadi dan
kebutuhan pasien.
D Impelmentasi
Implementasi keperawatan adalah realisis rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang di tetapkan.Pada tahap ini kami melaksanakan apa yang

68

telah direncanakan pada intervensi/perencanaan dengan kerja sama dengan


pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan lainya.
Pada tinjauan kasus An Y yaitu pada diagnosa Nyeri Akut
implemetasinya adalah Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan
keluarga,lakukan penkajian nyeri secara komperhensif, Observasi TTV,
Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. , Pertahhankan
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
sesuai indikasi. Dan pada dianosa ke dua kerusakan Integritas Jaringan,
perencanaannya adalah lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan
keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan
kondisi sekitar luka), Berikan Informasi tentang proses penyembuhan luka,
Observasi tanda-tanda vital,mengubah posisi pasien sesering mungkin,
berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control infeksi.

E Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang di
buat pada tahap perencanaan. Pada tahap ini penulis mengevaluasi
pelaksanaan keperawatan yang dilakukan pada pasien dari 2 diagnosa yang d
ipakai dan sebagian masalah teratasi selama 3 hari.

69

Nyeri akut
Senin,07-03-16,08.00
Pasien mengatakanm nyeri berkurang pada luka di kaki kiri.,wajah pasien
tampak rileks, skala nyeri 2 dari 1-5, posisi pasien tidur dengan kepala 30
0

, nyeri terjadi selama 2-3 menit kaki yang sakit diletakan di atas

bantal,TD : 110/60 mmHg, N : 56x/m, S : 36 0 c, P : 19 x m, masalah


2

teratasi sebagian, lanjutkan Intervensi 2,3,4,5,6


Kerusakan integritas Jaringan
Senin, 07-03-16,08.00
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di berikan dan masih
terdapat luka pada kaki kiri.Pasien tampak ramah dan kooperatif, k luka
teralut perban, pasien tidur dengan posisi kepala 30 0,TD : 100/60 mmHg,
N : 64 x/m, S : 36, 3 0 c, P : 19 x m, masalah teratasi sebagian, lanjutkan
intervensi 2,3,4,5,6.

BAB V
PENUTUP
A Kesimpulan
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu
jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Pada

penulisan

asuhan

keperawatan

ini,

bertujuan

untuk

mendapatkan gambaran secara nyata, menggunakan pendekatan, ilmu

70

pengetahuan dan keterampilan secara pengalaman dalam memberikan


asuhan keperawatan An.Y dengan masalah Vulnus Laceratum.
Dalam rangka menerapkan proses keperawatan metode penulisan
yang di pakai adalah metode diskriptif yaitu metode yang menggambarkan
suatu keadaan atau kondisi yang nyata dengan berdasarkan atas suatu teori
yang dilakukan melalui studi kasus, pengumpulan data dilakukan dengan
teknik wawancaran, observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjuang.
Pada tahap perumusan diagnose keperawatan yang dilakukan
penulisan adalah berdasarkan prioritas masalah yang temukan pasien
An.Y. adapun diagnose keperawatan yang ditemukan pada pasien An. Y
yaitu Nyeri Akut b/d Terputusnya inkontinitas jaringan, Kerusakan
Integritas Jaringan b/d Faktor Mekanik (Robekan).

71

Pada tahap perencanaan keperawatan, kami memfokuskan sesuai


dengan masalah dan keadan pasien secara holistik, dengan adanya kerjasama
antara perawat, pasien, dan keluarga.
Pada

tahap

pelaksanaan

keperawatan,

keberhasilan

asuhan

keperawatan dapat mendukung proses penyembuhan pasien dengan kolaborasi


tim kesehatan lainnya. pada tahap evaluasi tidak hasil yang diharapkan dapat
teratasi oleh karena keterbatasan waktu.
Hasil yang kami lakukan pada pasien masalah keperawatan Nyeri Akut
b/d Terputusnya inkontinitas jaringan, Kerusakan Integritas Jaringan b/d
Faktor Mekanik (Robekan).setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, pada
diagnosa 1 dan 2 masalah teratasi sebagian.
B Saran
1 Bagi penulis
Dapat mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat di teori dan lahan praktek dan
2

mampu mendokumentasikannya
Bagi perawat ruangan
dapat mempertahankandan meningkatkan asuhan keperawatan pada pasien dengan

masalah Vulnus Laceratum


Bagi mahasiswa
Agar lebih meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan

asuhan keperawatan secara professional


Bagi pasien
Agar melaksanakan informasi kesehatan yang di berikan baik pengobatan atau

perawatan pada Vulnus Laceratum.


Bagi institusi pendidikan
Di harap kan dapat menambah sumber buku perpustakaan di program D-III
keperawatan timika karena sumber referensi tersebut sangat membantu mahasiswa
dalam penyusunan asuhan keperawatan dan makalah ilmiah

72

73