Anda di halaman 1dari 73
  • A. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN

Pada perkembangan dewasa ini, ilmu pengetahuan dan teknologi telah meningkat pesat. Kemajuan di bidang teknologi membawa manfaat yang besar bagi manusia. Penambahan jalan raya dan penggunaan kendaraan bermotor yang tidak seimbang menyebabkan jumlah korban kecelakaan lalu lintas meningkat, tetapi peningkatan jumlah tertinggi lebih banyak terjadi di Negara berkembang. Tingginya angka kecelakaan menyebabkan angka kejadi anvulnus laceratum grade I semakin tinggi, dan salah satu kondisi vulnus laceratum grade I yang paling sering terjadi termasuk dalam kelompok besar kasus yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dan harus menjalani perawatan yang lebih lanjut (Robbert, 2012).

Vulnus laceratum grade I merupakan hilangnya dan rusaknya sebagian jaringan tubuh yang pada umumnya banyak dialami seseorang dalam kecelakaan lalu lintas. Post kecelakaan menimbulkan rasa nyeri akibat adanya vulnus laceratum. Rasa nyeri merupakan stresor yang dapat menimbulkan stress dan ketegangan dimana individu dapat berespon secara biologis dan perilaku yang menimbulkan respon fisik dan psikis Vulnus laceratum grade I bisa disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul (Potter dan Perry, 2010).

1

Vulnus laceratum merupakan terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehinggaterjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Secara umum vulnus laceratum dapat dibagi menjadi dua yaitu simple bila hanya melibatkan kulit, dan kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam (50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalulintas (Robert, 2010).

Statistik untuk prevalensi dan insiden luka terbuka tercatat 60.052 kasus di Viktoria pada tahun 1996. Insiden di USA 3.581.927. setiap tahun, 298.493 per bulan, 68.883 per minggu, 408 per jam dan 6 per menit yang penyebabnya kecelakaan transportasi (Anonymous, 2006).

Pada tahun 2014 sampai saat ini kejadian yang menyebabkan vulnus laseratum semakin meningkat khususnya di daerah kabupaten Mimika. Pada bulan Januari terdapat 13 kasus, bulan Februari terdapat 19 kasus, bula Maret terdapat 18 kasus, bulan April terdapat 8 kasus, bulan Mei terdapat 5 kasus, bulan Juni terdapat 8 Juni, bulan Juli 11 kasus, bulan Agustus terdapat 6 kasus, bulan September terdapat 8 kasus, bulan Oktober terdapat 12 kasus, bulan November terdapat 16 kasus, dan pada bulan Desember terdapat 14 kasus. Jumlah keseluruhan pada Tahun 2014 berjurmlah 138 Kasus Vulnus Laseratum. Hal ini yang menyebabkan kami tertarik untuk mengangkat vulnus laseratum menjadi kasus kelompok kami.

2

B. Tujuan

  • 1. Tujuan Umum Memperoleh gambaran nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan pada An.Y dengan post debridement selulitis pedis, vulnus laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3 di ruangan bedah RSUD Kab. Mimika.

  • 2. Tujuan Khusus

 

a.

Melakukan

pengakjian keperawatan pada An.Y. dengan vulnus

laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3

b.

Menetapkan diagnosa keperawatan pada An. Y dengan vulnus

laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3

c.

Menyusun rencana keperawatan pada An.Y dengan vulnus laceratum

dengan infeksi sekunder hari ke 3

d.

Melakukan implementasi keperawatan pada An.Y dengan vulnus

laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3

e.

Melakukan evaluasi pada An.Y dengan vulnus laceratum dengan

infeksi sekunder hari ke 3

f.

Membahas kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada An. Y

dengan vulnus laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3

  • C. MANFAAT PENULISAN

    • 1. Bagi Rumah Sakit Dapat menjadi masukan bagi perawat-perawat yang ada di rumah sakit untuk mengambil langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khusus pada yang mengalami vulnus laceratum

    • 2. Bagi Institusi Pendidikan

3

Sebagai sumber informasi bagi institusi dalam memberatkan

mutu pendidikan penilitian di masa yang akan dating.

  • 3. Penulis / Kelompok Menambah

wawasan

pengetahuan

dan pengalaman dalam

memberikan asuhan keperawatan serta mengaplikasikan ilmu yang di

peroleh selama pendidikan.

  • 4. Pasien

Membantu pasien untuk dapat memperoleh pengetahuan dan

pengalaman tentang keperawatan dengan vulnus laceratum sehingga

tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.

  • D. METODE PENULISAN Metode penulisan yang digunakan dalam asuhan keperawatan

    • 1. Study perpustakaan Dalam metode ini kami memperoleh informasi dari buku sumber yang berkaitan dengan masalah pasien dengan vulnus laceratum.

    • 2. Study kasus

Kami memberikan asuhan keperawatan secara langsung pada

pasien An.Y dengan vulnus laceratum di ruangan Bedah RSUD Kab.

Mimika dengan menggunakan beberapa tahap yaitu : pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Untuk mencapai tahap tersebut dalam pengumpulan data kami

menggunakan beberapa cara :

  • a. Interview

Mengadakan

wawancara dengan melibatkan pihak yang

bersangkutan seperti : pasien , keluarga pasien dan tim kesehatan

lainnya untuk memperoleh data yang di perlukan.

  • b. Observasi

4

Sebelum menggunakan metode wawancara, kami juaga

menggunakan cara pengamatan langsung agar kami dapat

mengetahui dan melihat langsung segala kegiatan yang

dilaksanakan serta mengetahui keadaan pasien selama perawatan.

  • c. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik secara umum yaitu pengkajian secara menyeluruh tentang semua sistem tubuh yang meliputi pemeriksaan secara : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

  • d. Metode diskusi Mengandalkan diskusi dengan dosen pembimbing dan CI ruangan dalam asuhan keperawatan khususnya vulnus laceratum.

  • e. Dokumentasi Mempelajari status pasien dan catatan medic atau studi dokumentasi.

  • E. Sitematika penulisan Makalah ini disusun secara sistematis yang terdiri dari lima BAB dengan urutan sebagai berikut :

    • 1. BAB I : Pendahuluan Pendahuluan menguraikan tentang latar belakang, batasan masalah Tujuan penulisan, manfaat penulisan dan sistematika penulisan.

    • 2. BAB II : Tinjauan Teori Menguraikan tentang konsep dasar medik yang terdiri dari pengertian, etiologi, anatomi fisiologi, jenis-jenis, gambaran klinis, komplikasi, penatalaksanaan yang terdiri dari tindakan dan pengobatan. Konsep dasar asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

    • 3. BAB III : Tinjauan Kasus

5

Menguraikan hasil pengkajian, pengumpulan data, klasifikasi data dan

analisa data, prioritas masalah diagnosa keperawatan, perencanaan

keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan dan catatan

perkembangan dan evaluasi.

  • 4. BAB IV : Pembahasan Menguraikan kesenjangan antara teori dan kasus yang ada, dibahas secara sistematis mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

  • 5. BAB V : Kesimpulan Dan Saran Pada bab ini berisi kesimpulan tentang hasil penelitian terhadap kasus yang diangkat serta saran-saran yang merupakan alternatif pencapaian tujuan akhir.

DAFTAR PUSTAKA

6

BAB II

TINJAUAN TEORI

  • A. KONSEP DASAR MEDIS

1.

Pengertian Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka

robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan

jaringan. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan

dimana terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan

luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat

sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi

akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti

kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.

(http://one.indoskripsi.com)

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

  • a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.

  • b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda

tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma

kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan

berdasarkan beratnya cidera :

7

  • a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

  • b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

  • c) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke

jaringan karen elastisitasnya.

  • 2. Anatomi Dan Fisiologis

    • a. Anatomi kulit

a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. b) Derajat II adalah robekan

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan

merupakan proteksi terhadap organ-organ yang terdapat dibawahnya

dan membangun sebuah barrier yang memisahkan organ-organ internal

dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi dalam banyak fungsi

tubuh yang vital.Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kira-

kira 15 % dari berat badan manusia Tebal bervariasi antara ½ - 3

8

mm.Kulit sangat kompleks, elastis dan sensitif bervariasi pada keadaan

iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Secara struktural, maka kulit dapat kita bagi secara garis besar

dalam 3 lapisan.Yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis, dan lapisan

subkutis (disebut juga lapisan hypodermis).

1)

Lapisan epidermis

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling luar.Kalian bisa

langsung menyentuhnya.Kulit paling luar itulah epidermis.Pada

epidermis tidak ada pembuluh darah. Coba kalian review ulang,

saat kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit

kalian hanya tergores dan menimbulkan seperti garis putih namun

tidak berdarah. Hal ini menandakan, goresan tadi hanya merusak

bagian dermis.

Lapisan epidermis ada 5 lapis (stratum)

a) Stratum corneumStratum corneum merupakan lapisan paling

luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam

artian sel-sel tidak lagi memiliki inti. Protoplasma sel menjadi

keratin/lapisan tanduk

..

Pada kondisi patologis (penyakit) ada

namanya psoriasis. Yaitu kondisi dimana turnover atau

pergantian kulit lebih cepat, jadi terbentuk stratum corneum

yang berlapis-lapis, kulit jadi bersisik. Masih banyak lagi sih

kondisi kelainan atau gangguan kulit yang mengakibatkan kulit

bersisik.

9

  • b) Stratum lucidum Stratum ini cukup sulit diperhatikan dibawah mikroskop.Stratum lucidum merupakan lapisan dibawah stratum corneum dan berisi sel-sel yang tidak memiliki inti.Protoplasma sel menjadi protein (eleidin).

  • c) Stratum granulosum Statum granulosum merupakan lapisan ketiga dibawah stratum lucidum.Pada lapisan ini sel-sel masih memilki inti.Protoplasma mengandung banyak granul (butir-butir kasar).Lapisan ini terlihat jelas di telapan tangan dan kaki.Dan pada mukosa (seperti pada pipi bagian dalam, atau hidung bagian dalam) tidak ada lapisan ini.Apa yang terjadi jika ada lapisan stratum granulosum pada dinding pipi kita. Mungkin saat kita makan akan terasa kasar-kasar. Bersyukur, Sang Maha Pencipta telah mendesain tubuh ini demikian sempurna.

  • d) Stratum spinosum Stratum spinosum merupakan lapisan dengan kumpulan bentuk sel yang beragam.Bagian bawah lapisan ini bentuk sel umumnya polygonal dan semakin ke atas, bentuk sel makin gepeng. Sitoplasma nya jernih,intinya ditengah. Pada lapisan ini terdapat sel Langerhans yang berfungsi sebagai prajurit pertahanan tubuh.

  • e) Stratum basale Stratum basale merupakan lapisan terbawah dari epidermis. Sel-sel pada bagian ini berfungsi seperti stem sel, yang memproduksi sel-sel diatasnya. Jadi pada stratum basale ini terus terjadi proses mitosis atau pembelahan. Sel basal tersusun

10

palisading (atau seperti pagar, berjejer susunannya).Diantara sel basal terdapat sel melanosit.Sel melanosit menghasilkan melanin yang memberi pigmen warna kulit.Semakin banyak melanosit maka warna kulit seseorang itu semakin gelap.

2)

Lapisan dermis Berbeda dengan epidermis yang berlapis jelas ibarat bolu lapis,

pada bagian dermis bagian-bagiannya tidak begitu jelas.Sehingga

lapisan dermis hanya dibagi dalam dua bagian (atau pars). Yaitu

pars papilare, dan pars retikulare.

  • a) Pars papilare Pars papilare merupakan bagian yang dekat / menonjol ke arah

epidermis. Terdapat ujung saraf dan pembuluh darah

  • b) Pars retikulare Pars retikulare merupakan bagian yang menonjol ke arah

subcutis.Komposisi pada bagian ini terdiri dari jaringan ikat

kolagen, retikulin, dan elastin.Kolagen sangat elastis.Dan

komposisi kolagen pada dermis seseorang menentukan

kekencangan kulitnya. Semakin tua usia seseorang, maka

komposisi kolagennya semakin sedikit, sehingga kelenturan

3)

kulitnya pun berkurang (keriput?). Lapisan hypodermis (subkutis) Lapisan hypodermis terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel

lemak.Pada lapisan ini terdapat ujung saraf, pembuluh darah dan

kelenjar getah bening.Ketebalan lemak pada lapisan hypodermis

ini bervariasi. Area lengan atas memiliki lapisan lemak yang lebih

11

tebal, sedang kelopak mata memiliki lapisan lemak yang tipis.Hal

ini sudah ditentukan sesuai dengan fungsinya.

  • b. Fisiologis kulit

1)

Proteksi proteksi merupakan fungsi pertama yang paling mudah diingat.

Fungsi barrier (pembatas) kulit sangat penting.Bayangkan jika

tidak ada kulit, maka organ-organ dalam tubuh kita tidak ada yang

melindungi. Kulit melindungi dari berbagai kontaminasi luar seperti :

  • a) Trauma mekanik (gesekan, tekanan, dll)

  • b) Kimiawi (zat-zat iritatif, zat kimia, air, dll)

  • c) Gangguan panas (matahari, radiasi)

  • d) Infeksi (kulit memiliki pH yang asam, dan diduga ini

merupakan mekanisme pertahanan dari invasi mikroorganisme

seperti bakteri dan lainnya agar tidak berkoloni atau hidup di

2)

kulit). Absorpsi Absorpsi melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, atau

kelenjar.Saya sempat berpikir, jika fungsi absorpsi ini tidak ada

maka tidak ada gunanya kita menggunakan salep, krim, dan lain

sebagainya. Karena obat-obat topical (yang dioles dikulit)

3)

semuanya harus diserap oleh kulit agar memberi efek terapi. Eksresi Kita semua tahu bahwa kulit menghasilkan keringat dan minyak.

Hal ini merupakan fungsi eksresi (mengeluarkan zat yang tidak

diperlukan lagi bagi tubuh).Hasil sisa metabolisme : NaCl, air,

4)

asam urat, ammonia. Persepsi Kulit memiliki ujung-ujung saraf yang berfungsi menerima

rangsangan.

  • a) Badan ruffini : sensasi panas

12

  • b) Badan Meisner / ranvier : sensasi raba

  • c) Badan Paccini : sensasi tekanan

  • d) Badan Krausse : sensasi dingin

5)

Termoregulasi Kulit juga berfungsi mengatur suhu tubuh.Saat kita kepanasan,

maka tubuh mengatur untuk mempertahankan suhu dalam tubuh

6)

dengan mengeluarkan, dan juga sebaliknya. Pembentukan pigmen

Seperti yang telah saya jelaskan sebelumnya, bahwa pigmen

dihasilkan oleh sel melanosit yang berada di lapisan basale. Wana

kulit dipengaruhi oleh :

  • a) Jumlah sel melanosit

  • b) Jumlah dan besar melanosom (butiran pigmen)

  • c) Oksi Hb

  • d) Reduksi Hb

  • e) karoten

7)

Pembentukan vitamin D

8)

Kulit dapat membentuk vitamin D melalui bantuan sinar matahari. Keratinisasi Fungsi keratinisasi merupakan fungsi pembentukan lapisan tanduk

tadi.Turnover atau pergantian kulit dapat terjadi dalam 14-28 hari. Sel basal-sel spinosum-sel granulosum-sel lucidum–à hingga

akhirnya menjadi sel keratin, dan kemudian terlepas dari kulit dan

diganti dengan lapisan sel keratin selanjutnya.Demikianlah kulit

kita senantiasa mengelupas dan digantikan oleh lapisan

selanjutnya. Jika tidak demikian, dalam hal ini kulit kita tidak

pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari

kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang bertambah

13

besar. Namun manusia tidak diciptakan demikian, kulit kita ikut

tumbuh dan berkembang seiring pertumbuhan diri kita.

  • 3. Etiologi Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :

    • a. Alat yang tumpul.

    • b. Jatuh ke benda tajam dan keras.

    • c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

    • d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

    • e. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

    • f. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

    • g. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

    • h. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam

dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

  • 4. Klasifikasi Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

    • a) Simple, bila hanya melibatkan kulit.

    • b) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

      • a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

      • b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

      • c) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke

jaringan karen elastisitasnya.

  • 5. Patofisiologi

14

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat

kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga

kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap

trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi

peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini

ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.Penyebabnya

cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak

berbahaya.Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di

koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk

menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus

di mikrosekulasi fungsional.Jika jaringan yang nekrosis luas maka

reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup

dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati

dan hidup.

  • 6. Manifestasi klinis Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)

 
  • a. Gejala Local

1)

Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.

Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada

2)

berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka. Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka,

3)

jenis pembuluh darah yang rusak. Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar

4)

Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik

oleh karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.

  • b. Gejala umum

15

Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat

penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau

perdarahan yang hebat. Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum

adalah:

1)

Luka tidak teratur

2)

Jaringan rusak

3) Bengkak 4) Pendarahan 5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di

6)

daerah rambut Tampak lecet atau memer di setiap luka”

  • 7. Penatalaksanaan Medis Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember sihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.

    • a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi da n eksplorasi).

    • b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensuci kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:

1)

Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).

2)

Halogen dan senyawanya

  • a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2- 3 jam

  • b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupa kankompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tid ak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan sta bil karena tidak menguap.

16

  • c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya u ntuk antiseptik bor ok.

  • d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senya wabiguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak

berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit

3)

dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung. Oksidansia

  • a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida aga

k lemah berdasar kan sifat oksidator .

  • b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh

4)

kuman anaerob. Logam berat dan garamnya

  • a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur.

  • b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya b

akteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan ca

ra merangsang timbulnya kerak (korts)

5)

(Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

6)

Derivat fenol

  • a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic

wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

  • b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci

7)

tangan. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning

dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok b

ernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,

2000:390).

17

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang per lu

diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik

pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat

akan menghambat pertumbuhan jaringan

sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Peme

lihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan

aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik

yang telah dijelaskan diatasada cairan pencuci luka lain

yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.

Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini

merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan

tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi

natrium klorida 9,0g dengan osmolaritas

308 mOsm/l setara dengan ion-

ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO

Indonesia,2000:18).

  • c. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghi ndari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETN A, 2004:16).

18

  • d. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur ku rang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiar kan sembuh persekundam atau pertertiam.

  • e. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

  • f. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhada p penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

  • g. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pa da luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

  • h. Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti

19

, lokasi, Widiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap pender

ita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44) ..

Waktu Pengangkatan Jahitan :

 

1)

Kelopak Mata

2)

Waktu : 3 hari Pipi

3)

Waktu : 3-5 hari Hidung, dahi, leher

4)

Waktu : 5 hari Telinga, kulit kepala

5)

Waktu : 5-7 hari Lengan, tungkai, tangan, kaki

6)

Waktu : 7-10 hari Dada, punggung, abdomen Waktu : 7-10+ hari

8.

Komplikasi

  • a. Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

  • b. Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam

jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang

menekan otot, saraf, dan pembuluh darah

  • c. Infeksi

  • d. Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

20

  • e. Kontraktur

  • f. Hipertropi jaringan parut

9. Pathway a. Teori Non Mekanis Mekanis (Terkena ( Termis, kimia, benda tajam) elektris ) Vulnus
9. Pathway
a. Teori
Non Mekanis
Mekanis (Terkena
( Termis, kimia,
benda tajam)
elektris )
Vulnus
laseratum
( Luka robek)
Trauma pada kulit
Trauma pada jaringan
Mengenai ujung
Merusak lapisan
Merusak lapisan
saraf reseptor
epidermis
jaringan
n
eri
( Hypodermis
muskular
(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Luka terbuka
Kerusakan
Kerusakan
integritas
integritas
transmisi melalui
Infasi
serabut saraf
b. Kasus
mikroorganisme
Non Mekanis
Mekanis
Mencederai
patigen
(termis,kimia,
(terkena benda
pembuluh darah
medulla spinalis
Elektris)
tajam)
dan otot
thalamus-korteks
serebri
Kerusakan
Pengeluaran anti
pembuluh darah
body
vulnus laceratum
Kerusakan otot
persepsi,diskrimin
(luka robek)
tendon
asi nyeri setelah
trauma pada kulit
trauma pada jaringan
Anti body kurang
mengalami
perdarahan
responsif
modulasi
sepanjang CNS
Penurunan kendali
(Noxious stimulu)
Resiko syok
persepsi,diskrimin
dan masa otot,
kerusakan jaringan
Resiko infeksi
asi nyeri setelah
sensori
21
kerusakan
Keterbatasan
merusak lapisan
mencederai neuromuscular (nyeri)
melakukan motorik
kerusakan
pembbuluh darah
jaringan
halus-
Hambatan
kasar,
integritas
(hypodermis-
dan otot
perubahan gaya
merusak lapisn epidermis
merusak lapisn
epidermis
  • B. Konsep Dasar Keperawatan

1.

Pengkajian

Pengkajian

adalah tahap awal dan dasar dalam kasus

keperawatan.pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi

tahap berikutnya.Pada dasarnya pengkajian bisa dilaksanakan sesuai

22

dengan teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan

pasien yang menyebabkan terjadi keluhan pada kasus Vulnus Laceratum.

Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien

dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:

  • a. Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan

rentang gerak, perubahan aktifitas.

  • b. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.

Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

  • c. Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

  • d. Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

  • e. Neurosensori

Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada

daerah cidera , kemerah-merahan.

  • f. Nyeri / kenyamanan

23

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,

gelisah, tidak bisa tidur.

g. Kulit

Gejala : nyeri, panas.

Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2.

Diagnosa Diagnose keperawatan menggambarkan respon manusia (keadaan sehat

atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau

kelompok tempat perawat secara legal megidentiikasi dan perawat dapat

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status keadaan atau

untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan.

  • a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.

  • b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan)

  • c. Hambatan mobilitas b.d nyeri

  • d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

  • e. Resiko syok b.d perdarahan

24

  • 3. Intervensi dan Rasional

Intetervensi

adalah

pengembangan stragtegi desain untuk

mencegah, mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah di

identiikasi dalam diagnosis keperawatan dan Rasional adalah dasar

pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari ditetapkannya rencana

tindakan keperawatan.

  • a. Nyeri akut

 

1)

Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga

R/Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan

2)

perawat, perawat dan keluarga. lakukan penkajian nyeri secara komperhensif

3)

R/menentukan kebutuhan dan keefektifan intervensi Observasi TTV R/Merupakan indicator atau derajat nyeri yang tidak lansung

4)

dialami. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. R/Memokuskan perhatian menbantu menurunkan tegangan otot

dan meningkatka proses ppenyenbuhan.

 

5)

Pertahhankan

tirah

baring

selama

fase

akut atau beri posisi

nyaman. R/Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien

untuk menurunkan spasme otot, menurunkan peningkatan pada

6)

bagian tubuh tertentu. Berikan analgetik sesuai indikasi R/Diberikan untuk mengurangi nyeri

 
  • b. Kerusakan integritas jaringan

 

1)

lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga R/ Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan

2)

perawat, perawat dan keluarga kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan

kondisi sekitar luka)

25

R/ Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman

3)

kulit dan mungkin petunjuk tentang sirkulasi berikan informasi tentang proses penyembuhan R/ Memberikan informasi tentang status proses penyembuhandan

4)

mewaspadakan terhadap tanda dini infeksi Observasi tanda-tanda vital

5)

R/ peningkatan TTV menunjukan perubahan sirkulasi dan infeksi mengubah posisi pasien sesering mungkin R/ mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan

6)

menimalkan resiko kerusakan kulit berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control

infeksi R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan turunkan resiko

infeksi.

  • c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

1)

Ubah posisi klien tiap 2 jam R/menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi

2)

darah yang jelek pada daerah yang tertekan Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit Rasional ; Gerakkan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

3)

otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit R/ otot volunter akan kehilangan tonus otot dan kekuatannya

4)

bilatidak dilatih untuk digerakkan Berikan papan kaki pada ekstremitas dalam posisi fungsionalnya R/ mencegah terjadinya kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya

5)

jika berfungsi kembali. Tinggikan kepala dan tangan R/meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah

terbentuknya edema.

26

6)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

R/program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam

  • d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

1)

Monitor tanda-tanda perdarahan dan trombosit yang disertai

dengan tanda-tanda klinis.

R/Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya

perforasipembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat

menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (petekie,

2)

epistaksis, dan melena). Anjurkan klien untuk banyak istirahat.

R/Aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya

3)

perdarahan. Berikan penyelasan pada keluerga untuk segera melaporkan jika

ada tanda-tandaperdarahan.

4)

R/Mendapatkan penanganan segera mungkin. Antisipasi terjadinya perdarahan dengan menggunakan sikat gigi

lunak, memberikantekanan pada area tubuh setiap kali selesai

pengambilan darah.

R/Mencegah terjadinya pendarahan.

  • e. Resiko Syok b.d perdarahan

1)

Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan

pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen

terkontaminasi dengan tepat.

R/membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.

27

2)

Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan

adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi

pasca operasi.

R/anemia, diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran

sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat

penyembahan.

3)

Kaji status nutrisi pasien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari,

kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan

penambahan berat badan prenatal.

R/pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau

yang anemia atau yang malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi

pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus.

4)

Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C

dan besi.

R/mencegah dehidrasi ; memaksimalkan volume, sirkulasi dan

aliran urin, protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan

kolagen, besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin.

5)

Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan.

Lepasnya balutan sesuai indikasi.

R/balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran

sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi.

Rembesan dapat menandakan hematoma.

28

6)

Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan

kemerahan odem, nyeri, eksudat atau gangguan penyatuan.

R/tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan

oleh steptococus.

7)

Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau

klips.

R/insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan

pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5.

8)

Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air

hangat setiap hari.

R/Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah

kelahiran sesarea, meningkatkan hiegenisdan dapat merangsang

sirkulasi atau penyembuhan luka.

9)

Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih.

R/Demam paska operasi hari ketiga, leucositosis dan tachicardia

menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,3 C dalam 24

jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi.

4.

Implementasi Implementasi keperawatan adalah realisis rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang di tetapkan.

29

5.

Evaluasi Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang

di buat pada tahap perencanaan. Tahap evaluasi berpedoman pada criteria tujuan yang tercantum

pada rencana keperawatan.

 
  • a. Nyeri akut

1)

Pasien mampu menontrol nyeri

2)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

3)

Mampu kenali nyeri

4)

Menyatakan rasa nyaman

5)

Tanda-tanda vital dalam batas normal

  • b. Kerusakan Integritas Jaringan

1)

perfusi jaringan normal

2)

ketebalan dan tekstur jaringan normal

3)

menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

4)

mencegah terjadinya cidera menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.

  • c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

1)

Terdapat peningkatan aktivitas / kekuatan otot

2)

Pasien dapat melakukan sebagian aktivitas dengan sendiri

3)

Tanda-tanda vital dalam batas normal

4)

Tidak terjadi kontraktur sendi

  • d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

1)

Tidak ada tanda-tanda infeksi

2)

Luka tampak kering dan tumbuh jaringan baru

3)

Luka tampak bersih

4)

Tanda-tanda vital dalam batas normal

  • e. Resiko syok b.d perdarahan

1)

Perdarahan tidak terjadi

2)

Jumlah trombosit meningkat

3)

Tanda-tanda vital dalam batas normal

30

BAB III

TINJAUAN KASUS

  • A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama

: An. Y

No Rekam Medis : 136898 Tempat/Tgl.Lahir : Sugapa, 27 April 2003

 

Umur Jenis Kelamin Alamat Sts. Perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Tgl Masuk RS Keluarga yang

: 13 tahun : Laki-laki : Sp.2 : Belum Menikah : Kristen : Amume : SD : Belum Bekerja : 1 Maret 2016 / 09:10

Dapat Dihubungi : Ny. K

 

Pendidikan

 

: SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Sp.2

Dx Medis Saat Masuk : selulitis pedis (s) + V.laceratum dengan I. sekunder.

Dx

Medis

Saat

Pengkajian

:

Post

Debridement

Selulitis

Pedis,

Vulnus

Laseratum dengan infeksi Sekunder H. 3.

  • B. KELUHAN UTAMA :Sakit pada kaki kiri.

  • C. RIWAYAT KELUHAN

    • 1. Riwayat keluhan utama :

31

Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri

akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (16 februari 2016),pasien

sempat di rawat di rumah dan pada tanggal 01 maret 2016 pasien di

bawa oleh keluarganya ke RSUD untuk berobat, dari hasil

pemeriksaan dokter, pasien dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat

pengkajian luka tampak berwarna merah. Pada saat dikaji pasien

mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang timbul .

  • 2. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : Pasien mengatakan orang tuanya memberikan ramuan berupa daun- daunan yang dipercaya dapat menyembuhkan luka tersebut.

  • 3. Kondisi saat dikaji

( P Q R S T ) :

P

: Beraktivitasdan Rawat luka

Q

: hilang timbul, seperti di tusuk-tusuk

R

: Selulitis pedis sinistra

S

: skala 5 dari 0-10

T

: 3-5 menit

  • D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

    • 1. Penyakit Yang Pernah Dialami. Pasein mengatakan tidak mempunyai penyakit atau keluhan yang sering dialami pada masa kanak-kanak,tidak ada riwayat kecelakaan atau operasi, pasien juga mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumya dan tidak mempunyai riwayat alergi.

  • E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a.

Pasien

mengatakan

dalam

anggota

keluarganya

tidak

ada yang

mempunyai riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak

b.

mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan. Genogram :

 

32

13
13

Keterangan :

: Laki – laki : Perempuan : Pasien : Laki – laki Meninggal : Perempuan meninggal
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Laki – laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
: Umur pasien
  • F. KEADAAN UMUM

    • 1. Keadaan sakit Pasien tampak sakit ringan Alasan : Pasien sadar penuh, TTV TD : 100/60 mmHg, N : 78 x / m, P : 19x/m, S:36,7’c, aktivitas sehari-hari dapat di penuhi dengan sendirinya, tidak memerlukan observasi khusus

    • 2. Tanda-tanda Vital

      • a. Kesadaran : Skala Koma Skale : Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6Jumlah : 15 Kesimpulan : composmentis

      • b. Tekanan Darah : 100/60 mmHg MAP : 73, 3 mmHg kesimpulan : perfusi ginjal memadai.

      • c. Suhu : 36,7 0 C

      • d. Pernapasan : 19 x/menit

      • e. Nadi : 78 x/menit

  • G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

    • 1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

  • 33

    Pasien mengatakan kalau sakit orang tuanya sering membawah pasien

    ke dukun untuk berobat.

    • 2. Pola Nutrisi

      • a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, dengan komposisi : daging, umbi-umbian, sayur dan porsi makan dihabiskan. Minum 4-6 gelas/hari. BB pasien 40 kg, TB = 160 cm.

      • b. Perubahan saat sakit : Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, sesuai dengan mekanan yang di berikan di rumah sakit yaitu : nasi, lauk, sayur dan buah. Porsi makanan ½ di habiskan.Minum 3-4 gelas/hari.BB pasien 40 kg.

  • 3. Pola Eliminasi

    • a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari dengan warna kuning

  • jernih.BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek warna coklat

    kekuningan.

    • b. Perubahan saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari, BAK 2-3 x sehari. Warna : BAB konsistensi lembek dengan warna kunin dan BAK berwarna kuning keruh.

    • 4. Pola Tidur dan Istirahat

      • a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam (8-10 jam) dari pukul 20.00-05.00 wit.

      • b. Perubahan saat sakit : Pasien mengatakan tidur siang biasanya 2-3 jam dan tidur malam 21.00-05.00 wit (8-9 jam).

  • 5. Pola Aktivitas dan Latihan

    • a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan melakukan aktivitas sendiri seperti mandi, berpakaian, makan, minum, BAB, BAK, dll.

    • b. Perubahan saat sakit :

  • 34

    Pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur dan

    aktivitas sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri seperti makan,

    minum dan ke kamar mandi.

    • 6. Pola Persepsi Kognitif Pasien kooperatif dalam menanggapi petugas.

    • 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri Pasien tidak malu dengan kondisi fisiknya saat ini.

    • 8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama Hubungan dengan keluarga baik, dan akrab dengan masyarakat sekitar,

    serta ramah terhadap perawat. H. PENGKAJIAN FISIK

    • 1. Kepala

      • a. Inspeksi : Bentuk kepala tampak bulat, warna rambut hitam, keriting, kulit kepala tampak bersih.

      • b. Palpasi : Tidak teraba benjolan pada kepala pasien, dan tidak ada nyeri tekan.

    • 2. Mata

      • a. Inspeksi : Tidak tampak adanya peradangan, sclera tampak putih, konjungtiva merah muda, tidak memakai alat bantu melihat, ukuran pupil 2 mm, ketajaman penglihatan 6/6.

      • b. Palpasi : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada nyeri tekan.

  • 3. Hidung

    • a. Inspeksi : Tidak tampak adanya polip, septum hidung tampak di tengah, tidak ada perdarahan / peradagan, fungsi penciuman baik.

    • b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung.

  • 4. Telinga

  • 35

    • a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada tanda peradangan, fungsi pendengaran baik karena bisa merespon panggilan perawat, pasien tidak menggunakan alat bantu.

    • 5. Mulut a.

    Inspeksi

    :

    keadaan

    gigi

    tampak

    lengkap, tidak ada malasah

    menelan, pasien dapat berbicara dengan baik, posisi ovula

    ditengah, tidak ada pembesaran tonsil, keadaan lidah tampak

    bersih, fungsi mengunya tampak baik.

    • 6. Leher

      • a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak tampak adanya pembesaran tyroid.

      • b. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.

  • 7. Thoraks / Dada & Paru-Paru

    • a. Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding, pernapasan diafragma, tidak ada dipnea,ictus kordis tidak tampak.

    • b. : Teraba getaran simetris kiri dan kanan.

  • Palpasi

    • c. : Sonor, lokasi : pada jaringan paru.

    Perkusi

    • d. Auskultasi : Bunyi nafas normal vakluler dan tidak terdengar suara nafas tambahan.

    • 8. Jantung

      • a. Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis.

      • b. Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 Medio clavikularis sinister, HR : 80 x/menit.

      • c. Perkusi : Kanan atas ICS II linea para sternalis dekstra, kanan bawah ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea sternalis sinistra, kiri bawah ICS IV linea medio clavikularis sinistra.

    36

    • d. Auskultasi : Bunyi jantung II A : di ICS 2 linea sternalis kanan, Bunyi jantung II P : di ICS 3 linea sternalis kiri, Bunyi jantung I T : di ICS 4 linea sternalis kiri, Bunyi jantung I M : di ICS 5 medio

    9.

    clavikularis kiri. Abdomen

    • a. Inspeksi

    : Tampak datar, bayangan vena tidak tampak, tidak

    tampak adanya benjolan massa.

    • b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak teraba dan tidak teraba linen.

    • c. Perkusi : Tidak terdapat nyeri pada saat perkusi ginjal.

    • d. Auskultasi : Peristaltik 5 x/menit.

    10. Ekstermitas

    • a. Inspeksi : Ektermitas atas dapat digerakan, sedangkan ekstermitas bawah bagian kiri tidak dapat digerakan dengan baik karena terdapat luka dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5

    x 4,5 x 1,5 (luka 2) M 5 5
    x 4,5 x 1,5 (luka 2)
    M
    5
    5

    Keterangan :

    • 1. Tidak ada gerakan / terlihat atau teraba adanya kontraksi.

    • 2. Gerakan otot penuh penentang gravitasi dengan sokongan.

    • 3. Gerakan normal menentang gravitasi.

    • 4. Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit

    penahan.

    • 5. normal

    Gerakan

    penuh,

    menentang gravitasi dengan penahan

    penuh. 11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi

    : Tidak di kaji karena pasien

    menolak. 12. Neurologis :

    37

    Glasgow Coma Scale

    Glasgow Coma Scale E : 4 V : 5 M : 6

    E : 4

    V : 5

    M : 6

    Jumlah : 15 ( composmentis ).

     

    :

    2 Maret 2016

     
     

    Jenis Pemeriksaan

     

    Nilai Normal

    WBC : 10,84 /mm3

     

    5,0-10,0

     

    RBC : 5.35 juta / mm

     

    L : 4,5-6,5

    P : 4,0-5,5

    HGB

    : 14.2 g/dl

    L : 13,0-18,0

    P : 11,5-16,5

    HCT

    : 41.0 %

    L : 40-54

     

    P : 36-47

    MCV

    : 76.4 fl

    80,0-97,0

    MCH : 26.4 pg

     

    28,0-38,0

     

    MCHC : 36.6 g/dl

     

    32,0-36,0

     

    1.

    Parenteral IVFD : Nacl 0,9 % -1500/24 jam

    :

     

    Ceftriaxone 2 x1 gr Antrain 3 x 1 gr

     

    Ranitidin 3 x 1 amp Metronidaxole 3 x 500 mg.

     

    Data Objektif

    13. DATA PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal

    14. TERAPI MEDIS :

    • I. KLASIFIKASI DATA

    Data Subjektif

    • - Pasien mengatakan kaki kirinya

    • - mengatakan

    Pasien

    luka akibat

    wajah

    • - pasien

    tampak

    meringis

    sakit, sakitnya hilang timbul seperti

    kesakitan

    di tusuk-tusuk.

    • - skala nyeri 5 dari 0-10

    • - nyeri terjadi selama ± 3- 5 menit

    • - terjdapat luka pada kaki kiri dengan

    terkena panah

    ukuran luka

    6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka

    1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).

    • - luka tampak berwarna merah

     
    • - TTV TD : 100/60 mmHg

    N

    : 78 x / m

    S

    : 36,7

    0 C

    P

    : 19 x / m

    38

    • J. Analisa Data

     

    Data

    Penyebab

    Masalah

    Ds :

         

    Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang

    Terputusnya

    Nyeri Akut

    timbul seperti di tusuk-tusuk

    kontinitas

    Do :

    jaringan

    -

    wajah pasien tampak meringis kesakitan

     

    -

    skala nyeri 5 dari 0-10

     

    -

    nyeri terjadi selama ± 3- 5 menit

     

    -

    TTV TD : 100/60 mmHg

     

    N

    : 78 x / m

    S

    : 36,7 0 C

    P

    : 19 x / m

    Ds :

         

    -

    Pasien

    mengatakan

    terdapat

    luka

    akibat

    terkena

       

    Faktor

    Kerusakan

    panah Do :

    -

    terjdapat luka pada kaki kiri dengan ukuran luka

    Mekanik

    Integritas

     

    6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka

    (Robekan)

    Jaringan

    2).

    -

    luka tampak berwarna merah

     

    -

    TTV TD : 100/60 mmHg

     

    N

    : 78 x / m

    S

    : 36,7 0 C

    P

    : 19 x / m

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

    • a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.

    • b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan).

    39

    • K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

    NAMA PX UMUR JENIS ELAMIN

    : An. Y : 13 Tahun : Laki-laki

     

    TGL MASUK RS

    NO. RM ALAMAT

    : 01-03-2016 : 136898 : Sp. 2

     

    N

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

    TUJUAN &KRITERIA

     

    INTERVENSI

     

    RASIONAL

    O

    HASIL

     

    1

    Nyeri Akut b.d Terputusnya

    Setelah dilakukan tindakan

    1.

    Lakukan

    hubungan

    • 1. Membina

    hubungan

    saling

    kontinitas jaringan. Di tandai

    keperawatan selama 3 x 24

    terapeutik dengan pasien dan

    percaya antara pasien dengan

    dengan :

    jam nyeri dapat berkurang

    keluarga

    perawat, perawat

    dan

    Ds :

    dengan criteria :

     

    keluarga.

    Pasien mengatakan kaki kirinya

    • - mampu

    mengontrol

    sakit, sakitnya hilang timbul

    nyeri

    2.

    lakukan

    penkajian

    nyeri

    • 2. kebutuhan

    menentukan

    dan

    • - melaporkan

    bahwa

     

    keefektifan intervensi

    seperti di tusuk-tusuk .

    nyeri berkurang

    • - skala nyeri 1-2

     

    secara komperhensif

     
    • 3. indicator

    Merupakan

    atau

    • - mampu mengenali

    3.

    Observasi TTV

    derajat

    nyeri

    yang

    tidak

    nyeri

     

    langsung dialami.

    menyatakan

    • - rasa

    nyaman

    • - tanda-tanda vital dalam

    4.

    Ajarkan

    pasien

    untuk

    • 4. perhatian

    Memfokuskan

    Do :

    Batas normal.

    melakukan

    teknik

    relaksasi

    membantu

    menurunkan

    -

    wajah

    pasien

    tampak

    napas dalam.

    tegangan

    otot

    dan

    40

       

    meringis

       

    meningkatkan

    proses

    • - skala nyeri 5 dari 0-10

    penyembuhan.

     
    • - nyeri terjadi selama ± 3-

     

    5 menit

    • 5. Pertahhankan tirah baring

    • 5. Tirah baring dalam posisi

    • - TTV

     

    selama fase akut atau beri

     

    TD : 100/60 mmHg

    posisi nyaman.

    yang nyaman memungkinkan

    N

    : 78 x / m

    pasien untu menurunkan

    S

    : 36,7 0 C

     

    P

    : 19 x / m

    spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu.

     
    • 6. analgetik

    Berikan

    sesuai

    indikasi

    • 6. Mungkin di butuhkan untuk di memeberikan penghilang nyer/ketidaknyamanan.

    2

    Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan). Di tandai dengan:

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas

    • - perfusi jaringan normal

    • 1. lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga

    • 1. Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan perawat, perawat dan

    kaji

    • 2. keadaan

    luka

    (ukuran,

    Ds :

    jaringan dapat teratasi,

    warna, kedalaman,

    jaringan

    keluarga.

    • 2. memberikan

    informasi

    dasar

    Pasien mengatakan terdapat luka akibat terkena panah

    dengan criteria

    nekroti

    dan

    kondisi

    sekitar

    tentang kebutuhan penanaman

    • - ketebalan dan tekstur

    luka)

    Do :

    jaringan normal

    kulit dan mungkin petunjuk

    -

    terjdapat luka pada kaki kiri

    tentang sirkulasi.

     

    41

     

    dengan ukuran luka 6,9 x

    • - menunjukkan

    3.

    Berikan

    Informasi

    tentang

    • 3. Memberikan informasi

    4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x

    terjadinya proses

    proses penyembuhan luka

    tentang status proses

    4,5 x 1,5 (luka 2)

    penyembuhan luka

     

    penyembuhan dan

    • - luka tampak berwarna merah

    • - tanda-tanda vital dalam

    • - TTV TD : 100/60 mmHg

    Batas normal

    mewaspadakan terhadap tanda dini infeksi

    N

    : 78 x / m

    • 4. peningkatan

    TTV

    S

    menunjukan perubahan

    • 5. mengurangi tekanan konstan

    P

    : 36,7 0 C : 19 x / m

    4.

    Observasi tanda-tanda vital

    sirkulasi dan infeksi

    pada area yang sama dan

     

    5.

    mengubah

    posisi

    pasien

    menimalkan resiko kerusakan

    sesering mungkin

    kulit

    6.

    berikan

    perawatan

    luka

    • 6. menyiapkan jaringan untuk penanaman dan turunkan

    dengan teknik steril

    resiko infeksi.

    42

    • L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

    Hari,Tgl,Jam

    No

     

    Inplementasi

     

    evaluasi

    Paraf

    Dx

       

    Jumat,04-03-

    1

    1.

    melakukan hubungan terapeutik dengan pasien

    Jumat,04-03-16

     
       

    14.00

    16

    08.00

     

    dan keluarga Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan koperatif dengan perawat

    S :

    pasien mengatakan masih merasa nyeri pada luka di kaki kiri, pasien menerti dengan

    09.45

     

    penjelasan perawat tentang relaksasi nafas

    2.

    Melakukan pengkajian nyeri Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien

    tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada

    dalam dan nyaman dengan posisi yang di berikan

    10.00

    luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

    O:

    -

    pasien tampak ramah dan koperatif

    43

       
    • 3. mengobservasi ttv

     
    • - wajah pasien tampak meringis

     

    Hasil :

    • - skala nyeri 5 dari 0-10

    TD : 100/60 mmHg N : 78x/m S : 36,6 0 c

     
    • - nyeri terjadi selama 3-5 menit

    • - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0 kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    10.15

    P : 19 x/m

     
    • 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.

     

    10.30

    Hasil

    :

    pasien

    mengerti

    dengan penjelasan

    • - TTV TD : 110/70 mmhg

    perawat

    dan

    mencoba

    melakukan

    teknik

    relaksasi

     

    N : 68 x / m S : 36 0 c

    13.00

     

    P : 21 x/m

    • 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut

    • 6. memberikan analgetik sesuai indikasi

    A: masalah belum teratasi

    atau beri posisi nyaman. Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi

    P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

    kepala 30 0 dan kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    hasil : injeksi iv Antrain1 gr

    44

    15.00

    1

    • 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien

    Jumat,04-03-16

     

    21.00

    15.30

    dan keluarga Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan koperatif dengan perawat

    S : pasien mengatakan masih merasa nyeri pada luka di kaki kiri, pasien menerti dengan penjelasan perawat tentang relaksasi nafas

    • 2. Melakukan pengkajian nyeri Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien

    dalam dan nyaman dengan posisi yang di berikan

    18.00

    masih tampak meringis, pasien mengatakan

    O:

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

    • - wajah pasien tampak meringis

    • - skala nyeri 5 dari 0-10

    • 3. mengobservasi ttv

    • - posisi pasien semi fowler / setengah duduk

    Hasil :

    • - kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    • - TTV

    18.15

    TD : 110/70 mmHg N : 68x/m S : 36 ‘ c P : 21 x m

    TD : 110/60 mmhg N : 56 x / m S : 36 ‘ c P : 19 x/m

    18.20

    • 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik

    A: masalah belum teratasi

    relaksasi napas dalam. Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

    P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

    20.15

    • 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.

    Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi

    45

         

    semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit diletakan di atas bantal

       

    6.

    memberikan analgetik sesuai indikasi hasil : injeksi iv antrain1 gr

    21.30

    1

    2.Melakukan pengkajian nyeri

    5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut

    Sabtu,05-03-16

     

    Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien

    08.00

    masih tampak meringis, pasien mengatakan

    S:

    21.45

    nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

    atau beri posisi nyaman. Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi

    pasien mengatakanm masih merasakan nyeri pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan perawat.

    Sabtu,05-03-16

    tidur dengan kepala 30 ‘dan kaki yang sakit

    O:

    05.00

    • - wajah pasien tampak meringis

    diletakan di atas bantal

    • - skala nyeri 5 dari 0-10

    • - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0

    • - kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    06.00

    6.memberikan analgetik sesuai indikasi hasil : injeksi iv Antrain1 gr

    • - TTV TD : 100/70 mmHg N : 92x/m S : 36 0 c P : 20 x m

    3.mengobservasi ttv

    46

    06.30

     

    Hasil :

    A : masalah belum teratasi

     

    TD : 110/60 mmHg N : 86x/m S : 36 0 c P : 20 x /m

    P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

    • 4. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.

    Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

    Jumat,04-03-

    2

    • 1. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien

    Jumat,04-03-16

     

    14.00

    16

    08.00

    dan keluarga

    S: pasien mengatakan Luka terbalut kasa dan

    Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan koperatif dengan perawat

    menerti dengan penjelasan petugas.

    08.15

    O:

    • 2. Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna,

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    • - ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan

    kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka)

    Hasil :ukuran luka

    6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan

    4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).luka tampak merah, tidak terdapat jaringan nektrotik.

    08.20

    • - luka tertutup kasa dan terbalut perban.

    4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).luka tampak merah, tidak

    • 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

    • - pasien tidur dengan kepala 30’

    terdapat jaringan nektrotik.

    • - TTV TD : 100/60 mmHg N : 80x/m

    08.30

    luka

    S : 36,3 0 c

    Hasil :pasien mengerti dengan penjelasan perawat.

    P : 20 x m

    47

         

    A : masalah belum teratasi

     

    10.00

    • 4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control infeksi

    P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5

    Hasil : merawat luka menggunakan metro dan Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan

    10.30

    kasa steril.

    • 5. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

     

    TD : 100/60 mmHg N : 79x/m S : 36,6 0 c P : 19 x m

     
    • 6. Mengubah posisi pasien sesering mungkin

     

    Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0

    15.00

    2

    1.Melakukan

    hubungan

    teraupetik

    dengan

    pasien

    Jumat,04-03-16

     
     

    21.00

    dan keluarga Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan

    S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi

    15.30

    koperatif dengan perawat

    yang di berikan,luka terbalut kasa dan mengerti dengan penjelasan perawat.

    O:

    • 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

    • - pasien tampak ramah dan kooperatif

    18.00

    luka

    • - luka teralut perban.

    48

       

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

    • - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.

     

    4.Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

     

    18.20

    TD : 110/70 mmHg N : 88x/m S : 36 ‘ c P : 21 x m

     
    • - TTV TD : 110/60 mmhg N : 79 x / m S : 36 ‘ c P : 19 x/m

    5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin

    A : masalah belum teratasi

    Hasil

    :

    posisi pasien

    semi

    fowler / setengah

    duduk. ‘

     

    P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5

    21.15

    2

    1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien

    Sabtu,05-03-16

     

    dan keluarga

    08.00

    21.30

    Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan koperatif dengan perawat

    S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di berikan, luka terbalut kasa dan mengerti dengan penjelasan perawat.

    3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

    O:

    luka

    • - pasien tampak ramah dan kooperatif

    21.45

    • - luka teralut perban.

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

    • - pasien tidur dengan posisi kepala 30’

    Sabtu,05-03-16

    06.00

    5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin

    • - TTV TD : 110/60 mmHg

    49

       

    Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi tidur dengan kepala 30 ‘

    N : 86x/m S : 36,3 ‘ c P : 20 x m

     

    4.Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

    A : masalah belum teratasi

    TD : 110/70 mmHg N : 88x/m S : 36 ‘ c P : 21 x m

    P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

    Hari,Tgl,Jam

    No

    Implementasi

    Evaluasi

    Paraf

    Dx

    Sabtu,05-03-16

    1

     

    Sabtu,05-03-16

     

    09.45

    • 2. Melakukan pengkajian nyeri tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada

    14.00

    10.00

    Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien

    luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk.

    S : pasien mengatakan masih merasa nyeri pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan

    penjelasan perawat tentang relaksasi nafas

    • 3. Mengobservasi ttv Hasil :

    dalam dan nyaman dengan posisi yang di berikan

    TD : 110/60 mmHg N : 82x/m

    O :

    S : 36,8 0 c

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    P : 20 x m

    • - wajah pasien tampak meringis

    50

    10.15

       
    • - skala nyeri 4 dari 0-10

     
    • 4. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik

    • - nyeri terjadi selama 3-4 menit

    • - posisi pasien 4 tidur dengan kepala 30 0

    relaksasi napas dalam.

    • - kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    10.30

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat dan mencoba melakukan teknik relaksasi

    • - TTV TD : 110/70 mmhg N : 76 x / m S : 37,2 0 c P : 19 x/m

    A: masalah mulai teratasisebagian

    13.00

    • 5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.

    • 6. Memberikan analgetik sesuai indikasi

    P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

    Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    Hasil : injeksi iv antrain1 gr

     

    1

     

    Sabtu,05-03-16

     

    15.30

    21.00

    2.Melakukan pengkajian nyeri Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien

    S :

    masih tampak meringis, pasien mengatakan

    pasien mengatakan masih merasa nyeri pada

    51

       

    nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk

    luka

    di

    kaki

    kiri,

    pasien

    mengerti

    dengan

     

    terjadi selama

    penjelasan

    petugas

    tentang

    relaksasi

    nafas

    dalam

    dan

    nyaman

    dengan

    posisi

    yang

    di

    18.00

    berikan.

    O:

    3.Mengobservasi ttv

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

     

    Hasil :

    • - wajah pasien tampak meringis

    TD : 100/70 mmHg N : 74x/m

    • - skala nyeri 4 dari 0-10

    • - nyeri terjadi selama 3-4 menit

    18.15

    S : 36, 5 0 c P : 20 x m

    posisi pasien semi fowler / setengah duduk

    • - kaki yang sakit diletakan di atas bantal

     

    18.20

    4.Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

    • - TTV TD : 110/60 mmhg N : 69 x / m S : 37 0 c P : 21 x/m

     

    20.00

    5.Mempertahhankan tirah baring selama fase akut

    6.Memberikan analgetik sesuai indikasi

    A: masalah mulai teratasi sebaian

     

    atau beri posisi nyaman. Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi

    P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

     

    semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit diletakan di atas bantal

     

    52

     

    Hasil : injeksi iv Antrain1 gr

    21.30

    1

    2.Melakukan pengkajian nyeri

    Minggu,07-03-16.

     

    Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien masih tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada

    08.00

    21.45

    luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

    S :

    5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.

    pasien mengatakan masih merasa nyeri pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan petugas tentang relaksasi nafas

    Minggu,07-03-

    dalam dan nyaman dengan posisi yang di

    16

    05.00

    Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi

    berikan

    06.00

    tidur dengan kepala 30 ‘dan kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    . O:

    • - wajah pasien tampak meringis

    6.memberikan analgetik sesuai indikasi

    • - skala nyeri 4 dari 0-10

    • - nyeri terjadi selama 3-4 menit

    Hasil : injeksi iv Antrain1 gr

    • - posisi pasien tidur dengan kepala 30’

    • - kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    • - TTV

    A : masalah mulai teratasi sebagia

    06.30

    3.mengobservasi ttv Hasil :

    TD : 110/60 mmHg N : 56x/m

    TD : 110/70 mmHg N : 68x/m S : 36 0 c P : 21 x m

    S : 36 0 c P : 19 x m

    53

       

    4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. Hasil : pasien mampu melakukan teknik relaksasi

    P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

     

    Sabtu,05-03-16

    2

    • 2. Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna,

    Sabtu,05-03-16

     

    09.45

    kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

    Hasil :ukuran luka

    6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan

    14.00

    luka)

    S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di berikan, luka terbalut kasa dan

    4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah, tidak

    mengerti dengan penjelasan perawat.

    10.00

    terdapat jaringan nektrotik.

    O :

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    • 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

    • - ukuran luka

    6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan

    10.15

    luka

    4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah,

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

    tidak terdapat jaringan nektrotik.

    • - luka tertutup kasa dan terbalut perban.

     
    • - pasien tidur dengan kepala 30 0

    10.30

    • 4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control infeksi Hasil : merawat luka menggunakan metro dan

    • 5. Mengobservasi tanda-tanda vital

    • - TTV TD : 100/60 mmHg N : 78x/m S : 36,6 0 c P : 21 x m

    Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan kasa steril.

    A: masalah mulai teratasi sebagian

    13.00

    Hasil :

    TD : 100/60 mmHg

    P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5

    54

       

    N : 78x/m S : 36,6 0 c P : 19 x m

       
    • 6. Mengubah posisi pasien sesering mungkin

    Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0

    15.30

    2

    • 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

    Sabtu,05-03-16

     

    luka

    21.00

    18.00

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat luka terbalut perban.

    S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di berikan, luka terbalut kasa dan mengerti dengan penjelasan perawat.

    4.Mengobservasi tanda-tanda vital

    O :

    Hasil :

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    • - ukuran luka lebar ± 2,5 cm dengan

    • - luka tertutup kasa dan terbalut perban.

    18.15

    TD : 100/70 mmHg N : 88x/m S : 36,2 0 c P : 19 x m

    kedalaman ± 1,5 cm (luka 1), panjang ± 5x2 cm dengan kedalaman ± 1 cm., luka

    tampak merah, tidak terdapat jaringan nektrotik.

    • - pasien tidur dengan kepala 30 0

    5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah duduk.

    • - TTV TD : 100/60 mmHg N : 78x/m S : 36,6 0 c P : 21 x m

    55

         

    A: masalah mulai teratasi sebagian

       

    P: lanjutkan intervensi 3,4,5

     

    21.45

    2

    3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan

    Minggu,07-03-16.

       

    08.00

    luka

    S :

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat

    pasien

    mengatakan

    nyaman

    dengan

    posisi

    luka terbalut perban.

    yang di berikan, luka terbalut kasa dan

    Minggu,07-03-

    mengerti dengan penjelasan perawat. O :

     
    • - pasien tampak ramah dan kooperatif

    16.

    05.00

    5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin

    • - luka teralut perban.

    • - pasien tidur dengan posisi kepala 30 0

    06.00

    Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi tidur dengan kepala 30 0

    • - TTV TD : 110/60 mmHg N : 56x/m S : 36 0 c P : 19 x m

     

    A : masalah mulai teratasi sebagian

     

    4.Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

    P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

     

    TD : 110/70 mmHg N : 67x/m S : 36 0 c

     

    P : 21 x m

    56

    Hari,Tgl,Jam

    No

    Implementasi

    Evaluasi

    Paraf

    Dx

    Minggu,06-03-16

    1

    • 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien

    Minggu,06-03-16

     

    08.00

    14.00

    dan keluarga Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan

    S :

    09.45

    koperatif dengan perawat

    pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka

    • 2. Melakukan pengkajian nyeri Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien

    di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan petugas tentang relaksasi nafas dalam dan nyaman dengan posisi yang di berikan

    tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada

    O:

    10.00

    luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    • - pasien tampak lebih rileks

    • 3. mengobservasi ttv

    • - skala nyeri 3 dari 0-10

    Hasil :

    • - nyeri terjadi selama 2-3 menit

    10.15

    TD : 110/70 mmHg N : 82x/m S : 36,8 0 c

    • - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0

    57

       

    P : 20 x m

       
    • 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.

    10.30

    Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan

    -

    TTV

    13.00

    perawat dan mencoba melakukan teknik relaksasi

    TD : 110/70 mmhg N : 76 x / m S : 37,2 0 c P : 19 x/m

    • 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.

    • 6. memberikan analgetik sesuai indikasi

    A: masalah teratasi sebagian

    Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas

    P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,

    bantal

    Hasil : injeksi iv Antrain1 grl.

    15.30

    1

    2.Melakukan pengkajian nyeri

    Minggu,06-03-16

     
     

    21.00

    Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien

    S :

    masih tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .

    pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan

    petugas tentang relaksasi nafas dalam dan nyaman dengan posisi yang di berikan.

    18.00

    58

       

    3.mengobservasi ttv

     

    O:

     
     
    • - pasien tampak ramah dan koperatif

    Hasil :

    TD : 100/70 mmHg N : 74x/m S : 36, 5 0 c P : 20 x m

     
    • - pasien tampak lebih rileks

    • - skala nyeri 3 dari 0-10 posisi pasien semi fowler / setengah duduk

    18.15

     
    • - kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik

    • - TTV TD : 110/60 mmhg N : 69 x / m

    18.20

    relaksasi napas dalam. Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi

    S : 37 0 c P : 21 x/m

    A: masalah teratasi sebagian

    5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut

    20.00

    atau beri posisi nyaman. Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit diletakan di atas bantal

    P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

    6.memberikan analgetik sesuai indikasi hasil : injeksi iv Antrain 1 gr

    21.30

    1

    2.Melakukan pengkajian nyeri

     

    Senin,07-03-16

     

    Hasil

    :

    nyeri

    skala

    3

    dari 0-10,wajah pasien

    08.00

    masih tampak meringis, pasien mengatakan

    S :

    59