(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk
berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan UNIVERSITAS
INDONESIA TIMUR atas nama KASIATUN dengan Judul FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN TERHADAP KUALITAS
JAMINAN KESEHATAN BPJS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LABUANG BAJI MAKASSAR.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar,
2016
Responden
peneliti mengucapkan
terimakasih.
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTP
7.
1. Tidak bekerja
2. Wiraswasta
3. Petani
4. SLTA
5. Diploma
6. Sarjana
Pekerjaan
:
4. IRT
5. PNS/TNI/POLRI
10. B
: Baik
11. SB
: Sangat Baik
12.
N
13. Pertanyaan
14. Jawaban
15.
S
A. Keandalan (Reliability)
20.
1
21. Prosedur
penerimaan
pasien
dilayani secara cepat dan tidak
berbelit-belit.
27.
2
34.
3
41.
4
48.
5
55.
6
63.
7
70.
8
77.
9
49. Kesiapan
perawat
pasien setiap saat
22.
29.
36.
43.
melayani
56. Perawat
melaporkan
segala
detail
57. perubahan
pasien
kepada
dokter
sewaktu melakukan kunjungan
64. Perawat selalu memberi obat
pasien
sesuai prosedur pemberian obat
71. Perawat segera menghubungi
dokter
mengenai obat dan
makanan pasien
78. Perawat
memperhatikan
keluhan keluarga pasien
50.
58.
65.
72.
79.
16.
T
17.
18.
K
B
19.
S
23.
24. 25.
26.
30.
31. 32.
33.
37.
38. 39.
40.
44.
45. 46.
47.
51.
52. 53.
54.
59.
60. 61.
62.
66.
67. 68.
69.
73.
74. 75.
76.
80.
81. 82.
83.
84.
B. Tanggap (Responsiveness)
89.
1
90. Dokter
selalu
keluhan pasien
menanyakan
96.
2
97. Dokter
memberikan
kesempatan bertanya kepada
pasien
103. 104.
Dokter
3
memberi penjelasan tentang
105.
p
enyakit
111.
4
144.
3
151.
4
158.
5
166.
6
88.
92.
93. 94.
95.
99.
113.
120.
125.
132.
138.
Perilaku
dokter menimbulkan rasa aman
139.
145.
terdidik
pasien
146.
153.
159.
Menjaga
kerahasiaan pasien selama
160.
b
erada dalam ruang rawat inap
161.
167.
Memberi
jaminan akan kesembuhan pasien
168.
173.
180.
112.
P
erawat bersikap ramah dan sopan
119.
Perawat
memperhatikan
kebutuhan dan
keluhan pasien
C. Jaminan (Assurance):
137.
2
98.
86. 87.
106.
118.
5
130.
1
91.
85.
131.
ersedia dokter spesialis
dan
Perawat
mampu melayani
152.
perawatan terjangkau
Biaya
D. Perhatian ( Empaty)
178. 179.
Dokter
1
berusaha
menenangkan
rasa
cemas pasien terhadap penyakit
yang diderita
186.
Perawat
meluangkan waktu khusus untuk
berkomunikasi dengan pasien
192. 193.
3
Perawat
selalu
mengingatkan
keamanan
akan
menyimpan
barang berharga pasien dan
keluarganya
199. 200.
Waktu
4
untuk berkonsultasi keluarga
pasien terpenuhi
206. 207.
Menghibu
5
r dan memberikan dorongan
kepada pasien supaya cepat sembuh
dan mendoakan mereka
185.
2
187.
194.
201.
208.
213.
C. KUESIONER TENTANG KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
214.
Alternatif Jawaban:
215.
STP
: Sangat Tidak Puas
216.
TP
: Tidak Puas
217.
KP
: Kurang Puas
218.
P
: Puas
219.
SP
: Sangat Puas
220.
223.
Jawaban
221.
226. 227. 228.
230.
229.
N
222.
Pertanyaan
S
T
K
S
P
A. Handal (Reliability)
237.
Prosedur
penerimaan pasien dilayani secara
cepat dan tidak berbelit-belit.
243. 244.
Dokter datang tepat waktu
236.
1
2
250.
3
251.
Kesiapan
dokter melayani pasien
257.
4
258.
264.
5
265.
Kesiapan
perawat melayani pasien setiap saat
271.
6
Perawat
melaporkan
segala detail perubahan pasien
kepada dokter sewaktu melakukan
kunjungan
278. 279.
Perawat selalu memberi
obat
pasien sesuai prosedur
7
pemberian obat
285. 286.
Perawat
8
segera
menghubungi
dokter
mengenai obat dan makanan pasien
292. 293.
Perawat
9
memperhatikan keluhan keluarga
pasien
B. Tanggap (Responsiveness):
304. 305.
Dokter
1
selalu menanyakan keluhan pasien
311.
2
312.
Dokter
memberikan kesempatan bertanya
kepada pasien
318. 319.
Dokter
3
memberi
penjelasan
tentang
penyakit.
325. 326.
Perawat bersikap ramah dan
4
sopan
333.
Perawat
memperhatikan
kebutuhan dan
keluhan pasien
C. Jaminan (Assurance):
344. 345.
Tersedia dokter spesialis
272.
332.
5
1
351.
2
352.
Perilaku
dokter menimbulkan rasa aman
358.
3
359.
Perawat
terdidik dan mampu melayani
pasien
365. 366.
Biaya
4
perawatan terjangkau
372. 373.
Menjaga
5
kerahasiaan pasien selama
374.
berada
inap
381. 382.
Memberi
6
jaminan akan kesembuhan pasien
D. Perhatian (Empaty):
393. 394.
Dokter
1
berusaha
menenangkan
rasa
cemas pasien terhadap penyakit
yang diderita
400. 401.
Perawat
2
meluangkan waktu khusus untuk
berkomunikasi dengan pasien
407. 408.
Perawat
3
selalu
mengingatkan keamanan
akan
menyimpan
barang berharga
pasien dan keluarganya.
414. 415.
Waktu
4
untuk berkonsultasi keluarga
pasien terpenuhi
421. 422.
Menghibur
5
dan memberikan dorongan kepada
pasien supaya cepat sembuh dan
mendoakan mereka.
428.
429.
430.