LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk
berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan UNIVERSITAS
INDONESIA TIMUR atas nama KASIATUN dengan Judul FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN TERHADAP KUALITAS
JAMINAN KESEHATAN BPJS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LABUANG BAJI MAKASSAR.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar,

2016

Responden

Bapak/Ibu yang terhormat,

Demi peningkatan kualitas pelayanan RSUD Cut Meutia, kami mohon
bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi dibawah ini. Semua
keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk
kepentingan penelitian dan dijamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu jawaban
Bapak/Ibu/sdr berikan besar sekali artinya bagi kelancaran penelitian ini.
Isilah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (X) pada jawaban yang
sesuai dengan pendapat bapak/ibu/saudara, dengan alternative jawaban
yang tersedia. Atas bantuan Bapak/Ibu/sdr

peneliti mengucapkan

terimakasih.
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Pendidikan terakhir

1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTP
7.
1. Tidak bekerja
2. Wiraswasta
3. Petani

4. SLTA
5. Diploma
6. Sarjana
Pekerjaan

:
4. IRT
5. PNS/TNI/POLRI

B. KUESIONER TENTANG KUALITAS JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN

6. Alternatif Jawaban:
7. STB
8. TB
9. KB

: Sangat Tidak Baik

: Tidak Baik
: Kurang Baik

10. B

: Baik

11. SB

: Sangat Baik

12.
N

13. Pertanyaan

14. Jawaban

15.
S

A. Keandalan (Reliability)
20.
1

21. Prosedur
penerimaan
pasien
dilayani secara cepat dan tidak
berbelit-belit.

27.
2

28. Dokter datang tepat waktu

34.
3

35. Kesiapan dokter melayani pasien

41.
4

42. Dokter bertindak cepat

48.
5
55.
6

63.
7
70.
8
77.
9

49. Kesiapan
perawat
pasien setiap saat

22.

29.

36.

43.

melayani

56. Perawat
melaporkan
segala
detail
57. perubahan
pasien
kepada
dokter
sewaktu melakukan kunjungan
64. Perawat selalu memberi obat
pasien
sesuai prosedur pemberian obat
71. Perawat segera menghubungi
dokter
mengenai obat dan
makanan pasien
78. Perawat
memperhatikan
keluhan keluarga pasien

50.

58.

65.

72.
79.

16.
T

17.
18.
K
B

19.
S

23.

24. 25.

26.

30.

31. 32.

33.

37.

38. 39.

40.

44.

45. 46.

47.

51.

52. 53.

54.

59.

60. 61.

62.

66.

67. 68.

69.

73.

74. 75.

76.

80.

81. 82.

83.

84.

B. Tanggap (Responsiveness)
89.
1

90. Dokter
selalu
keluhan pasien

menanyakan

96.
2

97. Dokter
memberikan
kesempatan bertanya kepada
pasien
103. 104.
Dokter
3
memberi penjelasan tentang
105.
p
enyakit
111.
4

144.
3
151.
4
158.
5

166.
6

88.

92.

93. 94.

95.

99.

100. 101. 102.

107. 108. 109. 110.

113.

114. 115. 116. 117.

120.

121. 122. 123. 124.

125.

126. 127. 128. 129.

132.

133. 134. 135. 136.

138.
Perilaku
dokter menimbulkan rasa aman

139.

140. 141. 142. 143.

145.
terdidik
pasien

146.

147. 148. 149. 150.

153.

154. 155. 156. 157.

159.
Menjaga
kerahasiaan pasien selama
160.
b
erada dalam ruang rawat inap

161.

162. 163. 164. 165.

167.
Memberi
jaminan akan kesembuhan pasien

168.

169. 170. 171. 172.

173.
180.

174. 175. 176. 177.

181. 182. 183. 184.

112.
P
erawat bersikap ramah dan sopan

119.
Perawat
memperhatikan
kebutuhan dan
keluhan pasien
C. Jaminan (Assurance):

137.
2

98.

86. 87.

106.

118.
5

130.
1

91.

85.

131.
ersedia dokter spesialis

dan

Perawat
mampu melayani

152.
perawatan terjangkau

Biaya

D. Perhatian ( Empaty)
178. 179.
Dokter
1
berusaha
menenangkan
rasa
cemas pasien terhadap penyakit

yang diderita
186.
Perawat
meluangkan waktu khusus untuk
berkomunikasi dengan pasien
192. 193.
3
Perawat
selalu
mengingatkan
keamanan
akan
menyimpan
barang berharga pasien dan
keluarganya
199. 200.
Waktu
4
untuk berkonsultasi keluarga
pasien terpenuhi
206. 207.
Menghibu
5
r dan memberikan dorongan
kepada pasien supaya cepat sembuh
dan mendoakan mereka
185.
2

187.

188. 189. 190. 191.

194.

195. 196. 197. 198.

201.

202. 203. 204. 205.

208.

209. 210. 211. 212.

213.
C. KUESIONER TENTANG KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
214.
Alternatif Jawaban:
215.
STP
: Sangat Tidak Puas
216.
TP
: Tidak Puas
217.
KP
: Kurang Puas
218.
P
: Puas
219.
SP
: Sangat Puas
220.
223.
Jawaban
221.
226. 227. 228.
230.
229.
N
222.
Pertanyaan
S
T
K
S
P

A. Handal (Reliability)
237.
Prosedur
penerimaan pasien dilayani secara
cepat dan tidak berbelit-belit.
243. 244.
Dokter datang tepat waktu
236.
1

231. 232. 233.234. 235.

238. 239. 240.241. 242.

245. 246. 247.248. 249.

2
250.
3

251.
Kesiapan
dokter melayani pasien

257.
4

258.

264.
5

265.
Kesiapan
perawat melayani pasien setiap saat

Dokter bertindak cepat

252. 253. 254.255. 256.

259. 260. 261.262. 263.

266. 267. 268.269. 270.

271.
6

Perawat
melaporkan
segala detail perubahan pasien
kepada dokter sewaktu melakukan
kunjungan
278. 279.
Perawat selalu memberi
obat
pasien sesuai prosedur
7
pemberian obat
285. 286.
Perawat
8
segera
menghubungi
dokter
mengenai obat dan makanan pasien
292. 293.
Perawat
9
memperhatikan keluhan keluarga
pasien
B. Tanggap (Responsiveness):
304. 305.
Dokter
1
selalu menanyakan keluhan pasien

273. 274. 275.276. 277.

311.
2

312.
Dokter
memberikan kesempatan bertanya
kepada pasien
318. 319.
Dokter
3
memberi
penjelasan
tentang
penyakit.
325. 326.
Perawat bersikap ramah dan
4
sopan

313. 314. 315.316. 317.

333.
Perawat
memperhatikan
kebutuhan dan
keluhan pasien
C. Jaminan (Assurance):
344. 345.
Tersedia dokter spesialis

334. 335. 336.337. 338.

272.

332.
5

280. 281. 282.283. 284.

287. 288. 289.290. 291.

294. 295. 296.297. 298.

299. 300. 301.302. 303.

306. 307. 308.309. 310.

320. 321. 322.323. 324.

327. 328. 329.330. 331.

339. 340. 341.342. 343.

346. 347. 348.349. 350.

1
351.
2

352.
Perilaku
dokter menimbulkan rasa aman

358.
3

359.
Perawat
terdidik dan mampu melayani
pasien
365. 366.
Biaya
4
perawatan terjangkau
372. 373.
Menjaga
5
kerahasiaan pasien selama
374.

berada

353. 354. 355.356. 357.

360. 361. 362.363. 364.

367. 368. 369.370. 371.

376. 377. 378.379. 380.

dalam ruang rawat inap Menjaga

kerahasiaan pasien selama
375.

berada dalam ruang rawat

inap
381. 382.
Memberi
6
jaminan akan kesembuhan pasien
D. Perhatian (Empaty):
393. 394.
Dokter
1
berusaha
menenangkan
rasa
cemas pasien terhadap penyakit
yang diderita
400. 401.
Perawat
2
meluangkan waktu khusus untuk
berkomunikasi dengan pasien
407. 408.
Perawat
3
selalu
mengingatkan keamanan
akan
menyimpan
barang berharga
pasien dan keluarganya.
414. 415.
Waktu
4
untuk berkonsultasi keluarga
pasien terpenuhi
421. 422.
Menghibur
5
dan memberikan dorongan kepada
pasien supaya cepat sembuh dan
mendoakan mereka.
428.
429.
430.

383. 384. 385.386. 387.

388. 389. 390.391. 392.

395. 396. 397.398. 399.

402. 403. 404.405. 406.

409. 410. 411.412. 413.

416. 417. 418.419. 420.

423. 424. 425.426. 427.