LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk
berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan UNIVERSITAS
INDONESIA TIMUR atas nama KASIATUN dengan Judul FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN TERHADAP KUALITAS
JAMINAN KESEHATAN BPJS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LABUANG BAJI MAKASSAR.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,

2016

Responden

KUOSIONER PENELITIAN
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN
TERHADAP KUALITAS JAMINAN KESEHATAN BPJS DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR
A. Karateristik Responden
1. Nama
2. Umur
3. Pangkat/Golongan
4. Pendidikan terakhir
B. Petunjuk Pengisian.

:
:

Tahun

:
:

1. Mohon bantuan ibu / saudari untuk menjawab seluruh pertanyaan yang

ada dengan jujur.
2. Berilah tanda (x) pada kolom yang tersedia dan pilih sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.
3. Tidak ada jawaban yang benar atau salah. Bapak/ibu cukup menjawab
sesuai yang bapak/ibu alami dan rasakan dalam menjalankan tugasnya.
Jawaban bapak/ibu dijamin kerahasiaanya. Selamat mengisi kuesioner !

Kousioner Variabel Indevenden

Keterangan Jawaban
STP
: Sangat tidak puas
TP
: Tidak puas
P
: Puas
SP
: Sangat puas

No

KARAKTERISTIK

a. Keandalan (Reliability)
1. Perawat mampu menangani masalah perawatan
keluarga anda dengan tepat dan professional
2. Perawat memberikan informasi tentang fasilitas
yang tersedia, cara penggunaannya dan tata tertib
yang berlaku di Rumah Sakit
3. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal- hal
yang harus dipatuhi dalam perawatan anda
4. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal
yang harus dipatuhi dalam perawat anda
5. Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan ketika
anda membutuhkan
b. Cepat tanggap (Responsiveness)
6. Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada
anda ketika mengalami kesulitan walau tanpa
diminta
7. Perawat segera menangani anda ketika sampai
diruangan rawat inap
8. Perawat menyediakan waktu khusus untuk
membantu anda berjalan, BAB, BAK, ganti posisi
tidur dan lain- lain
9. Perawat membantu anda untuk memperoleh obat
10. Perawat membantu anda untuk pelaksanaa
pelayanan Laboratorium
c. Jaminan (assurance)
11. Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang
anda rasakan
12. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang
tindakan perawatan yang diberikan kepada anda
13. Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang

KRITERIA
PILIHAN
ST
P

TP

SP

keadaan anda
14. Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika
bertemu dengan anda
15. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan
tindakan keperawatan kepada anda
d. Empati (Empathy)
16. Perawat memberikan informasi kepada anda
tentang segaka tindakan perawatan yang akan
dilaksanakan
17. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila anda
membutuhkan
18. Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan
anda seperti mengukur tensi, suhu, nadi,
pernafasan dan cairan infuse
19. Pelayanan yang diberikan perawat tidak
memandang pangkat/ status tapi berdasarkan
kondisi anda
20. Perawat perhatian dan member dukungan moril
terhadap keadaan anda (Menanyakan dan
berbincang- bincang tentang keadaan anda)
C. Kousioner variabel devendent (Kepuasan pasien)
Keterangan Jawaban
SS
: Sangat Sering
S
: Sering
J
: Jarang
TP
: Tidak Pernah
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PERNYATAAN
Perawat memperhatikan saya dengan sepenuh hati
Informasi yang saya dapat dari seorang perawat dengan
perawat lainnya sama
Perawat menjelaskan peraturan dan tata tertib Rumah
Sakit pada saat pertama kali masuk puskesmas
Dalam menangani klien perawat bersikap sopan dan
ramah
Perawat membantu saya dalam melakukan berbagai
kegiatan
Perawat memberikan informasi yang tentang kondisi
kesehatan saya
Perawat yang merawat saya terlihat terampil
Perawat selalu mengobservasi secara rutin keadaan
klien

KRITERIA
PILIHAN
SS
S
J
TP

9.
10.

Perawat selalu memperhatikan keluhan klien

Tenaga keperawatan selalu menjaga kebersihan
lingkungan dan ruangan