LAPORAN KASUS

Nama Penderita

: Tn. C

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 65 tahun

Tanggal Masuk

: 17/04/2015

Nama RS

: RSUD WALED

Keluhan Utama

: Sesak

Anamnesis

Sesak dialami sejak 3 bulan yll, namun dirasakan memberat 2 minggu terakhir.
Sesak dirasakan terus menerus. Diketahui pula bahwa sesak napas yang dialami
bertambah ketika pasien beraktivitas, tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang saat
istirahat. Pasien merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 3 susun bantal.
Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak dirasakan berkurang

dengan perubahan posisi.

Nyeri dada dirasakan memberat sejak 3 bulan yang lalu, nyeri dada sebelah kiri,
kadang-kadang dirasakan seperti tertusuk, tidak menjalar ke bagian lain. Ada riwayat

nyeri dada hilang timbul, riwayat dirawat di RS 1 minggu yang lalu.

batuk (+)
Ada mual, tidak ada muntah (-)
Tidak ada pusing, tidak ada sakit kepala (-)
Oedeme pada tungkai (+)

BAB : lancar, normal

BAK : lancar, kuning
RPS :
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-) .
Alergi obat dan makanan di sangkal
Pemeriksaan Fisis

 Status Present
: Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis
Tanda Vital
:
o Tensi
: 110/80 mmHg
o Nadi
: 125 x/menit
o Pernapasan : 28 x/menit
o Suhu
: 36,5C
Kepala
o Ekspresi
: biasa
o Simetris muka : simetris kiri-kanan
o Deformitas
: (-)
o Rambut
: hitam, sukar dicabut
Mata
o Eksoftalmus / enoftalmus
: (-)
o Gerakan
: tidak dilakukan pemeriksaan
o Tekanan bola mata
: tidak dilakukan pemeriksaan
o Kelopak mata
: dbn
o Konjungtiva
: anemis -/o Kornea
: jernih
o Sclera
: ikterus -/o Pupil
: isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga
o Pendengaran
: dbn
o Tophi
: (-)
o Nyeri tekan di prosessus mastoideus
: (-)
Hidung
o Perdarahan
: (-)
o Secret
: (-)
Mulut
o Bibir
: tidak ada kelainan
o Tonsil
: tidak ada pembesaran
o Gigi geligi
: tidak ada kelainan
o Farings
: tidak ada kelainan
o Gusi
: tidak ada kelainan
o Lidah
: tidak ada kelainan
Leher
o Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
o Kelenjar gondok
: tidak ada pembesaran
o JVP
: meningkat
o Kaku kuduk
: (-)
o Tumor
: (-)
Dada
o Inspeksi
Bentuk
: normochest, simetris kiri=kanan
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Sela iga
: dbn

Lain lain

: (-)

Paru
o Palpasi
Fremitus raba : vocal fremitus kiri = kanan
Nyeri tekan : (-)
o Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru hepar
: ICS V dextra anterior
Batas paru belakang kanan : setinggi CVTh.X
Batas paru belakang kiri
: setinggi CVTh.XI
o Auskultasi
Bunyi pernapasan
: vesikuler
Bunyi tambahan
: posisi duduk, Rh +/+ mediobasal Wh -/Jantung
o Inspeksi
: Iktus Cordis teraba
o Palpasi
: Ictus Cordis teraba
o Perkusi
: Redup
Apex jantung ICS VI
Pinggang jantung kanan ICS IV
Pinggang jantung kiri ICS III
o Auskultasi
: BJ I/II murni regular, bising (-)
Perut
o Inspeksi
: cembung, ikut gerak napas
o Auskultasi
: peristaltik (+), kesan normal
o Palpasi
: NT (-)
Hepar : ttb
Lien : ttb
Ginjal : ttb
o Perkusi
: ascites (-), shifting dullness (-)
Punggung
o Palpasi
: NT (-), MT (-)
o Nyeri ketuk : (-)
o Auskultasi
: BP vesicular
Posisi duduk, Rh +/+ basal Wh -/o Gerakan
: dbn
o Lain lain
: (-)
Alat Kelamin
: tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
: pitting edema < 2detik +/+

Diagnosis Sementara

:Suspek CHF NYHA III

Penatalaksanaan awal
O2 2-4 liter
IFVD RL

Restriksi cairan
Kateter urin
ISDN 2x1/2
Permintaan :
DR,Prot. Total,Albumin, GDS, Ur, Cr, GOT, GPT, profil lipid, elektrolit
EKG, USG Abdomen, pasang DC

Follow Up Harian
Instruksi/terapi yang

Perjalanan Penyakit
T :90/70
N: 80x
P:24x
S: 37,2C

PH-1
S:
Sesak (+) Nyeri dada (-)
batuk (+) malam hr
Riw. Nyeri dada (-)
Demam (-)
Mual (-) muntah(-) nyeri ulu

hati (-)
O:

GC/CM
Anemis( -), ikterus( )
BP : Bronkovesicular
BT : posisi duduk Rh +/+

basal, Wh -/BJ : I/II reguler, murmur

(-) sistolik (-)

Peristaltik (+) kesan N
Ascites (-)
Ext : pitting edema pedis

diberikan
P:
O22-4 liter
IFVD RL%
Restriksi cairan
Furosemide 1x20
Curcuma 3x1
Omeprazol 1x40 mg
Digoxin 1x0,12
ISDN 2x
Ambroxol 3x1

(+)
A:

T : 110/90
N: 76x/m
P: 32x/m
S: 37,2C
Elektrolit :
Na : 151,7
K : 2,52
Cl : 111,9
Hb :11,2

CHF NYHA III + CAD

PH-2
P:
S:
O2 2-4 liter
Sesak (+)
Nyeri dada (-) batuk (+)Riw. Restriksi cairan
Furosemide 2x40 mg
Nyeri dada (-) demam (+)
Omeprazol 2x1
BAB : sudah tadi pagi
O:

GC/CM
Anemis( -), ikterus( )
Pulmo : Bronkovesicular
posisi duduk Rh +/+

basal, Rh -/BJ : I/II reguler, murmur

Cek albumin
Sgot sgpt
Ureum kreatinin
Ca,elektrolit
Serologi

sistolik (-)
Peristaltik (+) kesan N
Ascites (-) shifting

dullness
Hepar / Lien ttb
Eks : edema (+)

A:
T : 120/70
N: 70x/i
P: 28x/i
S: 35,4C
Ig G (-)
Ig M (-)
SGOT : 30
SGPT : 41
Elektrolit :
Na : 151,7
K : 2,52
Cl : 111,9
Albumin 2,70

CHF NYHA III + susp. CAD

PH-3
S:
Sesak (+) menurun
PNO (+) DOE (+)
orthopnea (-)
Nyeri dada (-) batuk (-)
BAB : sudah tadi pagi

O:

SS/GC/CM
Anemis( -), ikterus( )
Pulmo : Bronkovesicular
posisi duduk Rh +/+
BJ : I/II reguler,
Peristaltik (+) kesan N
Ascites (-) shifting

dullness
Hepar / Lien ttb
Ext : edema berkurang

P:
O2 2-4
Restriksi cairan
Cek Albumin
VIP albumin 3x 2 tab
Furosemide 1x20 mg
Terapi lain lanjut

pedis+/+
A:
T : 110/80
N: 74x/i
P: 28x/i
S: 36,1C

CHF NYHA III + CAD

PH-4
S : sesak +,
Bengkak kaki berkurang
BAB : kesan normal
BAK : 750 cc
O:

SS/GC/CM
Anemis( -), ikterus( ),
Pulmo : Bronkovesicular

P:
O2 2-4
Restriksi cairan
-

Spironolakton 1x

25 mg
CPG 1x1
VIP albumin 2x1
Yang lain stop

posisi duduk Rh +/+

basal, Wh -/BJ : I/II reguler, murmur

sistolik (-)
Peristaltik (+) kesan N
Ascites (+s) shifting

dullness
Hepar / Lien ttb
Ext : edema kaki +/+

CHF NYHA III + CAD

A:

RESUME
Seorang laki-laki 65 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan dyspneu yang dialami
sejak 3 bulan terakhir dan memberat 2 minggu terakhir. Dyspneu tidak dirasakan terus
menerus. Diketahui pula bahwa dyspneu yang dialami bertambah ketika pasien beraktivitas
(dyspnea deffort), tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang saat istirahat. Pasien merasa lebih
nyaman tidur malam dengan memakai 3 susun bantal.Pasien sering terbangun tengah malam
karena dyspneu. Dyspneu dirasakan membaik bila pasien merubah posisi dari berbaring
menjadi duduk. Ada chest pain. Chest pain dirasakan memberat sejak 3 bulan lalu, chest pain
sebelah kiri, kadang-kadang dirasakan seperti tertusuk, tidak menjalar ke bagian lain. Batuk
kadang pada malam hari Ada riwayat nyeri dada hilang timbul, tidak pernah berobat ke
dokter sebelumnya. Ada edema pada kedua ekstremitas bawah. BAB :lancar, kesan normal.
BAK : lancar, kuning.
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi .Tidak ada riwayat DM, riwayat alergi obat disangkal
pasien
Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi baik, composmentis. Tekanan darah :
110/80 mmH20, nadi (arteri radialis): 125 x/menit, reguler Pernapasan : 28 x/menit, tipe
thoracoabdominal, suhu axilla: 36,50C. Kepala, mata, telinga, hidung, dan bibir dalam batas
normal, sedangkan

leher, DVS : R +3 cmH 2O, 45. Pada pemeriksaan thoraks secara

auskultasi didapatkan BP :bronko vesikuler, BT : Rh : +/+ (posisi duduk, basal pulmo), Wh :

-/-. Pada pemeriksaan cor, didapatkan batas kiri ICS V linea axillaris anterior, bunyi jantung
I/II murni regular.Pemeriksaan genital, anus dan rektum tidak dilakukan sementara pada
ekstremitas diperoleh edema pedis.

Foto thorax PA :kardiomegali dengan arterosklerosis aorta serta elevasi kedua

diafragma.
EKG 17/04/2015 menunjukkan sinus ritme, atrial fibrilasi, Q patologis, ST elevasi

pada V3, V4 dapat dikarenakan anterior myocardial ischemic.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka pasien
ini kami diagnosis CHF NYHA III + Coronary Artery Disease

DISKUSI
Penegakan Diagnosis
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas.Sesak napas
mengindikasikan adanya penyakit mendasar berupa kelainan kardiovaskuler, pulmoner
ataupun neuromuskuler.Namun berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa sesak napas yang
dialami pasien berlangsung secara gradual sejak 5 bulan terakhir.Dyspneu dirasakan
membaik bila pasien merubah posisi dari berbaring menjadi duduk.Diketahui pula bahwa
sesak napas yang dialami bertambah ketika pasien beraktivitas (dyspnea deffort).Pasien juga
sering terbangun tengah malam karena sesak napas(paroxysmal nocturnal dyspnea).Gejala
tersebut di atas (PND) merupakan gejala khas kelainan jantung, khususnya gagal jantung
kongestif. Pemeriksaan fisis ditemukanpeningkatan DVS R+3 cmH2O pada posisi 45, ronkhi
paru basal pada posisi duduk, edema kedua extremitas bawah, abdomen asites (shifting
dullness).
Berdasarkan kriteria Framingham, diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan
pada pasien di atas apabila terdapat paling sedikit 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Dari
anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah bisa ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif
karena sudah ditemukan 3 kriteria mayor yaitu PND, ronkhi paru, peningkatan DVS dan 2
kriteria minor dyspnea deffortdan edema extremitas bawah.
Diagnosis gagal jantung kongestif semakin ditegakkan dengan hasil pemeriksaan fisis
dan penunjang. Foto thoraks PA : kardiomegali dengan arterosklerosis aorta serta elevasi
kedua diafragma. EKG sinus ritme 74 bpm, atrial fibrilasi, Q patologis, ST elevasi pada V3,
V4 dapat dikarenakan anterior myocardial ischemic, poor R wave progress V1, serta Left
Axis Deviation.
Untuk menentukan derajat beratnya suatu gagal jantung kongestif/congestive heart
failure (CHF) pada pasien di kasus dalam pengaruhnya terhadap aktivitas dimana pasien
sama sekali tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring maka digunakan
kriteria menurut The New York Heart Association (NYHA) dan dari kriteria tersebut pasien
didiagnosa CHF NYHA III. Pada EKG menunjukkan sinus Ritme 74 bpm, poor R wave
progress V1, ST elevasi pada V3, V4 dapat dikarenakan anterior myocardial ischemic, serta
pada foto thoraks didapatkan kardiomegali dgn arterosklerosis aorta. Sehingga penyebab
gagal jantung pada pasien adalah penyakit jantung koroner (CAD).

Pengobatan
Dalam terapi pada kasus di atas diperlukan beberapa jenis penanganan. Yang pertama
adalah penanganan secara umum untuk mengurangi gejala (penanganan simtomatis)
kemudian diikuti penanganan secara khusus terhadap penyebab dasar yang menyebabkan
gagal jantung (penanganan kausatif), dalam hal ini Hipertensi grade I yang lama.
Terapi utama gagal jantung, kita dapat berpatokan pada standar AHA/ACC 2005 (The
2005 American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines Update for
The Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in The Adult). Berdasarkan
guidline tersebut, pasien ini dapat dikategorikan dalam gagal jantung stage C karena
mengalami serangan

gagal jantung sebagai akibat struktural pada jantung. Obat yang

diberikan berupa ACE_Inhibitor, beta blocker dan digitalis.

Terapi pada pasien tersebut terdiri atas terapi farmakologis dan non-farmakologis:
1. Non-Farmakologis
- Oksigen 2 4 liter permenit untuk mempertahankan saturasi oksigen 95%-98%.
- Diet rendah garam untuk retriksi Na* yang dikonsumsi.
2. Farmakologis
- Lasix (diuretik) IV dengan tujuan mengurangi kongestif secara cepat melalui
-

mekanisme penurunan preload.

Obat anti hipertensi. Pada pasien kasus di atas obat yang diberikan adalah salah satu
obat golongan ACE Inhibitor yaitu Captopril12,5 mg 1-1-1. Captopril merupakan
penghambat Angiotensin Converting Enzyme (ACE) generasi kedua. Mekanisme
kerjanya membentuk kompleks yang stabil dengan ACE, sehingga kerja ACE
terhambat.Prinsip kerja dari ACE adalah mengubah angiotensin I menjadi angiotensin
II. Angiotensin II mempunyai banyak kerja, diantaranya vasokonstriksi dan pelepasan
aldosteron dari adrenal, juga menyebabkan perubahan trophic pada jantung dan
pembuluh darah. Captopril menghambat pembentukan angiotensin II sehingga
menyebabkan:penurunan resistensi vaskular, penurunan retensi natrium dan air,
penurunan efek trophic dari angiotensin II pada jantung dan pembuluh darah serta

cegahremodeling/ hambat perluasan kerusakan miokard.

Aspillet merupakan obat anti trombotik. Jenis obat ini berfungsi untuk menghambat
agreagasi trombosit sehingga menghambat pembentukkan trombus yang terutama
sering ditemukan pada sistem arteri.