Anda di halaman 1dari 5

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

Dengan

ini

menyatakan

PENOLAKAN

untuk

dilakukan

tindakan

medik

berupa

.......................................................................
terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain ) .
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, ... 2016; Pukul : .. WIB


Yang Menyatakan

Yang Memberikan Penjelasan

( .....)

(.)

Saksi I

Saksi II

( .)

(.)

) coret yang tidak perlu

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN


(INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

Bertindak

terhadap

diri

saya

suami

istri

anak

hubungan

lain

*)

..
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/
yang lebih tinggi kepada pasien di bawah ini :
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal pembiayaan,
akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, .... 2016; Pukul : ... WIB
Yang Menyatakan

Yang Memberikan Penjelasan

( .....)

(.)

Saksi I

Saksi II

( .)

(.)

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN


( INFORMED REFUSAL )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ...............
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

No. RM

: ... (untuk pasien rawatan)

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan : *)


1. Tindakan medis; berupa ..
2. Rujukan ke Dokter Spesialis/ fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan.
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga
kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya; tentang akibat/ risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut, termasuk perihal pembiayaan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, ..... 2016; Pukul : ... WIB
Yang Menyatakan

Yang Memberikan Penjelasan

( .....)

(.)

Saksi I

Saksi II

( .)

(.)

Keterangan : *) lingkari yang perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ...............
Nama

: .........

Umur

: .

Jenis kelamin

: .

Alamat

: .

No. RM

: .....

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Lubuk
Basung (pulang atas permintaan sendiri).
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.

Lubuk Basung, ....... 2016; Pukul : ... WIB


Yang Membuat Pernyataan,

Yang Memberikan Penjelasan


DPJP,

( .....)

(.)

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lubuk Basung
Jl. Rasuna Said no. 3 Lubuk Basung. Telp (0752) 76016

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG


1. No. Rekam Medis
2. Nama Pasien

:
:

3. Tanggal Masuk
:
Tanggal Keluar :
4. Keterangan Pulang : 1. Atas instruksi Dokter
2. Atas permintaan sendiri, alasan ..
5. Diagnosa akhir
:
.
.
6. Terapi farmakologi /obat
...
...
...
...
7. Saran tindak lanjut : .
...
8. Berkas yang dibawa pulang :

Hasil Laboratorium (fotocopy)

Lain lain .

9. Jadwal kontrol kembali : Hari ..., Tanggal. 2016

Dokter Penanggung Jawab Pasien,

(.)

Anda mungkin juga menyukai