Anda di halaman 1dari 5

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121
FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA HMS
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017
1. KETERANGAN DIRI
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Status Kemahasiswaan
a. Fakultas/Jurusan/Prodi
b. NIM
c. Tahun Masuk/Semester
5. Agama/Suku Bangsa
6. Alamat Asal/Telp.

7. Alamat di Jember/Telp

: ................................................................................
: ................................................................................
: L/P
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................

8. Kesukaan/Hobby
9. Organisasi/ UKM yang Diikuti
a. Di Dalam Fakultas
:....................................................................................
Kedudukan dalam organisasi tersebut
: .................................................................................
b.
Di Luar Kampus
: .................................................................................
c.Lain-lain, sebutkan
: .................................................................................
Kedudukan dalam organisasi tersebut
: .................................................................................
2. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Motto Hidup

: .................................................................................

2. Tujuan Hidup

: .................................................................................

3. Pengalaman Organisasi

: .................................................................................

4. Prestasi yang pernah diraih


Bidang Akademik
Bidang Non Akademik

5. Visi
6. Misi

: .................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
: .
: .

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121
3.

PERNYATAAN
1. Telah membaca pengumuman tentang pendaftaran Calon Ketua Himpunan Mahasiswa Sipil
Fakultas Teknik Universitas Jember Periode 2016/2017 serta sanggup mentaati semua
peraturan/persyaratan yang telah ditentukan
2. Keterangan Diri ini merupakan data yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Syarat-syarat yang diperlukan terlampir.

Jember, .......................... 2016


Pendaftar

...........................................
NIM .................................

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama

: ...........................................

NIM

: ...........................................

Jurusan / Prodi

: ...........................................

Menyatakan siap dan mampu menjadi Ketua Himpunan Mahasiswa Sipil Fakultas Teknik Universitas
Jember periode 2016/2017 serta sanggup menjalankan amanah yang telah diberikan.
Apabila pada masa bakti saya kedapatan melakukan tindakan pelanggaran yang merugikan Fakultas
Teknik khususnya Himpunan Mahasiswa Sipil atau telah dinilai tidak layak lagi untuk mengemban tugas
sebagai Ketua Himpunan Mahasiswa Sipil maka saya siap mengundurkan diri dari kepengurusan.

Jember, .......................... 2016


Pendaftar

...........................................
NIM .................................

PERSYARATAN CALON KETUA HMS

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017
1. Dari angkatan 2013 & Terdaftar aktif sebagai mahasiswa teknik sipil dibuktikan dengan fotocopy
KTM dan KRS.( 3 lembar )
2. Mengisi Formulir Pendaftaran dan dikumpulkan secara hard file dan soft file.
3. Mengisi Surat Pernyataan
4. Dinyatakan lulus kegiatan kaderisasi yang diadakan BEM FT dan HMS yang dibuktikan dengan
5.
6.
7.
8.

sertifikat kelulusan BEAT serta PROKLAMASI atau surat keterangan yang menyatakan lulus.
IPK miminal 2,50 yang dibuktikan dengan fotokopi transkrip nilai / screenshot pada sister.
Fotokopi sertifikat-sertifikat kegiatan sebagai pendukung.
Pas foto 3x4 dan 4x6 berupa Softcopy dan hardcopy masing-masing 2 buah.
Tidak sedang menjabat menjadi pengurus inti atau koordinator divisi di organisasi di dalam
maupun luar lingkup universitas.

Pendaftaran dibuka mulai tanggal 29 Februari 2016 5 Maret 2016


Pengumpulan berkas pendaftaran yang tercantum di atas paling lambat hari sabtu, 5 Maret 2016 pukul
23.59 WIB
CP : Yudo F (08970671497)
Hanya untuk mahasiswa Teknik Sipil Universitas Jember angkatan 2013
Berpartisipasilah !
Baja Beton Hidup Sipil !

INFORMASI TANGGAL PENTING

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121
1. Pendaftaran Calon Ketua HMS dibuka mulai tanggal 29 Februari 2016 5 Maret 2016
2. Technical Meeting Calon Ketua HMS tanggal 6 Maret 2016
3. Debat Calon Ketua HMS tanggal 7 Maret 2016 di Ruang Auditorium Fakultas Teknik yang
dimulai pukul 19.00 WIB.
4. Pemilihan Umum Calon Ketua HMS dilaksanakan di Lobby Gedung Kuliah (Gedung B) Fakultas
Teknik tanggal 8 Maret 2016 dimulai Pukul 07.00 16.00 WIB.
5. Perhitungan Suara Calon Ketua HMS dilaksanakan di Ruang Auditorium Fakultas Teknik tanggal
8 Maret 2016 dimulai Pukul 19.30 WIB.