I.IDENTITAS PESERTA
A. Nama
B. Tempat, tanggal lahir
C. Agama
D. Pekerjaan pokok
E. Alamat rumah/HP
F. Peserta KMD di / tanggal
G. Gudep & alamat
H. Jabatan di Gudep
I. Pembina Golongan
J. Kwartir Ranting
II.
Laporan bulan ke
- Mulai bulan Februari sampai bulan Juni
III.
Isi laporan
1) Buku induk
2) Program kegiatan semester
3) Acara latihan
4) Jurnal kegiatan dan evaluasi
5) Presensi
6) Kemajuan anggota
7) Kegiatan pengembangan diri
a. Mengikuti pertemuan dan rapat
b. Kunjungan dan studi banding
c. Melaksanakan konsultasi
d. Mempelajari literatur
e. Melaksanakan bakti masyarakat
IV.
Lampiran
1) Dokumentasi / foto, gambar kegiatan dll
2) Data-data lain
Ngoro, 07 Juni 2015