Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..................................................

Jabatan

: ..................................................

Nama RS

: ..................................................

Kelas RS

: .................................................

Alamat

: ..................................................

Menyatakan bersedia menjadi penyedia pelayanan kesehatan dan


mematuhi ketentuan yang terkait dengan Program Jaminan Kesehatan
Nasional yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Madiun, ..........................2015
Direktur RS .............................
Materai
Rp. 6000

....................................................