Anda di halaman 1dari 44

CHECKLIST KOMUNIKASI INTERPERSONAL

n
o

4
5

Ketrampilan Komunikasi
Interpersonal
Membina sambung rasa
Mengucapkan salam
Menanyakan kabar
Memperkenalkan diri dan
menanyakan identitas (jika belum
tahu identitas)
Menciptakan suasana nyaman
Mengajak diskusi

6
7
II
8
9

Mengajukan pertanyaan terbuka


Mengajukan pertanyaan tertutup
Non-verbal communication
Tatapan mata
Ekspresi wajah

10
11

Mulut
Gerakan badan

12
13
14

Gerakan tangan dan kaki


Penampilan
Cara bicara

III
15

Komunikasi dengan Empati


Hadir dalam pembicaraan

16
17

Mendengarkan secara aktif


Reflecting skills
Reflecting content (refleksi isi)

18

Reflecting feeling (refleksi perasaan)

19

Reflecting experience (refleksi


pengalaman perilaku)

I
1
2
3

Parameter

Skor
1 2

Assalamualaikum wr wb ; selamat pagi


apa kabar mbak/mas?
Perkenalkan nama saya Andi, mahasiswa baru kedokteran FKIK UMY
Mohon maaf, bolehkan saya tahu nama mas/mbak?

Mas joko, mahasiswa baru Kedokteran UMY juga ya, sekarang tinggal dimana
mas?
Bagaimana pengalamannya mendapat kuliah materi Kedokteran di UMY?
Rasanya senang dan bangga ya mas bisa kuliah di UMY?
Menjaga tatapan mata ke pasien, tatapan yang nyaman dan natural
Wajah rileks, tidak tegang, tidak ada kerutan, tidak tampak cemas
Menunjukkan minat dan perhatian ke pasien
Rileks dan tersenyum
Rileks, natural, postur nyaman dan terbuka
Menghadap psien/klien dengan sudut 45 derajat
Rileks, postur nyaman dan terbuka
Tampak bersih dan berpakaian rapi
Artikulasi suara jelas, intonasi suara sesuai, tidak terlalu keras/pelan
Penggunaan kata dan frasa kata yang sesuai
Menunjukkan kesungguhan dalam mendengarkan pembicaraan baik aspek fisik
maupun mental
Ditunjukkan dengan langkah di refleksi dibawah ini
Ketrampilan refleksi menunjukkan empati
Paraphrasing (menyatakan kembali apa yang dikatakan komunikan dengan katakata yang lain yang tidak mengubah maknanya)
Perception checking (mengajukan pertanyaan pada hal-hal yang masih belum
jelas dari apa yang dikatakan komunikan, bukan informasi yang baru)
Menyatakan/merefleksikan perasaan yang mungkin dirasakan komunikan
walaupun mungkin tidak dikatakan secara eksplisit.
anda kelihatan sedih/marah/kecewa/gembira tentang
Menanyakan/merefleksikan pengalaman/perilaku komunikan saat proses diskusi.
Tadi saya perhatikan anda sering meremas-remas tangan anda/melihat keluar
jendela, bisa anda ceritakan ada apa di balik itu? Apa maksudnya hal tsb?...
NILAI TOTAL=21

Penilaian khusus untuk non-verbal communication:


0 = tidak dilakukan

1 = tidak dilakukan dengan luwes


2 = dilakukan dengan luwes

CHECKILIST BLOK 3
Daftar Tilik Anamnesis
N
o
1

Aspek yang Dinilai


Membinasambung
rasadenganmenyapapasienmengguna
kansalamdanmengenalkandiri,
sertamembuatpasienmerasanyaman

Menanyakanidentitaspasien

3
.

Menanyakankeluhanutama (KU)

Menanyakanriwayatpenyakitsekar
ang (RPS):
4
.
5
.
6
.

a. Lokasi

7
.
8
.

d. Waktu:
Onset, durasi & frekuensi
e. Situasi & kondisi saat terjadi

9
.

f. Faktor-faktor yang
memperparahataumeringankangeja
la-gejala (remitting or exacerbating
factors).
g. Manifestasi gejala lain yang terkait

1
0
.
1
1
.
1
2
.
1
3
.
1
4
.

b. Kualitas
c. Kuantitasataukeparahan

Parameter
Assalamualaikum, pak Ali, saya
Budi,
mahasiswakedokteran/
doktermuda..Saya bagian dari tim medis
yang akan menangani Anda.
Sampaikan secara alamiah dan
tidak terkesan kaku

Nama, Usia, Alamat, Pekerjaan,


Status perkawinan, Agama

Gunakanpertanyaanterbuk
a (open-ended questions)
Apa yang bisasaya bantu Pak/Bu?
Apa yang membawaAndakesini?
"Apa masalah utama Anda yang membuat
Anda datang?
Berpindahdaripertanyaanterbuka
(open-ended
questions)kepertanyaantertutup
(closed
-ended questions)secaratepat

Di
mana?
Apakahmenjalar?

Sepertiaparasanya?

Bagaimanakeparahannya
?
(Untuk nyeri, tanyakan dengan skala ukur 1
s.d. 10)
Kapanmulainya? Berapa lama?
Seberapaseringterjadinya?
Meliputi faktor-faktor lingkungan,
kegiatan personal, reaksi emosional atau
situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh
ke keadaan sakit (mungkin meliputi alergi
atau perilaku)
Bisameliputiobat-obatan
Adakahsesuatu yang
membuatnyalebihbaikataulebihburuk?

Apakah Anda mengamati ada hal


lain yang menyertai?

Riwayat Pengobatan

Apakah keluhan bapak/ibu sudah


mendapatkan pengobatan sebelumnya?

Menanyakan riwayat penyakit


dahulu (RPD)

Penyakit masa kanak-kanak

Penyakit masa dewasa (medis,


bedah, obs-gyn, psikiatri)

Pemeliharaan kesehatan
(imunisasi, tes skrining)
Penyakitdalamkeluarga

Kematian, penyebab dan usia saat


meninggal dari anggota keluarga

Menanyakanriwayatpenyakitkelua
rga (RPK)
Menanyakanriwayat personal
sosialdanLingkungan
a. Pendidikan

Nilai
0 1 2

Bagaimanariwayatpendidikan/bela
jar?; Ada masalah?

1
5
.
1
6
.
1
7
.

b. Situasipekerjaan

Bagaimana pekerjaan
Bapak/Ibu?; Ada masalah?

c. Situasi rumah/keluarga/perkawinan:

Bagaimanakeadaanrumah/
keluarga/perkawinan?Ada masalah?

d. Kebiasaan/perilaku gaya hidup

1
8
1
9
.

Kondisi Lingkungan

Diet/ makanan: jenis, jumlah,


frekuensi

Aktivitas fisik/ olah raga: jenis,


jumlah, frekuensi

Merokok, minum minuman


beralkohol, pemakaian obat terlarang:
jenis, jumlah, frekuensi
Bagaimanakah kondisi lingkungan
yang bapak/ibu tempati, bersih?

2
0

Merangkumriwayatpasien yang
telahdiperoleh

2
1

Aspek-aspekkomunikasi nonverbal

2
2

Aspek-aspek dari empati dan


ketrampilan mendengar aktif

Anamnesis sistem (review sistem)

Kulit, Kepal, Mata, Telinga, Hidung


& sinus, Tenggorokan, (mulut & faring),
Leher, Payudara, Paru-paru, Jantung,
Pencernaan, Saluran kencing, Alat kelamin:
laki-laki/ perempuan, Pembuluh darah
perifer, Otot & tulang, Kejiwaan, Saraf,
Darah, Endokrin(alternatif menngunakan
pendekatan sistim misal sistim respirasi,
sistim sensori, dsb)
Meringkastemuanriwayat yang
adadanmenyatakannyakembalikepadapasie
n
Memberikankesempatankepadapasi
enuntukmengecekkebenarannya

Menjagatatapanmata

Ekspresiwajahramah,
tersenyum
Posturtubuhterbuka,
menghadappasiendengansudut 45 derajat

Artikulasisuarajelas&inton
asitepat

Penampilanbersih&rapi

Refleksiisi

Refleksiperasaan

JUMLAH
Keterangan :0 = tidakmelakukan, 1 = Dilakukantapitidaktepat / tidaklengkap, 2 =
Dilakukansecaratepatdanlengkap

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

CHECK LIST FOR VITAL SIGN = Total Score = 39

BLOOD PRESSURE:
Say Salam to the patient. Place the patient with a relaxing arm position (sit/lie), the elbow is a bit
folded and free from clothes pressure
Prepare sphygmomanometer, Put the cuff around the patients arm (2 cm above the elbow) and
equal to the heart.
Able to feel pulsasi arteria brachialis in fossa cubiti at medial.
Able to examine palpatoir systolic pressure.
Take stethoscope and place the earpieces at feeling spot, pump the cuff again until 30 mmHg
above palpatoir systolic pressure
Listen through stethoscope by decreasing slowly to 3 mmHg/second, note when hearing the first
noise as the systolic pressure
Continue the decreasing of the cuff and note when the first noise is not heard anymore as the

NILAI
1 2

8.
9.
10.
11.
12.
13.

diastolic pressure.
PULSE EXAMINATION:
Put the examined arm in a relaxed condition, Use the index and middle fingers to feel a. radialis
Feel the rhythm and the quality of the pulse
Count the pulse rate minimally 15 seconds(if regular), Note the result of the rate / minute, rhythm
and quality
BODY TEMPERATURE EXAMINATION:
Shake the thermometer until the mercury surface points under 35.5 0C
Place the thermometer tip filled with mercury at the left of apex fossa axilaris with normal
adduction for 5-10 min, note the results
RESPIRATION RATE:
Ask patient to take off his shirt, do inspection/palpation at the back/chest to count respiratory
min.15,note result per minute
TOTAL SCORE

CHECKILIST BLOK 3

Checklist BLOK 3 (Basic Medicine 1)


PemeriksaanFisik
No
1

2
3

4
5

Skills
Introduction
Washes Hand, Say salam, describe what is going to be done to the patient
INSPECTION
Observes patients general appearance
Head : Inspection scalp, face, nose
Neck : asymmetry, masses, position trachea, thyroid, range of movement
Spine : asymmetry, curavature, malalignment
Chest : effort of breathing, shape of chest, superficial abnormalities
Cor : Cardiac motion (thrill)
Abdomen : asymmetry, masses, superficial abnormalities, contour
PALPATION
Lymph : Palpates major lymph node in head, neck
Pulse : carotid artery pulse
Axilla : Axillary adenopathy
Thorax : Respiratory expantion, Cor : precordium for lifts

6
7
8

9
10
11

PERCUSSION
Doing percussion alternating Right & Left Lung fields top bottom
anteriorly & posteriorly
Determine diafragmatic excursion
AUSCULTATION
Neck : auscultate carotid artery for bruits bilaterally
Lung : auscultate lung right & left
Cor : on the apex
ABDOMEN PALPATION AND PERCUSSION
Percusses 4 quadrants for tymphany& dullness
Percusses vertical span of liver in mid-clavicular line
Palpates lightly throughout and the do more deeply throughout (liver edge,
spleen, mid line aorta)
Score 33

CHECKLIST BLOK 4
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
No

AspekKetrampilan yang dinilai

PERSIAPAN

Mencucitangan,
menerangkantujuanpemeriksaandanmenempatkanposisipemeriksaan

mempesiapkanalat,

Mengamatibentuk-ukurankepala

Mengamatiwajah, rambut, kulitkepala, menjelaskandankelainan yang mungkin

MelakukanPalpasi: padapermukaankulitkepala, penilaianadanyadeformitas, nyeritekan

PEMERIKSAAN KEPALA

PEMERIKSAAN MATA

5
6

Melakukaninspeksi : bentuk bola mata, strabismus, reflekcahaya, exophtalmus, konjungtiva,


sklera, kornea, pupil kanankiri
melakukanpalpasi: periksatekanan bola mata, adanyanyeritekan
PEMERIKSAAN TELINGA

Melakukaninspeksi: Amati dauntelinga, liangtelinga, membran timpani

MelakukanPalpasi: Temukanadanyanyeritekan tragus

Melakukanujiketajamanpendengaran (ujibisik), 30-60cm, tutupkupingsatunya


PEMERIKSAAN HIDUNG

10

Melakukaninspeksiadanyadeformitas, aliranpengeluaranudaradanmukosa

11

Melakukanpalpasihidung

12

Melakukanpalpasipada area sinus


PEMERIKSAAN KEADAAN MULUT

13

Melakukaninspeksi: bibir, mukosa, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil, kebersihandanbaumulut


PEMERIKSAAN LEHER

14

Melakukaninspeksibentukleher, denyutkarotis, tiroiddanadanyamassa

15
16

Palpasi:
kelenjarlimfe
(pembesarandengan
diameter
lebihdari
menunjukkanadanyakemungkinantidak normal atauindikasipenyakittertentu)
Palpasikelenjartiroid

17

Palpasi trachea, diatas manubrium sterni

18

ROM leher

10mm

TOTAL

CHECKLIST BLOK 4 PEMERIKSAAN ABDOMEN


N
o

AspekKetrampilan yang dinilai

0 1 2 3

PERSIAPAN

1
2
3

Memintapasienuntuktidurterlentangdanmenerangkantujuanpemeriksaan
Berusahamembuatpasienrileksdengancaramemintapasienuntukmenekuklutut,
kedualengandisampingatau dada
berdiridisampingkananpasien
INSPEKSI

4
5
6
7
8

Melakukaninspeksikeadaankulitdanpermukaanperutdanmenjelaskankelainan-kelainan
dapatterjadi
Melakukaninspeksibentukperutdanmenjelaskankelainan yang dapatterjadi

yang

Melakukaninspeksireflekgerak peristaltic padadindingperutdanmenjelaskankelainan-kelainan


yang dapatterjadi
AUSKULTASI
Melakukanauskultasipadasatutempatsaja
(kwadrankananbawah),
menilaiperistaltikususdankelainan yang dapatterjadi
Meletakkanstetoskoppada area tertentudengantepatdanmencatatkelainan yang dapatterjadi
PERKUSI

9
10
11

Melakukanperkusisebagaiorientasipadaekempatkuadran
(melakukanperkusidarikwadrankananatasmemutarsearahjarum
catatadanyaperubahansuaraperkusi) 13 titik
Melakukanperkusiuntukmenentukanbatashepar

abdomen
jam,

Melakukanperkusi lien
PALPASI

12
13
14
15
16

Melakukanpalpasiperlahandengantekananringan, padaseluruhdaerahperut
Tentukanketegangan, adanyanyeritekan, danadanyamasa superficial ataumasa feces yang
mengeras
Melakukanpalpasipadahepar
Melakukanpalpasi lien
Melakukanpalpasiginjal
TOTAL

CHECKLIST BLOK 4
PEMERIKSAAN TONUS DAN REFLEKS
N
o
I

II
III

ASPEK PENILAIAN

NILAI
0 1 2 3

1.
2.

Menyiapkanalat-alat yang diperlukan


Menyiapkanpasien
(
pasiendenganposisiduduksantaidantenang),
menerangkanapa yang akandilakukanpadapasien
3.
Mampumelakukanpemeriksaan
tonus
danmemberikanpenilaian

Mampumemeriksadanmemeberikanpenilaianpada:
4.
5.
6.
7.
8.
9.

RefleksBisep
RefleksTrisep
RefleksBrakhioradialis
RefleksFleksijari
Refleks Patella
Refleks Achilles

IV

10. Mampumemeriksasemuajenis
reflex
bergantianekstremitaskanandankiri
11. Mampumemberikankesimpulandanumpanbalika
tashasilpemeriksaan yang ditemukan

TOTAL

CHECKLIST PENILAIAN PEMERIKSAAN SENSIBILITAS


N
o
1
2
3
4
5
6

KRITERIA

NILAI
0 1 2 3

PEMERIKSAAN RANGSANG RABA


Dapatmenyebutkanalat-alat yang digunakanuntukpemeriksaan
Memintapasienuntukberbaringdanmemejamkanmata
Memastikan area yang akandiperiksaterbuka, tidakberambutdanbulu
Menyentuh
area
tertentudenganseksamadantidakmemberikantekananpadajaringansubcut
is
Memintapasienuntukmengatakanyaatautidakterhadap stimulus pada
area yang diberirangsang
Memintapasienutntukmembedakanduatitik
yang
dirangsangdanmembandingkanbagiankanandankiri
PEMERIKSAAN RANGSANG NYERI
8

7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0

Dapatmenyebutkanalat-alat yang digunakanuntukpemeriksaan


Memintapasienuntukberbaringdanmenutupmata
Memastikan area yang diperiksabersihdaripenutup, rambutataubulu
Melakukantusukanjarumpada
area
tertentukulitpasiendenganseksamatanpamelukaikulit
Memintapasienuntukmemberikomentaratassensai
yang
dirasakan
(nyeriatautidak)
Memintapasienuntukmengatakanapakahterdapatperbedaansensasiatasin
tensitasnyeripada area tertentu
Biladicurigaiterdapat
area
denganpenurunanataupeningkatansensasinyerimemberikanrangsangnye
rimuliadari area yang normal menuju area dengankelainan
Membandingkanantarabagiansisikanandengansisikiritubuh
PEMERIKSAAN RANGSANG SUHU
Dapatmenyebutkanalat-alat yang digunakanuntukpemeriksaan
Memastikan area yang diperiksabersihdaripenutup, rambutataubulu
Mencobarangsangtabunghangat
/
dinginpadadirisendiriditunjukkanpadapasiendanmencontohkannyapada
pasien
Memintapasienberbaringdanmenutupmata
Memintapasienuntukrileks
Menyentuhkantabunghangat
dinginsecarasistimatisberurutandanbergantianpadakulitpasien

/
TOTAL

CHECKLIST BLOK 4
PEMERIKSAAN THORAX
N
o

KRITERIA

NILAI
0 1 2 3

PEMERIKSAAN THORAX POSTERIOR


1

Inspeksi :

Simteris
Deformitas
Kelainantulangbelakang

Palpasi :

Melakukanpalpasipadaseluruh
region
punggungpasien
(adakahnyeritekan,
benjolan,
deformitas)

Melakukanpalpasiuntukekspansipulmot
(meletakkankeduatangandibawah scapula)


Melakukanpemeriksaan vocal fremitus / stem
fremitus
sebanyak
4-6
kali
denganmenggunakansisitanganbagian
ulnar
(memintapasienmengatakan 88 atau 77)

Perkusi :

Melakukanperkusipada thorax posterior (7 titik)


Melakukanperkusianjakparukanankiri

Auskultasi :

PEMERIKSAAN THORAX ANTERIOR DAN JANTUNG


Inspeksiparu :

6
7

Auskultasi 7 titik

Simteris
Deformitas
Bentuk dada
Pernafasan (retraksi, otot bantu nafas)

Inspeksi ictus cordis


Palpasiparu :

Melakukanpalpasipadaseluruh
region
dada
pasien (adakahnyeritekan, benjolan, deformitas)

Melakukanpemeriksaan vocal fremitus / stem


fremitus
sebanyak
3
titikdenganmenggunakansisitanganbagian
ulnar
atautelapaktangan
(memintapasienmengatakan
88
atau 77)

Melakukanpalpasiuntukekspansipulmo

Palpasi ictus cordis :

Denganmenggunakan
area
telapaktanganterlebihdahululaludiikutidengan 2-3 jari

Tentukanletak, diameter, kuatangkat, thrill

Perkusi :

10

Perkusibatasjantung :

Perkusi 6 titik

Batas jantungkanan (SIC IV line parasternal


kanan)

Batas
jantungatas
(SIC
III
lineamidclaviculakiri)

Batas
apeksjantung
(SIC
V
lineamidclaviculakiri)

11

Auskultasi :

12

6 titik
Perhatikancaramemegangstetoskop

Auskultasi 4 jkatupjantung :

Katup aorta
Katuppulmonalis
Katuptrikuspidalis
Katup mitral

TOTAL

10

CHECKLIST BLOK 5 ANTROPOMETRI DEWASA


N
Langkah /Aspek yang dinilai
o
A. LangkahPersiapan
1

Salam, Senyum, Sapa

Menginformasikanrencanapengukuran BB, TB/TB, LILA, Lingkarperutdanlingkarpangguldantujuannya

Memintapersetujuanpasien

Mencatatnama, jeniskelamindanusia

NILAI
0 1 2

B. PengukuranBeratBadan
1
2
3

Memilihdenganbenaralat yang akandigunakan


Meletakkantimbanganpadapermukaan yang rata, danmemastikantimbanganberadapadaposisinol /
fungsitimbangansebelumdigunakan
Memastikansubyek yang akanditimbangmengenakanpakaian/atributseminimalmungkin (lepas alas kaki, jaket, ponsel,

11

jamtangan, atauatribut lain yang dapatmenggangguhasilpengukuran)


Mempersilahkansubyekuntukberdiridiatastimbangandenganposisitegakdan kaki beradaditengahtengahpermukaaninjaktimbangan
Membacahasilpengukuran

Melakukanpengukuransebanyak 2x, kemudianmencatathasilpenimbanganuntukkemudiandicarihasil rata-ratanya

C. PengukuranTinggiBadan / PanjangBadan
1

Memilihdenganbenaralat yang akandigunakan

Memintasubyek yang diukurmelepaskan alas kaki (sandal/sepatu), topi (penutupkepala)

Memastikanalatgeserberadadiposisiatas
Memposisikansubyekdenganbenar:
a.
Subyekberdiritegak, kepaladanbahubagianbelakang, lengan,
pantatdantumitmenempelpadadindingtempatmicrotoisedipasang,
sertapandanganluruskedepan, dantangandalamkeadaanposisitergantungbebas, kedua kaki
dirapatkan, lututlurus
b.
Menggerakkanalatgesersampaimenyentuhbagianataskepalaresponden.
Memastikanalatgeserberadatepatditengahkepala
Membacaangkatinggibadandenganbenardanpembacaandilakukantepat di depanangka (skala) pada geris merah,
sejajardenganmata yang mengukur
Mencatathasilpengukuranhingga millimeter terdekat

5
6

D. PengukuranLingkarPerut
1

Memilihdenganbenaralat yang akandigunakan

Memposisikansubyekdenganbenar

3
4

Mengukurlingkarperutdenganmeletakkan pita pengukurmelingkariperutsubyekdenganmelewatikedua SIAS dan


umbilicus
Mencatathasilpengukuranhingga millimeter terdekat

Menilaihasilpengukuranlingkarperutberdasarkan standard danmenyebutkanhasilnya ; normal atau tidak normal.

E. PengukuranRasioPinggangPanggul
1

Memilihalat yang digunakan

Memposisikansubyekdenganbenar

Mengukurlingkarpinggangdenganmeletakkan pita pengukurmelingkaribagianterkecildiatas umbilicus

Mengukurlingkarpangguldenganmeletakkan pita pengukurmelingkaribagianterbesar (gluteus)

Mencatathasilpengukuranhingga millimeter terdekat

Menilairasiopinggangpangguldanmenyebutkanhasilnya: Normal/Resikomeningkat/Resikosangatmeningkat.

F. PengukuranLingkarLenganAtas (LILA)
1

Memilihdenganbenaralat yang akandigunakan


Memposisikansubyekdenganbenar, lenganbawahdifleksikan 90, telapaktangandiletakkandiatasperut,
lenganberadadalamposisibergantungbebas
Mengukurpanjanglenagandaritangan yang lebihjarangdigunakan, dimulaidaripuncakprosesusakromialis scapula
sampaiprosesus olecranon os ulna, lalupertengahannyaditandai
Melingkarkan pita pengukurpadatitiktengahlengankiriataskemudiankencangkan pita
pengukurtanpamenimbulkantanpamenimbulkanpenekananpadajaringanlunak
Mencatathasilpengukuranhingga millimeter terdekat

Menilaihasilpengukuranlingkarlenganatasberdasarkan standard an menyebutkanhasil; normal atau tidak normal

2
3
4

G. PengukuranTebalLemakBawahKulit
1
2
3
4
5

Memilihdenganbenaralat yang akandigunakan


Lengan yang lipatantrisepsakandiukurdibiarkandigantungbebasdisisitubuh.
Peganglahlipatankulittersebutsepertimenjepitnyadenganibujaridantelunjuktangansedikitdiatastitiktengahlenganatas
yang sudahditandai
Gunakan Skin Fold Capileruntukmengukurtebalnya. Perhatikanposisijarum yang menunjukkeangka, tunggu 2 3
detiksampaiposisijarumtidakbergerak, kemudianbacalahhasilpengukurantersebut
Mencatathasilpengukuranhingg millimeter terdekat. Ulangiprosedurpengukuranhingga 3x, hitung rata-rata
darihasilpengukuran
Menentukan status giziberdasarkanhasilpengukuran

12

N
Langkah /Aspek yang dinilai
o
H. Interpretasi Data
Tentukan BMI denganmenggunakantabelataukalkulator
1
BB (Kg)
BMI =
(TB) (m)
Tentukan BBR denganmenggunakanrumus :
2
BB (Kg)
BBR =
X 100%
(TB(cm)-100)
Mengkomunikasikanhasilpengukurandaninterpretasikepadapasien
3
Memberikanedukasikepadapasienmengenaihasilinterpretasi data antropometripasien
4
Menutupdengankomunikasiakhirdanmendoakanpasien
5

NILAI
1 2

TOTAL
Skor :
0 :Tidakmelakukanlangkah yang dimaksud (atauhanyamenceritakanlangkah)
1 :Melalukandengantidakbenar (kesalahancukupbanyak / tidaksistematis)
2:Melakukandenganbenar (sedikitkesalahan)

DAFTAR PERIKSA KETRAMPILAN BLOK 6 KONSELING IMUNISASI


Langkah

No
1

SKOR
0 1 2

Perilaku professional/komunikasiIslami
1.1. Menyebutkalimatthoyyibahygrelevan (insya Allah terkait prognosis,
Alhamdulillah dannaudzubillahterkait outcome klinik, subhanallahdsb)
1.2. Menjaga rasa nyamankeluarga (ijin, maaf, dsb)

Membinahubungan
2.1. Memulaidengansalamsenyumsapa
2.2. Menggunakanbahasatubuh

Katarsis
3.1. Menanyakanapamaksudkedatanganpasien/keluarga Mari Ibu, apa yang
perlusaya bantu?
3.2. Menggalipengetahuanttgimunisasidankemungkinanadanyamispersepsi

13

(manfaat, bahayadsb)
3.3. Menggalikemungkinanadanyaperasaan yang tidakadekuat (kekhawatiran,
cemas, dsb)
Edukasi

4.1. Mengoreksipengetahuan/ perasaan yang tidakadekuat


4.2.
Menambahkanpengetahuan
yang
kurangtentangimunisasi,
terutamatentanghalalnyaimunisasimenurutberbagaiulama.
4.3. Memintakeluargamengulangdenganringkasapa yang sudahdiketahuikeluargasetelahdiskusi.
5

Aksi
5.1.
Mengecekulangperasaan,
pengetahuandanharapankeluargatentangmasalah
akandiselesaikan
5.2. Melakukannegosiasipenyelesaianmasalahberdasarkanlangkah 2 dan 3

yang

5.3. Mengajakkeluargauntukmembuatkesimpulanhasilnegosiasi

CHECK LIST INJEKSI


N
O

ASPEK YANG DINILAI

1.

MenyebutkanTujuanPemberianInjeksi : KeuntungandanKelebihannya

2.

Menyiapkanalat-alatdanbahan yang diperlukan

3.

Menentukantempatpenyuntikan

4.

Melakukantindakanaseptik

5.

Melakukanpenyuntikandenganbeberapacara (intradermal, subcutan, intramuskuler,intravena)

Mengambilobatdaritempatnya, menghilangkanudaradalamspuit

Menusukkanjarumsecaratepat, melakukanaspirasiuntukmengecekketepatanposisi,

Menyemprotkanobatdanmencabutkembalijaruminjeksidanmelakukantindakanaseptik)

NILAI
1 2

Mengawali dengan salam, basmalah dan mengakhiri dengan


hamdalah
Keterangan :0 : tidakdilakukan, 1 : dilakukan, tetapikurangbenar, 2 : dilakukandenganbenar

CHECK LIST PROSEDUR STANDAR MEMBERSIHKAN TANGAN


TeknikMembersihkanTangandenganSabundan Air
NO
1
2
3
4

OBSERVASI

SKOR
0 1 2

MembacaBasmalah
Basahitangandengan yang mengalirbersih
Tuangkan 3 - 5 cc sabuncairuntukmenyabuniseluruhpermukaantangan.
Ratakandengankeduatelapaktangan
Gosokpunggungdanselaselajaritangankiridengantangankanandansebaliknya
14

5
6
7
8
9
10
11
12
13

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Gosokkeduatelapakdansela-selajari
Jari-jarisisidalamdarikeduatangansalingmengunci
Gosokibujarikiriberputardalamgenggamantangankanandanlakukansebalik
nya
Gosokdenganmemutarujungjari-jari di telapaktangankiridansebaliknya
Menggunakan sikat dengan benar dan melakukan sesuai urutan
Bilas kedua tangan dengan air mengalir
Menutup kran air dengan siku
Keringkan dengan handuk, sekali pakai sampai kering sesuai prinsip
Mempertahankan posisi tangan tetap steril
TOTAL
CHECKLIST GOWNING DAN CLOSED GLOVING
ASPEK YANG DINILAI
0

NILAI
1 2

Mengambil gown pada kerah bagian dalam dan merentangkan gown tanpa menyentuh meja dan
pakaian operator
Mengenakan gown tanpa menyentuh bagian luar gown dengan tangan tetap berada di dalam
gown. Circulating nurse mengikat tali gown.
Meletakkan handscoen di atas telapak tangan dominan (kanan) secara benar
Memasukkan jari-jari tangan dengan benar dengan bagian lengan bawah gown tetap berada
dalam handscoen
Mengenakan handscoen pada tangan nondominan (kiri)
Melepaskan gown, menggulung gown hinggabagiandalamberada di luargulungan
Meletakkan gown pada tempat non steril
Melepaskan handscoen dengan benar
Membuang handscoen pada tempat non steril
Perilaku profesional dan nilai Islami
Mengawali dengan Basmalah dan mengakhiri dengan Hamdalah
JUMLAH
Checklist Tehnik Penjahitan luka

NO
1
2
3
4
5
6
7

ASPEK YANG DINILAI

NILAI
0 1 2

Memberikan salam, memperkenalkan diri, dan membangun hubungan dengan pasien


Melakukan pemeriksaan fisik singkat sesuai dengan yang dibutuhkan untuk kasus medis
yang diderita pasien
Menjelaskan prosedur dan meminta persetujuan pasien
Menyiapkan peralatan untuk prosedur aseptik yang benar dan peralatan bedah minor secara
aseptik
Mencuci/menggosok tangan dan memakai sarung tangan secara tepat
Mensterilkan medan operasi dengan agen antimikroba mulai dari tengah hingga wilayah
sekeliling
Memberikan pasien anestesi lokal
15

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
28
29
30

Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9% (untuk mengurangi konsentrasi


mikroorganisme dan benda asing lainnya)
mensterilkan luka dari bakteri anaerobik dengan menggunakan cairan perhidrol 5% diikuti
dengan NaCl 0,9%
Meletakkan kain duk berlubang di atas medan operasi
Memasang jarum taper cut lengkung kedalam pegangan jarum, diantara dua pertiga distal
dan satu pertiga proksimal, kemudian mengunci posisi tersebut
Meletakkan benang secara tepat pada jarum taper cut lengkung
Mengangkat sisi luka dengan menggunakan pinset bergerigi dan dengan pergelangan
tangan pada posisi sedikit membengkok ke bawah, siku dengan sudut 90 0 dan bahu terkunci,
jarum ditusuk ke dalam kulit, secara tegap lurus ke arah aksis luka
Melakukan penetrasi (x cm) dari sisi luka (x=ketebalan kulit)
Menusuk jarum dengan pergelangan tangan telentang dan bahu terkunci, menusuk jarum
sesuai dengan bentuk lengkungan jarum
Menusukkan jarum melalui luka dengan arah lurus vertikal ke arah aksis luka
Menjepit jarum dengan pegangan jarum ketika ia muncul pada permukaan kulit dan
menariknya keluar. Jarak antara sisi luka dengan titik dimana jarum menusuk kulit sebaiknya
sama dengan ukuran ketebalan kulit (x cm) dan arahnya lurus vertikal ke arah aksis luka.
Menarik benang dan menyisakan 3-4 cm dari kulit
Tangan kiri memegang benang yang panjang dan tangan kanan memegang jarum
Posisi pegangan jarum sebaiknya paralel dengan aksis luka
Melilit benang panjang di pegangan jarum
Mengambil ujung benang pendek dengan menggunakan pegangan jarum dan menarik
benang pendek ke arah diri sendiri. Sementara itu, benang panjang ditarik ke arah yang
berlawanan
Meletakkan benang panjang di atas pegangan jarum dan melilitnya pada pegangan jarum
Mengambil ujung benang pendek dengan menggunakan pegangan jarum dan menarik
benang pendek arah menjauh dari diri. Sementara itu, benang panjang ditarik ke arah diri
sendiri
Memotong simpul dengan cara meletakkan gunting dekat jahitan, dengan posisi siap
menggunting, kemudian meletakkan gunting di atas simpul, merapatkan bilah sambil
membalikkan gunting sehingga menjauh dari simpul agar dapat melihat dengan jelas ukuran
benang dan kemudian melakukan pemotongan. Ukuran benang yang tersisa sebaiknya
sama dengan ukuran ketebalan kulit (x cm)
Hasil akhir jahitan tidak terlalu ketat maupun terlalu longgar dan tepi-tepi luka
bertemu/merapat secara baik
Simpul ditempatkan pada sisi tepi luka
Memeriksa sisi luar luka dan memberikanbalutan pada luka
Mengkomunikasikan hasil akhir dari prosedur penjahitan
Memberikan pengetahuan dan informasi yang diperlukan pasien
Perilaku profesional dan nilai Islami. Memberi rasa nyaman pada pasien. Mengawali dengan
Basmalah dan mengakhiri dengan Hamdalah
TOTAL

16

CHEKLIST OSCE BLOK 7


Check list Genogram
No

Aspek yang Dinilai

Cek
Tidak (0)

1.
2.

Dibuatdari minimal 3 generasi


Dibuatsimboluntukanggotakeluargalaki-lakidanperempuandan status pernikahan

3.

Kelahiranpertamadarisetiapgenerasiterletak di paling
kirikemudiandiikutikelahiranberikutnya di sebelahkanan.
Nama keluarga di bagian atas
Nama dan umur di bagian bawah setiap simbol
Pasiendiidentifikasidengantandapanah
Mencantumkantanggalpembuatan diagram
Mencatat masalah-masalah kesehatan setiap anggota keluarga (dalam bentuk simbolsimbol dengan keterangan)
Mencatat tanggal2 penting dalam sejarah keluarga:
kematian, kelahiran (umur), pernikahan, perceraian
Mengidentifikasi anggota keluarga yang tiap dalam satu atap/ rumah
sehingga bisa mengidentifikasi bentuk keluarga pasien:
keluargainti(nuclear family); keluargabesar(extended family), dll
Mencatatnamadanperan/ fungsiutamaanggotakeluarga:
B = Breadwinner
D = Decision maker
C = Caregiver
PN=Pencarinafkah
PK=Pembuatkeputusan
POS= Pengasuh OS
Ada keterangan untuk semua simbol-simbol yang dipakai

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Ya
(1)

Blok GenetikadanBiologiMolekulerChecklist Konseling CEA


No.

Aspek yang Dinilai

Parameter

Nilai
0

I.

Verbal Communication

A.

MembinaSambung Rasa

B.

2.

Memberikan salam dan membuat klien


(anggota keluarga) merasa nyaman

Catharsis

Assalamualaikum.... Silahkan duduk...


Silahkan bapak/ibu nanti menceritakan keluhannya/
keluh kesahnya/ uneg-unegnya....
Pengeluaranemosi/
perasaananggotakeluargaataskeadaansakit
Menggalipemahamananggotakeluargatenta
ngkesehatansertamengidentifikasiadanya ECM
Contohpertanyaan yang ditujukankepadaanggotakeluarga (K):
Bagaimanabapak/ibumenyebutkeadaansakit yang
dialamipadaanggotakeluarga?
Bagaimanabapak/ibumemahamiapa yang
menyebabkankeadaansakit yang diderita?
Menurutbapak/ibuapapenyebabkeadaansakit yang diderita?

17

Menggalidanmerefleksikanperas
aan.
3.

4.

Mengidentifikasi kemungkinan
adanya ECM yang paling besar

C.

Education

5.

Mengkoreksi
ECM/mispersepsianggotakeluarga
Edukasitentangpenyakit:

6.

a. Definisi

7.

b. Etiologi

8.

c. Gejala&Tanda

9.

d. Terapi/pengelolaan

D.

Action

10.

Jelaskan temuan-temuan yang diperoleh


kepada anggota keluarga
Libatkananggotakeluargadalamperencanaa
npengelolaan (management plan)
sampaibatas yang tepat
Diskusikanpenatalaksanaanlebihlanjutuntu
kmengkoreksikesalahpahaman yang
masihada.

11.
12.

E.

Goal Setting

13.

Meringkas diskusi

F.

Closing & Follow Up

14.

Perception checking :

15

Feeling checking :

16.

Membuat janji untuk pertemuan berikutnya jika


diperlukan

II.
17.

Non-verbal communication

Contoh pertanyaan yang ditujukan kepada anggota keluarga (K):


Bagaimana keadaan sakitnya (pasien) berdampak ke
keluarga?
Bagaimana perasaan bapak/ibu terhadapkeadaan
sakitnya (pasien)?
Contohpertanyaan yang ditujukankepadaanggotakeluarga:
Apa yang paling Anda takutkan tentangpenyakitnya?
Apa kejadian paling buruk yang mungkin terjadi?
Memberiedukasidenganmengkoreksi ECM
erlebihdahuludialnjutkanedukasi yang lain

Menentukan tujuan &tindakan yang akan dilakukan

Menutup diskusi & menentukan pertemuan berikutnya

Klarifikasipemahamananggotakeluargauntukhal-hal
yang pentingdaripenyakit&pengelolaannya
Tanyakantentanghal-hal yang pentingyang
sudahdipelajariatautanyakanjikaadapertanyaandarianggotakeluarg
a
Klarifikasi perasaan anggota keluarga terhadap
pemahaman penyakit genetik anggota keluarganya

Aspek-aspekkomunikasi non-verbal

18.

Empathy & Active Listening


Skills
Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan
mendengar aktif

Tekankan tentang definisi penyakit genetik

Tekankanpredisposisigenetik versus
penularaninfeksidansebaliknya
Jelaskantentangfaktorrisiko

Tekankangejala dan tandapenyakitgenetik


dan jikadiperlukan
stress (penekanan) jikapersepsimeminimalkanrealitas
Jelaskankemungkinanterapi/pengelolaanpadapenyakitge
netik
Tangani masalah
Menentukan tindakan selanjutnya yang berkaitan
dengan penatalaksanaan pasien.

derajat

III
.

MenunjukkanempatidanmerefleksikanPerasaan

Menjagatatapanmata

Ekspresiwajahramah, tersenyum
Posturtubuhterbuka, menghadappasiendengansudut 45

Artikulasisuarajelas&intonasitepat
Penampilanbersih&rapi

Refleksiisi
Refleksiperasaan
Refleksipengalaman

18

Keterangan:
0 = Tidakdilakukan 1 = Dilakukantapitidaktepat
Dilakukansecaratepat&sempurna

2 = Dilakukansecaratepat

3=

CHECKLIST OSCE BLOK 8 (TUMBUH KEMBANG)


1. Anamnesis
No

Aspek yang Dinilai


0

Mengucapkansalam, memperkenalkandiri, membinasambung rasa,


danmembuatpasienmerasanyaman
Menanyakanidentitaspasien
Menanyakankeluhanutama (KU)
Menanyakan riwayat penyakit sekarang (RPS)
Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)
Menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK)
Menanyakan riwayat pribadi (perinatologi, makanan, pertumbuhan, perkembangan,
imunisasi)
Menanyakan kondisi lingkungan (fisik dan sosial)
Menyimpulkan anamnesis
Aspek-aspekkomunikasi non-verbal
19

Nilai
1
2

Eye contact; Ekspresi ramah, tersenyum; Postur tubuh terbuka,


menghadap pasien 45;Artikulasi suara jelas, dan intonasi tepat; Penampilan
bersih dan rapi
Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan mendengar aktif

Refleksi isi; Refleksi perasaan

2. Child Growth (Nutritional Status)


No.

Langkah / kegiatan yang dinilai

I.

ANAMNESIS

1.

Sikapprofesionalisme:
Menunjukkanpenghargaan
Empati
Kasihsayang
Menumbuhkankepercayaan
Pekaterhadapkenyamananpasien
Memahamibahasatubuh
Menarikkesimpulanberdasarkan
data
yang
didapatpada anamnesis
Mencari kemungkinan etiologi
Mencarikemungkinanpenyakitpenyertaatauunderlyin
g disease

2.
3.
4.

II.

PEMERIKSAAN JASMANI

1.

Sikapprofesionalisme
Menunjukkanpenghargaan
Empati
Kasih saying
Menumbuhkankepercayaan
Memahamibahasatubuh
Menentukankesanberatnyasakit

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Hasilpenilaian
1

Pengukuran tanda vital


Pemeriksaanantropometri (BB/TB)
Pemeriksaan mata (def.vit A, anemia)
Pemeriksaanronggamulut/lidah
Pemeriksaan limfadenopati
Pemeriksaanparu
Pemeriksaanbunyijantung
Pemeriksaan abdomen: organomegali, asites
Pemeriksaanekstremitas: atrofiotot
Pemeriksaan edema: lokasi?
Input hasilpengukuranantopometrikedalam growth
chart
20

14.
15.

Analisahasil (Z-Score)
Diagnosa status nutrisi

3. Test Denver II
No Skills
0
1. PEMBUKA:
Nama pemeriksa
Tanggal pemeriksaan
Nama pasien
Tanggal lahir
No CM
2. Menghitung umur anak
Menulis hitungan di sebelah samping kertas denver
Koreksi prematuritas
Hasil penghitungan benar
3. Membuat garis umur
Membuat garis umur dengan tepat sesuai umur anak
Menuluiskan umur dan tgl pemeriksaan di atas garis umur
4. Penyajian tugas
Lakukan tes pada sebelah kiri garis umur sampai ditemukan 3
tugas yang lulus berurutan
Dilanjutkan ke sebelah kanan hingga ditemukan 3 tugas yang
gagal pada tugas-tugas yang terletak disebelah kanan
5. Interpretasi individu tiap tugas
6. Kesimpulan Denver tiap sektor perkembangan
7. Mengisi tes perilaku
8. Memberi saran terhadap hasil kesimpulan denver
Total nilai 100

CHECKLIST BLOK 9
ABDOMEN PHYSICAL EXAMINATION
No

Aspect for Scoring


0

1.

Allowing the patients to lay down, explaining the purpose of the examination.Asking the
patient to open his/her cloth properly, trying hard to make the patient feels comfortable by
bending his/her knees. Asking the patients to give response toward the examination.
Standing on the right side of the patient

2.
3.
4.
5.

Doing the inspection by standing, inspection of peristaltic by bowing or sitting down


Doing auscultation before percussion and palpation, doing auscultation on the right place
Doing percussion concerned at four quadrant of abdomen
Doing percussion to determine the lower part of liver in the right midclavicular line from
cranial to caudal. Doing percussion to determine the upper part of liver in the right
midclavicular line from cranial to caudal

6.

Doing percussion to determine the liver left lobe from the umbilicus to the sternum. Measure
in centimeters the vertical span of liver dullness in the right midclavicular line
Doing spleen percussion on spatial intercostals under the left anterior axillary line, asking the
patient to take a deep breath, then repeating the same percussion

7.

Score
1
2

21

8.

Doing superficial palpation for a whole, tendernessand rebound tenderness.

9.
10.
11.

Doing liver palpation


Doing spleen palpation / kidney palpation/ bladder and aorta palpation
- Doing Ascites examination
- Doing Appendicitis physical examination {Mc Burneys pain/Rovsing sign/Psoas
Sign/Obturator Sign (minim 3) }
- Doing Murphys sign
Jumlah 33

Check List Pemasangan NGT


No

Aspek yang dinilai

Skor
1 2

Skor
1 2

1. Salam danperkenalandiri
Menjelaskantindakan yang akandilakukan, memintapersetujuanpasien
2. Mempersiapkanalatdanbahan
Memilihkanpipa NGT yang sesuai
3. Memposisikanpasien (Fowler atau semi fowler)
4. Memeriksahidungpasien
5. Mencucitangandanmenggunakanhandscoensteril
6. Mengukurkedalamanpipa (sesuaijaraklubanghidungmelewatiaurikula pars
superior, lobusaurikula, hinggaprocessusxifoideus) danmemberikantanda
7. Memberikanpelumaspada 5cm NGT
8. Masukkan NGT perlahansampaiorofaring
9. Memintapasiensedikitmenundukdanmenelan air, sambilmendorong NGT
sampaibataskedalaman yang ditentukan
10. Memeriksaposisipemasangandenganspuitdanstetoskop
11. Fiksasi NGT denganplester di hidungdanpipi
JUMLAH 33

Check List PemasanganInfus


No

Aspek yang dinilai

1. Salam danperkenalandiri

Menjelaskantindakan yang akandilakukan, memintapersetujuanpasien

2. Mempersiapkanalatdanbahan
3. Memasanginfus set keflabotcairan

4.

- Memilihinfus set / transfusi set &abocath


- Memindahkanklem (roller clamp) sekitar 2 5 cm di
bawahtabungtetesan (drip chamber)
- Mengisitabungtetesansampai 1/3 atau tabung
- Membukaklemperlahandanmengalirkancairanhinggamengisiselu
ruhselanginfus
- Menghilangkanudaradalamselanginfus
Memintapasienmenggenggamibujaridanmenentukan vena yang akandigunakan.
Memasangtorniquet di atas fossa antecubitiatau 10-15 cm di

22

5.
6.

7.
8.
9.
10.

ataslokasipenusukaninfus
Mencucitangan, memakaihandscoensterildanmelakukan asepsis lokasipenusukan
Melakukanpenusukanpada vena dengan bevel menghadapkeatasdanbersudut
30.
Saatdarahkeluar, masukkanjarum 2-3 mm,
tahanjarumdengansatutangandandorongkanulake vena
Lepaskan tourniquet danmemintapasienmembukakepalan
Tekan vena di proksimalabocath, kemudiancabutjarumdarikanula.
Hubungkaninfus set dengankanulaabocath
Bukaklemperlahan, pastikanaliranlancardantidakadagelembungudara
Fiksasidengankassasteril, plesterkupu-kupudanhipafix
Menghitungtetesaninfus

JUMLAH 30
CHECKLIST BLOK 10

The checklist of the examination of rectal toucher for male patient


No

1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10

No

1.
2.
3
4
5
6
7
3

The checklist of the examination of rectal toucher for male patient Total score = 30Scoring Aspects :
Explain the examination that will be carried out to the patient and ask the patient to lie down in lithotomic/ Sims / knee chest position.
Use gloves properly.
Smear the point finger with slippery (jelly)
Loose normal resistance at the the superficial spincter ani externus area by use palmar surface of the finger tip. Enter the point finger
to anus.
Identify the (a) tonus anus muscle, (b) wall of soft anus, (c) ampula recti, (d) mass (complete report), pain
(f) identify the prostate gland (surface, consistency, find nodules/irregularitas & pain )
Determine the sulcus medianus.
Determine and touch the sulcus lateralis that is located in lobus lateralis, and superior poles
Identify the gloves after RT examination (mucous, blood and feses)
Report the result of examination
TOTAL SCORE

The checklist of the catheter installation skills


The checklist of the catheter installation skills: Total score =21
Scoring Aspects :
Explain the treatments that will be carried out to the patient.
Explain and prepare the material that will be used for catheter installation, and choose the right catheter (sterile principle)

0 1 2 3

0 1

FEMALE PATIENT :
a) Use sterile gloves
b) Clean the meatus area with antiseptic liquid using tweezers from up to down and continue to labia minor&mayor the. Open labia
mayor with thumb and right point finger that is not dominant.
c) Open labia mayor, insert catheter which has been rubbed by slippery oil inside osteum urethra until urine comes out.(urine bag)
d) Fixation by inserting sterile aquadest to catheter balloon (check by pulling the catheter)
e) Out fixation using plaster that is attached on thigh.
MALE PATIENT:
a) Use sterile gloves

23

2 3

4
5
6
7
8

b) Clean meatus area using antiseptic liquid with tweezers with circle movement from inside-outside,clean. Hold penis by non
dominant hand. Clean penis gland circular.
c) Erect penis 90, insert slippery oil inside oue with spuit
d). Insert catheter inside osteum urethra until urine comes out (urine bag)
e) Fixation by inserting sterile aquadest to catheter balloon (check by pulling the catheter)
f) Outside fixation by plaster that is attached on under abdomen.
TOTAL SCORE

No
1.
2.
3
4.
5.
6.

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

The checklist of the examination of BNO & IVP


The checklist of the examination of BNO & IVP: Total score =18Scoring Aspects :
Students are able to make evaluations of : BNO (find the abnormality)
Students are able to make evaluations of : IVP
The size, position of kidney and SPC at 5th minutes
Caliber, wall, the existence of a stone at ureter at 15-30 th minutes.
Form, position, stone, mass at VU at 45th minutes (filling or additional defect)
Post miksi (residual urine)
To give impression from evaluation that could be acquired from the diagnosis
TOTAL SCORE

The checklist of circumcision


The checklist of circumcision: Total score = 30 Scoring aspects :
Prepare all instruments that will be used (sterile principle), Explain to patient/his family the indication and procedures of
circumcision
Use sterile gloves, Carry out aseptic step. Put towel with a hole at genital area
Do anesthesia: fill syringe with anesthesia liquid , Inject needle at bottom of the penis with a 90 0 angel, Do aspiration if there is no
blood in the syringe, insert anesthesia liquid 1-2 cc, Pull the needle smoothly until it comes out from skin.
Preputium is pushed until sulcus glandis is seen clearly, clean penis glans (betadine), put the preputium back to previously
Install the pean clam on the preputium at 11.00, 13.00, and 6.00 oclock
Insert scissors between the two pean clams that are on the penis dorsum with the tips of sharp scissors are outside of the
preputium, Preputium is strightly cut about 0,5 -0,75 cm from the glandis corona projection, Sew at 12.00 oclock.
Cut to the left direction and then to the right direction parallel to the corona glandis up to the frenulum preputii.
Sew frenulum preputii. Frenulum Preputii is cut about 0.75 cm from the attachment to penis glans
Press the bleeding using the sterile bandage, Release smoothly sterile bandage while finding out the source of bleeding, Make a
bleeding treatment. The source of bleeding is clammed by the artery clam and tied, Make sure that there is no bleeding anymore
Sewing
Caring after the circumcision (take a bandage with antibiotic zalf)
Educate the patient to caring it at home. Ask the patient to control 3 4 days later
TOTAL SCORE

CHECKLIST OSCE BLOK 14 (ENDOCRINE SYSTEM)


Skenario:
Seorangperempuanberumur 40
tahunmemeriksakandirikePuskesmassetempatkarenaadapembesarankelenjar yang ada di
leherbagiandepan.Lakukan anamnesis danpemeriksaanfisikpadapasientersebut!
CHECK LIST PEMERIKSAAN TIROID
NO

ASPEK YANG DINILAI

SKOR
1
2

Anamnesis:
a. Mengucapkansalam

24

1 2

2 3

b. Menanyakanidentitas
c. Menanyakankeluhanutama: pembesarankelenjar di leher
d. RiwayatPenyakitsekarang: Onset, keluhanpenyerta
(berdebar-debar yang tidak berkaitan dengan aktifitas, sering
berkeringat, mudah lelah, berat badan sulit naik,
tangangemetar/tremor, adaya benjolan di leher, nyeri/tidak,
membesar/tidak, tahan/tidakterhadapudaradingin),
riwayatpengobatan
e. Riwayat penyakit dahulu :penyakitserupa.
f. Riwayat Personal Sosial : tetanggaada yang sakitserupa,
kebiasaanmakan , ada yang badannyakecil/kretin
g. Riwayatkeluarga : keluargaada yang sakitserupa, ada
yang badannyakecil/kretin, ada yang menderitaketerbelakangan
mental

II

III

Melakukanpemeriksanfisik
A. Mencucitangan
B. PemeriksaanKeadaanUmum, vital sign
C. Pemeriksaanleher : lnn, tiroid
Pemeriksaantiroid:
Inspeksi
1. pasiendipersilakanuntukextensi
2. Inspeksibgagianbawahoscricoidsuntukmemeriksa
gandulatiroiddanlaporkanhasilnya.
Palpasi
1. Pemeriksaberdiri di belakangpasien
2. Letakkankeduajari di bawahos cricoid, mintalah
pasienuntukmenelan.
3.Pemeriksamengecektiroiddanmelaporkanhasilnya.
4.Jika terjadipembesaran, lakukanauskultasi di lobus
lateralisglandulatiroiddanlaporkanjikaterdapat
bruit.
5.Pemeriksa menyimpulkanhasilseluruhpemeriksaansecara
umum.
Profesionalisme:
Meminta informed consent
melakukansetiaptindakandenganberhatihatidantelitisehinggatidakmembahayakanpasien
memperhatikankenyamananpasien
melakukantindakansesuaiprioritas
menunjukan rasa hormatkepadapasien

Kasus : Seorang pasien laki-laki, berumur 40 tahun datang ke Praktek Dokter swasta untuk konsultasi hasil
tes laboratorium.
Hasil tes:
a. Kadar GDP 215 mg/dl
b. GD 2JPP 340 mg/dl
c. Urin rutin : protein (+), glukosa urin (++)

ListObservasiEdukasiPasien DM

25

No

Assessed Aspect

Score
1
2

0
1.

3.

Membukakomunikasidenganmenyapapasiendanmemperkenalkandirinya,
danjugamembuatlingkungan yang nyamanbagipasien.
Menanyakanidentitaspasien
Menginterpretasihasilpemeriksaan lab
Menanyakanpemahamanpasiententang DM

4.

Menjelaskangambaranumumtentang DM

5.

Menjelaskantentanggejala DM

7
8

Edukasitentangpenatalaksanaan DM danKomplikasi
Menutupedukasi

2.

Keterangan:
0 = Tidakdilakukan

1 = dilakukantetapisalah

2 = dilakukandenganbenar

CHECKLIST BLOK 15
ANAMNESIS KASUS NYERI KEPALA
No.
1.

Aspek yang Dinilai


Mengucap salam

Contoh/parameter

Skor
0 1 2 3

...Assalamualaikum wr wb...

26

2.
3.
4.
5.

Memperkenalkan diri
dan membina sambung
rasa
Menanyakan identitas
dengan lengkap
Menanyakan keluhan
utama
Menggali riwayat
keluhan sekarang
waktu

...perkenalkan saya Andi saya adalah dokter muda, bagian


dari tim medis RS yang Insya alloh akan membantu bapak di RS
ini...

lokasi

...bagian kepala mana yang terasa sakit? Selalu belahan


kanan atau kiri saja, terutama pelipis, daerah mata, dahi,
suboksipital, di ubun-ubun, atau di seluruh kepala?apakah nyeri
juga dirasakan di sekitar leher?...
...Lukiskanlah nyeri kepala yang pak Joko rasakan itu, seperti
apa rasanya? Apakah seperti ditusuk-tusuk? Berdenyut? Seperti
diikat? Atau perasaan tidak nyaman di kepala?...
Tanyakan keparahan nyeri kepala menggunakan VAS.
...seberapa parahkah nyeri kepala yang anda rasakan?
Apakah aktivitas anda sehari hari terganggu akibat nyeri kepala
ini?...
...jika nyeri kepala ini kita beri nilai 0 10, dimana 0 adalah
tidak nyeri sedangkan 10 adalah sangat nyeri tapi masih bisa
anda banyangkan nyeri nya, misalnya nyeri kepala karena
kepala anda dipukul dengan pemukul kasti, kira-kira nyeri
kepala yang sedang anda rasakan ini ada di nilai berapa
pak?...
...kapan dan dalam keadaan seperti apa nyeri kepala muncul?
Faktor pemicu apa yang bisa menyebabkan nyeri kepala
muncul? Apakah setelah minum anggur, alkohol, waktu tegang,
lapar, kurang tidur, dalam perjalanan di kendaraan?...
...apa saja yang anda lakukan untuk meredakan nyeri kepala?
berbaring, tidur, makan, dengan mencari kesibukan, sesudah
kecemasan berlalu...
...keadaan-keadaan apa saja yang memperberat nyeri kepala?
aktivitas berat, memikirkan masalah pekerjaan, saat bergerak,
saat tergoncang-goncang dalam kendaraan...
...obat apa saja yang sudah anda konsumsi untuk meredakan
nyeri kepala? analgetik ringan, sedang atau analgetik berat?
Berapakali anda mengkonsumsi obat tersebut? Bagaimana efek
obat tersebut terhadap nyeri kepala yang anda rasakan?...
...gejala-gejala apakah yang mengiringi nyeri kepala? mual,
muntah, fotopobia, gangguan penghidu, berkeringat
banyak,vertigo, nyeri pada anggota gerak, kecemasan, depresi,
ataukah kesadaran menurun?...
Tanyakan:
Keluhan serupa, Trauma kepala, pembedan di kepala,
pungsi lumbal, Penyakit kronis (hipertensi, DM, jantung,
stroke), Riwayat keganasan , Riwayat alergi, Riwayat
pembedahan, Riwayat gangguan jiwa
Tanyakan:
Keluhan nyeri kepala, Penyakit kronis (hipertensi,
DM, jantung, stroke), Riwayat keganasan, Riwayat kematian
anggota keluarga dan penyebabnya
Tanyakan:
Kebiasaan makan (kualitas, kuantitas)
Merokok, alkohol, obat-obatan, kafein
Aktivitas olahraga (jenis dan frekuensi)
Stresor di sekolah atau pekerjaan
Keadaan rumah tangga dan riwayat pernikahan
kulit, kepala, mata, telinga, hidung dan paranasal, rongga mulut,
leher, kelenjar limfa, payudara, sistem pernafasan, sistem
kardiovaskuler, sistem gastrointestinal, sistem genitourinari,

kualitas
kuantitas

Faktor pencetus

Faktor yang
memperingan dan
memperberat termasuk
riwayat pengobatan

Gejala penyerta

6.

Riwayat penyakit
dahulu

7.

Riwayat penyakit
keluarga

8.

Riwayat personal sosial

9.

Riview sistem

Nama lengkap, usia, alamat lengkap, status pernikahan,


pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin (tidak perlu ditanyakan)
...apakah ada yang bisa saya bantu pak joko?..

Menanyakan onset, frekuensi dan durasi


...sudah berapa lamakah pak joko merasakan sakit kepala?
Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari atau hilang timbul? Jika
muncul dalam serangan atau hilang timbul, berapa lamakah
serangan nyeri kepala dirasakan?...

27

eksrtemitas, sistem saraf, sistem hemopoetik dan sistem


endokrin.

10.

Merangkum

11.

Komunikasi non verbal

Merangkum hasil anamnesis dengan efektif


Mengkonfirmasi kebenaran data anamnesis kepada pasien
Memberi kesempatan bertanya
Menjelaskan kemungkinan diagnosis
Memberi motivasi positif atau nasehat
tatapan mata, gaya bahasa, tutur kata, gerak badan,
murah senyum,
refleksi isi, refleksi pengalaman dan refleksi
perasaan.

TOTAL : 33
Pemeriksaan Kekuatan Otot
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Skills

Score
1 2

Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan dilakukan
serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan
Mepersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
Memeriksa kekuatan anggota gerak atas dengan menyuruh penderita mengangkat
kedua anggota gerak atas secara perlahan dan menahan sebentar, serta
membandingkan kanan dan kiri
Memeriksa kekuatan tangan dan membandingkan kanan dan kiri
Memeriksa kekuatan lengan bawah dan membandingkan kanan - kiri
Memeriksa kekuatan lengan atas dan membandingkan kanan dan kiri
Memeriksa kekuatan anggota gerak bawah dengan menyuruh penderita mengangkat
kedua anggota gerak bawah secara perlahan dan menahan sebentar, serta
membandingkan kanan dan kiri
Memeriksa kekuatan kaki dan membandingkan kanan dan kiri
Memeriksa kekuatan tungkai bawah dan membandingkan kanan-kiri
Memeriksa kekuatan tungkai atas dan membandingkan kanan - kiri
Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta menyimpulkan hasilnya

Total : 33

Pemeriksaan fisik vertebra


No
1

Uraian

Mengucap salam serta menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan
dilakukan
Mepersilakan penderita untuk duduk, berdiri atau berbaring
Meminta penderita memberikan respon / mengatakan jika sakit
Inspeksi
Palpasi
Range of motion
Manuver (laseque, patrick, contra patrick, lermitte, valsava, nafziger)
Pemeriksaan fisik tambahan yang sesuai
Menyimpulkan hasil

2
3
4
5
6
7
8
9

Total : 27

Pemeriksaan Reflek Patologik


No

Skills

Score

28

0
1

Score
1 2

Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan


dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan
Mempersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
Memeriksa Reflek Hoffman dan Trommer kanan dan kiri
Pilih salah satu :
-Memeriksa Reflek Babinski kanan kiri
-Memeriksa Reflek Chaddoc kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Gonda kanan - kiri
Pilih salah satu :
-Memeriksa Reflek Bing kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Schaefer kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Openheim kanan - kiri
Pilih salah satu :
-Memeriksa Reflek Gordon kanan kiri
-Memeriksa Reflek Mendel kanan - kiri
-Memeriksa Reflek Rossolimo kanan - kiri
Memeriksa Klonus paha kanan - kiri
Memeriksa Klonus kaki kanan - kiri
Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta menyimpulkan
hasilnya

2
3
4

7
8
9

Total : 27

Pemeriksaan nervi cranialis


No
1
2
3

Skills

Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang akan


dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan pemeriksaan
Mempersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
Pilih salah satu :
Memeriksa Nervus I kanan dan kiri
Memeriksa Nervus II kanan dan kiri
Memeriksa Nervus III kanan - kiri
Pilih salah satu :
Memeriksa Nervus IV kanan - kiri
Memeriksa Nervus V kanan - kiri
Memeriksa Nervus VI kanan - kiri
Pilih salah satu :
Memeriksa Nervus VII kanan - kiri
Memeriksa Nervus VIII kanan - kiri
Memeriksa Nervus IX kanan - kiri
Pilih salah satu :
Memeriksa Nervus X
Memeriksa Nervus XI kanan - kiri
Memeriksa Nervus XII
Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta menyimpulkan
hasilnya

Total : 21

Pembacaan foto radiologi


29

No
1

PEMERIKSAAN

Score
2
3

Mahasiswa dapat menyebutkan jenis foto dan posisi serta regio


pemeriksaan (misal foto polos
(cervical/lumbosacral/genu/cruris, Head CT scan)
Mahasiswa dapat menyebutkan kelainan-kelainan yang
dijumpai pada pemeriksaan foto

Mahasiswa dapat menyebutkan diagnosis radiologi

Total : 10

OSCE BLOK 16 - CARDIO PULMONAL


Nama : .......................................................................................... NIM : .....................................................

Thorax Examination
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Aspect to be scored
Say salaam and describe what is going to be done to the patient and ask him/her to sit on bed. Wash
hands.
Thorax Posterior Examination :
Inspection: Perform inspection from back and rear sides of patient.
Palpation: Stand up behind the patient, put your right and left hand palms on left and right patients
thorax to compare respiration movement.
Compare fremitus of left-right sound by doing it with patients back on right and left back bone.
Percussion
Conduct percussion from upper to lower parts, comparing right and left sides.
Determines diaphragmatic excursion from thorax posterior
Auscultation
Conduct auscultation with right order and listen to inspiration and expiration on every area examined.
Thorax Anterior Examination :
Ask patient to lie down and examiner stands up on the patients right side
Inspection: Perform inspection from front sides of patient. Inspect ictus cordis.
Palpation : Put your right and left hand palms on left and right patients thorax to compare respiration
movement. Compare fremitus of left-right sound.
Palpate apical impulse (ictus cordis)
Percussion : Conduct percussion systematically from upper to lower part, comparing right and left side.
Auscultation
Conduct auscultation with right order and listen to inspiration and expiration on every area examined.
Doing auscultation to check heart valve (four)
Doing JVP examination
Total: 42

30

CHECK LIST FOR Skills on nebulizer and peak flow


No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Aspect to be scored
Identifying the function of peak flow meter and explaining procedure of using peak flow to the patient.
Wash hands.
Asking the patient to regular breath then taking a deep breath, then put the tip of the equipment into the
patients mouth quickly and then blow out as maximal as possible
Preparing and mentioning used equipments, greeting and explaining the procedures that will be taken
Opening drug and putting them into nebulizer
Positioning patient half sitting when he is conscious
Put on the masker correctly on the patients nose and mouth
Turning on the equipment and asking the patients to take deep breath, until the drugs are over
Switching off the nebulizer and conducting auscultation
Repeating the examination using peak flow meter and interpreting the result and drawing the conclusion
Total: 27

OSCE BLOK 16 - CARDIO PULMONAL


Nama : .......................................................................................... NIM : .....................................................

CHECK LIST FOR ECG


No
1
2
3
4

6
7
8
9
10
11

Aspect to be scored
Perform the order verification for ECG examination, wash the hands and prepare the equipments
Greet, call the patient with his name , explain the procedure and goals of the treatment to the patient and give opportunities to
the patient to ask questions
Assist patient in supine position, semi fowler position can be used to deal with respiration problems
Give privacy and ask patient to take off his clothes especially upper shirt
Put electrode on the clients body by firstly giving gel on the electrode surface
- RA cable is connected with the electrode on the right arm
- LA cable is connected with the electrode on the left arm
- LL cable is connected with the electrode on the left leg
- RL cable is connected with the electrode on the right leg
- V1 = on the right intercostals room 4, on the right edge of sternum
- V2 = on the left intercostals room 4, on the left edge of sternum
- V3 = in the centre of V2 and V4
- V4 = in the crossing between left midclavicular line and left intercostals room 5
- V5 = in the crossing between left anterior axillary line and left intercostals 5
- V6 = in the crossing between left media axillary line and left intercostals 5
Switch on the graphic paper. Conduct the calibration.
Instruct the client to keep lying, being motionless, coughless and speechless during ECG record. Start to record the ECG as
needed
Switch off ECG machine and clean the skin from the remaining gel
Documentation - attach the name, age, commencement time in ECG paper
Write down the interpretation result (freq , wave configuration, rythm, )
Total: 33

31

CHECK LIST FOR Radiologi Examination of Thorax


No
1
2a

b
c
d
e
f
3

Aspect to be scored
Students are able to give judgment on the photo position(AP/PA/Lateral/RLD symmetrical/asymmetrical,
inspiration and photo condition)
Students are able to give judgment on bronchovascular characteristic :
-Bronchitis : bronchovascular characteristic increases with imaging of air bronchogram +
-Pneumonia : inhomogen/infiltrate wrapping on lobus/segment of lungs with imaging of air bronchogrm+
-Bronchopneumonia : same as pneumonia, but its wider uni/bilateral
-Pneumothorax : lucent imaging without lung characteristics
-Efusion of pleura / hydrothorax : homogeny semiopaq wrapping on basal / lateral hemithorax
-Tumour/Mass : existence of imaging of homogeny / lesion nodular opacity on the lungs
Students are able to give judgment on sinus costophrenicus dull or sharp
Students are able to give judgment on diaphragm slippery or not
Students are able to give judgment on bone systems size of thorax, costa, vertebra thorax
Students are able to give judgment on chamber / heart size CTR < 0,5 or CTR > 0,5
Students are able to give judgment on abnormalities on heart and blood vessels ( aortic knob / aorta
bumping, aterosclerosis / calsification on aorta, the presence of cardiomegali / RVH or LVH
Students are able to give impression / radiology diagnosis

CHECK LIST BLOK 19 FKIK UMY


CHECKLIST ANAMNESIS
No

Aspek yang Dinilai

Parameter

Nilai
0

1
2.
3.

Memberikan salam, mengenalkan diri dan membuat


pasien merasa nyaman
Menanyakanidentitaspasien
Menanyakankeluhanutama (KU)

4.

Menanyakanriwayatpenyakitsekarang (RPS)

5.

Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)

6.

Menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK)

7.

Menanyakanriwayat personal sosial

Nama saya.............Saya bagian dari tim medis yang akan


menangani Anda.

Nama, usia, alamat, pekerjaan, status perkawinan

Gunakanpertanyaanterbuka (open-ended questions)


Apa yang bisasaya bantu?;Apa yang membawaAndakesini?

LokasiKualitas
KuantitasataukeparahanWaktu : Onset, durasi&frekuensi
Demam? Tipenya?

Situasi & kondisi saat terjadi


Manifestasi
gejala lain yang terkait
Faktor-faktor yang memperparah atau meringankan gejala-gejala
(remitting or exacerbating factors)

*
*
*
*

Penyakit masa kanak-kanak


Penyakit masa dewasa (medis, bedah, obs-gyn, psikiatri)
Pemeliharaan kesehatan (imunisasi, tes skrining)
Penyakitdalamkeluarga
Kematian, penyebab dan usia saat meninggal dari anggota keluarga
DEWASA:
Pendidikan
Situasi pekerjaan
Situasi rumah/keluarga/perkawinan
Kebiasaan/perilaku gaya hidup (diet, aktivitas fisik, merokok, alkohol, obat dll)
ANAK:

32

*
*
*
*
*
*

8.

Anamnesis sistem (review sistem)

9.

Merangkum riwayat pasien dan menyebutkan DD

10.

Komunikasi non-verbal

Riwayatkehamilanibu (ANC, pengobatan, dll)


Riwayatpersalinanibu
Riwayat perinatal
Riwayatnutrisi (ASI, dll)
Riwayatimunissai
Riwayattumbuhkembang
Kulit
Pencernaan
Kepala
Saluran kencing
Mata
Alat Kelamin : laki-laki/perempuan
Telinga
Pembuluh darah perifer
Hidung & sinus
Otot & tulang
Tenggorokan (mulut & faring) Kejiwaan
Leher
Saraf
Payudara
Darah
Paru-paru
Endokrin
Jantung

Meringkas temuan riwayat yang ada & menyatakannya kembali


Memberikankesempatankepadapasienuntukmengecekkebenaranny

11.

Empati dan ketrampilan mendengar aktif

Menjagatatapanmata

Ekspresiwajahramah, tersenyum
Postur tubuh terbuka, menghadap pasien dengan sudut 45 derajat

Artikulasisuarajelas&intonasitepat

Penampilanbersih&rapi

Refleksiisi

Refleksiperasaan

Jumlah

CHECK LIST BLOK 20 FKIK UMY


CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK
No

Aspek Yang Dinilai


0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Menyampaikan maksud dan tujuan pemeriksaan


Mempersiapkan pasien dan melakukan penilaian Keadaan Umum Pasien
Melakukanpemeriksaan Vital Sign
Melakukan pemeriksaan kepala (sesuai dengan DD Utama)
Melakukan pemeriksaan leher (sesuai dengan DD Utama)
Melakukan pemeriksaan thoraks (sesuai dengan DD Utama)
Melakukan pemeriksaan abdomen (sesuai dengan DD Utama)
Melakukan pemeriksaan khusus sesuai DD Utama (Contoh : RL Test, Pemeriksaan Neurologis, Undulasi, pekak beralih,
dsb)
Mengakhiri pemeriksaan dengan bacaan hamdalah
Merangkum hasil pemeriksaan
Jumlah

CHECKLIST PENILAIAN SKILL AKUPUNKTUR


No
1
2

AKTIVITAS

PENILAIAN
0
1
2

Persiapan
Menentukan letak titik
Memilih jarum sesuai dengan kebutuhan
Penusukan
Tindakan aseptik
Meregangkan kulit pasien
33

Nilai
1

Cara memegang jarum


Kedalaman penjaruman
Pencabutan
Meregangkan kulit pasien
Mencabut jarum dengan benar
TOTAL
CHECKLIST ANAMNESIS BLOK 21

N
o
1

Aspek yang Dinilai

Parameter

Membinasambung
rasadenganmenyapapasienmenggunakansalamdanmengenalkandiri
, sertamembuatpasienmerasanyaman

Assalamualaikum,
pak
Ali,
saya
Budi,
mahasiswakedokteran/ doktermuda..Saya bagian dari tim medis
yang akan menangani Anda.
Sampaikan secara alamiah dan tidak terkesan kaku

Nama

Usia

Alamat

Pekerjaan

Status perkawinan

Agama

Gunakanpertanyaanterbuka (open-ended
questions)
Apa yang bisasaya bantu Pak/Bu?
Apa yang membawaAndakesini?
"Apa masalah utama Anda yang membuat Anda datang?
Berpindahdaripertanyaanterbuka
(open-ended
questions)kepertanyaantertutup
(closed
-ended
questions)secaratepat

Di mana? Apakahmenjalar?

Menanyakanidentitaspasien

3.

Menanyakankeluhanutama (KU)

Menanyakanriwayatpenyakitsekarang (RPS):
4.

a. Lokasi

5.

b. Kualitas

6.

c. Kuantitasataukeparahan

7.

d. Waktu:
Onset, durasi & frekuensi
e. Situasi & kondisi saat terjadi

8.
9.

f. Faktor-faktor yang memperparahataumeringankangejala-gejala


(remitting or exacerbating factors).

10.

g. Manifestasi gejala lain yang terkait

11.

Riwayat Pengobatan

12.

Menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD)

13.

Menanyakanriwayatpenyakitkeluarga (RPK)

Sepertiaparasanya?

Bagaimanakeparahannya?
(Untuk nyeri, tanyakan dengan skala ukur 1 s.d. 10)
Kapanmulainya? Berapa lama?
Seberapaseringterjadinya?
Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal,
reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh
ke keadaan sakit (mungkin meliputi alergi atau perilaku)
Bisameliputiobat-obatan
Adakahsesuatu yang
membuatnyalebihbaikataulebihburuk?

Apakah Anda mengamati ada hal lain yang


menyertai?
Apakah keluhan bapak/ibu sudah mendapatkan
pengobatan sebelumnya?

Penyakit masa kanak-kanak

Penyakit masa dewasa (medis, bedah, obs-gyn,


psikiatri)

Pemeliharaan kesehatan (imunisasi, tes skrining)


Penyakitdalamkeluarga

Kematian, penyebab dan usia saat meninggal dari


anggota keluarga

Menanyakanriwayat personal sosialdanLingkungan


14.

a. Pendidikan

15.

b. Situasipekerjaan

16.

c. Situasi rumah/keluarga/perkawinan:

17.

d. Kebiasaan/perilaku gaya hidup

18

Kondisi Lingkungan

19.

Anamnesis sistem (review sistem)

Bagaimanariwayatpendidikan/belajar?; Ada
masalah?

Bagaimana pekerjaan Bapak/Ibu?; Ada


masalah?
Bagaimanakeadaanrumah/
keluarga/perkawinan?Ada masalah?

Diet/ makanan: jenis, jumlah, frekuensi

Aktivitas fisik/ olah raga: jenis, jumlah, frekuensi

Merokok, minum minuman beralkohol, pemakaian


obat terlarang:
jenis, jumlah, frekuensi
Bagaimanakah kondisi lingkungan yang bapak/ibu
tempati, bersih?

Kulit, Kepala, Mata, Telinga, Hidung & sinus,


Tenggorokan (mulut & faring), Leher, Payudara, Paru-paru,
Jantung, Pencernaan, Saluran kencing, Alat kelamin: laki laki/
perempuan, Pembuluh darah perifer, Otot & tulang, Kejiwaan,
Saraf, Darah, Endokrin
(alternatif menngunakan pendekatan sistim misal sistim respirasi,

34

Nilai
2 3

20

Merangkumriwayatpasien yang telahdiperoleh

21

Aspek-aspekkomunikasi non-verbal

22

Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan mendengar aktif

sistim sensori, dsb)


Meringkastemuanriwayat yang
adadanmenyatakannyakembalikepadapasien
Memberikankesempatankepadapasienuntukmengecek
kebenarannya

Menjagatatapanmata

Ekspresiwajahramah, tersenyum
Posturtubuhterbuka, menghadappasiendengansudut
45 derajat

Artikulasisuarajelas&intonasitepat

Penampilanbersih&rapi

Refleksiisi

Refleksiperasaan

Keterangan :
0 = tidakmelakukan1 = Dilakukantapitidaktepat / tidaklengkap2 = Dilakukansecaratepatdanlengkap

Revisi Check list Penilaian Ketrampilan Teknik ASEPTIK (Blok 21)


NO

I
1
II
1
2
3
4
II
I
1
2
3
4
5
IV
1
2
3

ASPEK YANG DINILAI

NILAI
1 2 3

Sterilisasi Alat-Alat dan Cairan


Menjelaskan teknik-teknik sterilisasi alat-alat dan cairan
Mensucihamakan tangan
Melepascincindanaksesorilain, menggunting kuku
Mencucitangandanmenyikatdenganbahan antiseptic sesuaidenganlangkahlangkahcucitanganbedah
Membilasdengan air mengalir
Posisitanganlebihtinggidarisiku
Mengenakansarungtangan
Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri pada bagian pangkal yang
terlipat
Sarung tangan diletakkandiujung tangan kanan, lalu tangan
didorongmasukkedalamsarung tangan
Mengambilsarungtangankiripadabagianluar yang terlipatkedalam
Tangan kiri dimasukkan, lipatan sarung tangan kiri ditutupkan
Tangan kiri dalam keadaan bersarung tangan, menyelesaikan pemakaian sarung
tangan kanan
Mensucihamakantempatkerja / daerahpembedahan
Mencuci kulit pasien dari kotoran
Mengusap kulit dangan larutan antiseptik dari sentral ke perifer
Menutup dengan kain steril (duk berlubang)
JUMLAH

35

CHECK LIST BLOK 21 FKIK UMY


CHECKLIST BLOK NEOPLASMA
CheklistKeputihandan breaking bad news
N
Aspek yang dinilai
o
1 Memperkenalkandiridanmenjelaskantujuandanprosedur yang
akandilakukanpadapasien,
danmempersilakanpasienmenempatkandiripadamejapemeriksaan (gyn bed)
2 Menyiapkanalat , bahandanmelakukanteknik aseptic (spatula ayre/cytobrush, obyek
glass, speculum, duksteril, alcohol 95%, label nama /pensil)
3 Pengambilan specimen (bobot 2x)
a.
Menutupduklubangsterilpadamedanpemeriksaan
b.
Memasukkan speculum denganbenardanhati-hati
c.
Melakukanapusanservikal
d.
Mengoleskanapusanpadaobyek glass
danmelakukanfiksasidengan alcohol 95%/dryfix

4
5
6
7

Menuliskanidentitasdanmembuatsuratpengantar
Persepsi
Invitation
Knowledge

Emotion and Empathic


(1.refleksi isi, 2.refleksi perasaan, 3.kalimat empati, 4.kehangatan/bahasa non
verbal)

Strategy and Summary


(1.Informasi penyakit, 2.membantu klienmembuatkeputusan, 3.merangkum)

10

Penutup
(1.Memberi kesempatan bertanya, 2.kesepakatan untuk bertemu lagi,
3.mendoakan, 4.Salam)

CHECKLIST BLOK NEOPLASMA


Cheklistbedah minor
36

Nilai
0 1 2 3

Aspek Yang dinilai


No
1

Menyampaikansalam, memperkenalkandiri,
menyampaikantujuantindakandanmemintaijin
2 Menyiapkanalatalat yang akandigunakan
3 Melakukanaseptikmedanoperasi (menggunakansarungtangan,
membersikanmedanoperasi, menutupdenganduklubangsteril)
4 Melakukananestesilokal
5 Melakukanpenjahitan (memilihjarumdanbenang,
menggunakanklem, membuatposisijahitan, memilihjenisjahitan)
6 Menutupluka (diberibetadin, ditutupsufratul, ditutupkasasteril,
difiksasi)
TOTAL 18
CHECKLIST BLOK NEOPLASMA
Cheklisbenjolanpayudara
N
Aspek Yang dinilai
o
1 Memberisalam, memperkenalkandiri,
menjelaskanmaksuddantujuan,
menerangkancarapemeriksaandanmemintaijin
2 Memposisikanpasiendenganbenaruntukpemeriksaan
(duduk.berdiri) dengantangan di sampingbadandanmembungkuk
3 Inspeksi (simetrisitas, benjolan, warnakulitdan areola,
tandainflamasi, tandalesi, discharge, retraksi di kulit/areola
mammae)
4 Inspeksi di keduaaksila (pasiendiersilakanmengangkattangan )
5 Palpasimammaediteruskankeaksila (denganposisipasienberbaring )
6 Menyampaikanhasilpemeriksaandanmenentukantindaklanjut
TOTAL 18

Nilai
1
2

Nilai
1 2

Check List BLOK 22


KonselingModifikasiPerilaku Gaya Hidup: Obesitas
No
.

Aspek yang Dinilai

I.

Verbal Communication

A.

Establishing Rapport

Memberikan salam dan membuat pasien


merasa nyaman
Build a Partnership & Negotiate an
Agenda (Step 1 & 2)

B.

2.

Mengidentifikasistaseperilaku
Pre-contemplation stage

Parameter

Membinasambung rasa

Assalamualaikum.... Silahkan duduk...


Silahkan nanti mengeluarkan keluhannya/ keluh kesahnya/ uneg-unegnya....
Membantupasienmengenalidanmenanganisuatumasalahkesehatan
Membangunkemitraan yang efektifdanmenegosiasikansuatu agenda
bersamauntukmembantupasienbergerakdari tidakberpikirtentangperilakuberisiko (precontemplation) menuju berpikirtentangperubahanperilaku (contemplation)
ApakahAndapernahberpikiruntukberhenti menurunkan berat badan?
Tidak = stasepre-contemplation
Ya = paling tidakpadastasecontemplation
Kondisi pasien = Pasien obes tidak termotivasi untuk berhenti merokok
Kemungkinan penyebab =Tidak tahu/peduli tentang dampak buruk obesitas, upaya

37

Nilai
1 2

3.

Intervensi

4.

Mengidentifikasistaseperilaku
Contemplation stage

5.

Intervensi

C.

Assess Motivation/ Resistance & Enhance


Mutual Understanding
(Step 3 & 4)

6.

Mengidentifikasistaseperilaku
Preparation stage

7.

Intervensi

D.

Implement Plan (Step 5)

8.

Mengidentifikasistaseperilaku
Action stage

9.

Intervensi

E.

Helping patients maintain change (Step 6)


Maintenance stage

10.

Intervensi

11.
II.

Membuat janji untuk pertemuan berikutnya


jika diperlukan
Non-verbal communication

12.

Aspek-aspekkomunikasi non-verbal

III.

Empathy &Active Listening Skills

13.

Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan


mendengar aktif

menurunkan berat bada yang gagal di masa lalu, merasa tidak berdaya/ tidak bisa mengendalikan
kebiasaan, dll
Tujuan =Pasien obes akan mulai berpikir untuk berubah (melakukan perubahan perilaku)
Strategi = Ciptakan kesadaran tentang dampak buruk obesitas dan manfaat berhenti
menurunkan berat badan (kesehatan, ekonomi, produktivitas, sosial, dll). Bantu dalam menganalisis
alasan dari upaya yang gagal di masa lalu dan dorong untuk mencoba lagi
Hal/ tanda peringatan apa yang akan membuat Anda berpikir bahwa obesitas adalah
suatu masalah?
Apakah Anda sudah pernah mencoba untuk menurunkan berat badan sebelumnya?
ApakahAndainginmenurunkan berat badan?
Ya = paling tidakpadastasecontemplation
Kondisi pasien = Pasien obes termotivasi untuk menurunkan berat badan tapi belum
menentukan kapan melakukannya
Tujuan =Pasien obes akan menilai/ menimbang manfaat dan kendala untuk berubah
(melakukan perubahan perilaku)
Strategi = Tekankan pada kerugian obesitas dan manfaat menurunkan berat badan (bagi
kesehatan, finansial, produktivitas, sosial, dll) dengan istilah yang lebih nyata, misal: mengatur pola
makan, memperbanyak aktivitas fisik, dll...
Mengapa Anda ingin menurunkan berat badan kali ini? [motivasi/manfaat]
Apa alasan untuk tidak menurunkan berat badan sebelumnya?[perlawanan/kendala]
Apa kendala untuk menurunkan berat badan kali ini?
Apa yang akan membantu Anda untuk menurunkan berat badan?
Membantupasienmengendalikankesehatannya
Membantupasienbergerakdari berpikirtentangperubahan (contemplation) menuju
persiapanuntukberubah (preparation)
Saatmelakukanpenilaian yang memberikanmemotivasi,
doktermembantupasienberpikirlebihmendalamtentangalasanmerekauntukmengubahatautidakmenguba
hperilaku, danuntukmemahamisecaralebihbaikperlawanandanmotivasimereka.
Saatberupayameningkatkanpemahamanbersamatentangkebutuhannyauntukmengubahperila
ku,
doktersedangmengurangiperlawanandanmeningkatkanmotivasipasiensupayamerekamemegangkendali
ataskesehatannya.
ApakahAndaberencanauntukmenurunkan berat badan bulandepan?
Tidak = stasecontemplationatau preparation
Ya = staseaction
Kondisi pasien = Perokok bersiap untuk melakukan perubahan yang spesifik Perokok
mungkin ber-eksperimen dengan perubahan-perubahan kecil seiring dengan makin menguatnya
kebulatan tekat untuk berubah
Strategi = Tanyakan tentang bentuk persiapan yang akan dilakukan.
Membantupasienmengubahperilakunya
Setelahmembangunpemahamanbersama, doktermembantupasienbergerakdari
bersiapuntukberubah (preparation) menuju mengubahperilaku (action)
Doktermenegosiasidenganpasiententangtujuandantanggalperubahanperilaku,
sertamembantupasienmemilihdanmelaksanakanrencanatindakan yang tepat
Berapa lama Andasudah turun berat badannya?
Kurang dari 1 bulan = stase action
Lebih dari 1 bulan = stasemaintenance
Kondisi pasien = Pasien obes berencana untuk menurunkan berat badan dalam waktu 1
bulan atau sudah turun berat kurang dari 1 bulan
Strategi = Ajarkan ketrampilan spesifik untuk menurunkan berat badan. Berikan penguatan
positif (atas upaya yang dilakukan) dan coping mechanism yang spesifik.
Membantu pasien menjaga perubahan perilaku
Setelah pasien membuat perubahan, dokter bisa mengatur perjanjian untuk kontrol dan
membantu pasien menyusun rencana cadangan untuk mencegah kekambuhan perilaku (maintenance)
Kondisi pasien = Pasien obes sudah turun berat badan paling tidak sudah 1 bulan
Strategi = Berikan penguatan kontinyu dari status turun berat badan yang baru diperoleh.
Berikan ketrampilan pencegahan relaps, misal: mengantisipasi situasi kemungkinan terjadi relaps dan
merencanakan sebelumnya respons yang akan dilakukan

Menjagatatapanmata
Ekspresiwajahramah, tersenyum
Posturtubuhterbuka, menghadappasiendengansudut 45 derajat
Artikulasisuarajelas&intonasitepat
Penampilanbersih&rapi

Refleksiisi
Refleksiperasaan

JUMLAH

38

BLOK 22
Checklist Konseling Modifikasi Perilaku Gaya Hidup (Merokok)
No.

Aspek yang Dinilai

Parameter

Nilai
0

I.
A.

Verbal Communication
Establishing Rapport

Memberikan salam dan membuat pasien


merasa nyaman

B.

Build a Partnership & Negotiate an Agenda


Assess Motivation/ Resistance & Enhance
Mutual Understanding
ASK

Asking patient whether he/she smokes or not

If the patient doesnt smoke, ask whether


he/she ever smoked before.
If the patient smokes, ask how many cigarettes
he/she takes per day.

Membinasambung rasa

Assalamualaikum.... Silahkan duduk...

Ada yangbisa saya bantu? Apa yang


dikeluhkan? Coba ceritakan...?
Silahkan nanti mengeluarkan keluhannya/ keluh
kesahnya/ uneg-unegnya....

Kategori perokok:1. MantanPerokok


(Tidakmerokokdalam 1 tahun) ;2. PerokokAktif ;3.
PerokokPasif
Sejak kapan anda merokok...sudah berapa lama/ tahun...
Berapa jumlah batang rokok yang Anda hisap: Pada
awal anda mulai merokok?; Setiap harinya dalam 1 minggu
terakhir.....batang? ; Setiap harinya dalam 1 bulan
terakhir....batang? ; Setiap harinya dalam 3 bulan
terakhir....batang?
Rokok jenis apa yang anda hisap?

ASSESS
5

Assess patients readiness to quit

Apakah saat ini Anda punya keinginan untuk berhenti merokok?


Apa motivasi/alasan anda untuk berhenti merokok saat ini?
Pernahkah Anda mencoba berhenti merokok dalam satu tahun
terakhir?
Bila Ya, berapa lama Anda mampu berhenti? ____Minggu
Bulan; Apa yang menjadi alasan Anda berhenti pada
saat itu?
(apa yang membuat Anda berhenti merokok)
Mengapa Anda tidak berhasil pada saat itu?
(apa tantangan yang Anda hadapi)

39

ADVISE
6
7
8
9

Why smoking is bad for person with history of


this illness
Mention data on specific risk caused by
smoking
Explain mechanism of how tobacco do harms

Pesan-pesan yang ingindisampaikankepadaperokokaktif:


Dampakmerokokterhadapkesehatanperokok
Dampakmerokokterhadappengobatanpenya
kitperokok
Materi lain

Reassure that by quit smoking now, the harm


of smoking will quickly decrease and then
gradually reduce to that of a non-smoker, IF
the patient stays quit

Pesan-pesan yang disampaikan kepada perokok pasif:


Dampakmerokokterhadapkesehatankeluarg
a
Dampakmerokokterhadapkesehatananakanak
Materi lain

ASSIST
10

Membanturespondenmendiskusikanbahan-bahanberhentimerokok.
Gejala-gejala yang dihadapipadasaatmencobaberhentimerokok

Assist the patients to quit by giving


thempamphlets, brochures

Pemicu untuk merokok lagi faktor sosial dan lingkungan yang ada
Dukungan sosial yang ada (identifikasi siapa yang dapat membantu
selama proses penghentian merokok)
Mekanisme/cara untuk mengatasi hambatan-hambatan tersebut

ARRANGE FOR FOLLOW UP


11

Arrange to follow ups on tobacco use

II.
12

Non-verbal communication
Aspek-aspekkomunikasi non-verbal

Rencana tanggal untuk kunjungan ulang


/
/

derajat

Menjagatatapanmata

Ekspresiwajahramah, tersenyum
Posturtubuhterbuka, menghadappasiendengansudut 45

III.
13

Empathy &Active Listening Skills


Aspek-aspek dari empati dan ketrampilan
mendengar aktif

Artikulasisuarajelas&intonasitepat
Penampilanbersih&rapi
Refleksiisi
Refleksiperasaan

JUMLAH

CHECKLIST BLOK 23
CHECK LIST PENILAIAN LEAFLET/POSTER
N
O
1
2
3
4

URAIAN

NILAI
1

Bahasamudahdipahami
Bentuk menarik (warna, gambar, bentuk,dll)
Tulisan jelas
Rapi
40

Judul jelas dan ringkas


ISI

6
7
8
9
10
11

Sesuai tema dan judul


Mencantumkan definisi
Mencantumkan isi yang menarik
Isi dapat dan mudah dimengerti
Gambar yang disajikan sesuai dengan isi
Kalimat penting ditulis secara berbeda
TOTAL SKOR

CHECKLIST PENILAIAN PRESENTASI


N
O
1
2

3
4
5
6

7
8
9
10

URAIAN

NILAI
1

PEMBUKAAN
Menyampaikan salam dan memperkenalkan diri
Kalimat pembuka:
Menarik perhatian dan ada introduksi yang akan
disampaikan
PELAKSANAAN MATERI
Isi mudah dipahami
Kelengkapan materi
INTERAKSI
Bahasa verbal:
Artikulasi/pengucapan baik, sopan, menarik
Bahasa non verbal:
Kontak mata, senyum, tidak tegang, sikap dan gerak
tangan yang mendukung
PENUTUP
Diskusi/memberikan kesempatan bertanya
Penutup: rangkuman dan pesan penutup tentang poin
yang penting
Salam penutup
Ketepatan waktu penyampaian (8 menit)
TOTAL SKOR
41

CHECKLIST BLOK 24
CHECKLIST PENANGANAN FRAKTUR TERBUKA (EMERGENCY CASE)
NILAI
No
Hal yang dinilai
0 1 2
1
Berikan Salam
2
Memperkenalkan diri
3
Menerangkan prosedur medis yang akan dilakukan
4
Survey Primer

Survey Sekunder

6
7
8

A, B, C, D, E
Resusitasi
Pemeriksaan Umum Head to Toe (cidera yang lain)
Pemeriksaan lokalis Look, Feel, Move

Pemeriksaan Penunjang
Penegakan diagnosis
Rencana tatalaksana
TOTAL

CHECKLIST BLOK 24
CHEKLIST PERAWATAN LUKA PADA FRAKTUR TERBUKA
(DEBRIDEMENT & IRIGASI)
No
1
2
3
4
5
6

Hal yang dinilai


Berikan Salam
Memperkenalkan diri
Menerangkan prosedur medis yang akan dilakukan
Informed Consent
Injeksi antibiotik Intravena, sesuai kasus
Persiapan :

NILAI
0 1 2

Alat dan bahan


Pasien
Operator

Prosedur Medis :

terbuka

perlebar

Memposisikan pasien
Ekspose bagian luka
Irigasi luka terbuka dengan NaCl (awal/ seperlunya)
Aseptik daerah tepi luka
Lakukan anestesi lokal
Irigasi lagi luka dengan NaCl, sesuai derajat luka
Debridement jaringan nekrosis / mati, jika perlu
luka

42

Pasang duk steril


Jahit luka (Temporary Suture)
Dressing Luka ( kasa lembab)
Immobilisasi / Splinting
TOTAL

CHEKLIST PENANGANAN FRAKTUR TERTUTUP (ELECTIVE CASE)


NILAI
No
Hal yang dinilai
0 1 2
1
Berikan Salam
2
Memperkenalkan diri
3
Menerangkan prosedur medis yang akan dilakukan
4
Lakukan anamnesis
5
Pemeriksaan Fisik :

6
7
8

General conditions
Localy Conditions -- Look, Feel, Move

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lanjutan
Tatalaksana / Terapi
TOTAL
CHEKLIST IMMOBILISASI DAN TRANSPORTASI

No
1
2
3
4
5

Hal yang dinilai

NILAI
0 1 2

Berikan Salam
Memperkenalkan diri
Menerangkan prosedur medis yang akan dilakukan
Informed Consent
Persiapan :
Alat & bahan Sebutkan spesifikasi POP, Spilnt band,
Elastic
Pasien -- Positioning
Operation

Procedure (SPLINT)
Positioning
Re - aligment
Cek Neuro Vascular Damage
Perawatan luka sesuai kebutuhan (POP,Splint band,Elastic)
Aplikasi splint ke pasien
Evaluasi Neuro Vascular Damage

Procedure (Arm-Sling)
Positioning
Kesesuaian indikasi penggunaan
Aplikasi pemakaian arm-sling

43

Evaluasi

Procedure (neck collar)


Positioning
Kesesuaian indikasi penggunaan
Pemilihan jenis bahan neck-collar
Aplikasi pemakaian neck-collar
Evaluasi

TOTAL

44