Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Tempat/ Tgl Lahir
Pendidikan
Agama
Alamat
a. RT/ RW
b. Kel/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Suciwinanti Lubis
Sei Bahar 30 Maret 1992
D.III Kebidanan
Islam
Kemala Pangkat
Kemili
Bebesen
Aceh Tengah

1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gayo Lues :
a. Tidak minta pindah selama 15 (limabelas) tahun dengan alasan apapun.
b. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo
Lues
c. Apabila sebelum mencapai masa kerja 15 tahun saya minta pindah, maka saya
akan mengembalikan seluruh kerugian daerah termasuk gaji dan penghasilan lain
yang saya terima selama menjadi CPNS dan PNS di Kabupaten Gayo Lues.
2. Apabila Poin a,b dan c dalam pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan
dari Pegawai Negeri Sipil dengan tidak hormat.
3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blangkejeren, September 2013


Disetujui

Yang membuat pernyataan

Orang Tua

( Suciwinanti Lubis)
( Buniamin Lubis )