Formulir 1A

PPU PENYELENGGARA NEGARA

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Hal : 1/2
Nomor Identitas Peserta BPJS Kesehatan
(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

Petugas Verifikasi & Tanggal :

Petugas Entri & Tanggal :

Jenis Peserta BPJS Kesehatan

Pegawai Negeri Sipil Pusat

Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI)

Pegawai Negeri Sipil Pusat Diperbantukan

Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat (TNI AD)

Pegawai Negeri Sipil Daerah

Tentara Nasional Indonesia Angkatan Laut (TNI AL)

Pegawai Negeri Sipil Daerah Diperbantukan

Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara (TNI AU)

Pegawai Negeri Sipil di POLRI

Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Darat (PNS TNI AD)

Pegawai Negeri Sipil di Mabes TNI

Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Laut (PNS TNI AL)

Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pertahanan

Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Udara (PNS TNI AU)

Pejabat Negara

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN)

I. Identitas Peserta

Verifikasi ()

1 Nomor Kartu Keluarga

2 NIK / KITAS / KITAP
3 Nama Lengkap

4 Nama Pada Kartu

5 Jenis Kelamin

6. Agama

1 = Laki-laki, 2 = Perempuan

7 Tempat Lahir
8 Tanggal Lahir

9. Status Pernikahan

10 Nomor Telepon / Handphone

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda

11. Golongan Darah

12 Alamat e-mail
13 Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan

Rt / Rw

Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi

Kode Pos
Harap Dicentang Apabila Alamat Tempat Tinggal Sama Dengan Alamat Surat Menyurat

14 Alamat Surat Menyurat

(diisi jika berbeda dengan alamat tempat tinggal)

Kelurahan

Rt / Rw

Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi

Kode Pos

15 Nomor NPWP
II. Identitas Pekerjaan
1 Nama Instansi / Satker
2 Nama Instansi Pembayar Gaji
3 NIP Lama / NRP
4 NIP Baru / NRP Baru
5 Golongan

1 = Gol I, 2 = Gol II, 3 = Gol III, 4 = Gol IV

Ruang gaji

1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E

6 Pangkat (Untuk TNI / POLRI)

7

Gaji Pokok

8 TMT Kerja

9 .TMT Golongan

10 Jabatan
11 Status Pegawai

1 = Tetap, 2 = Kontrak, 3 = Paruh Waktu

III. Kelas Rawat dan Faskes

1 Kelas Perawatan (diisi oleh Petugas)

1 = Kelas Rawat I, 2 = Kelas Rawat II, 3 = Kelas Rawat III

* Diisi Oleh Petugas

2 Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode

3 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode

4 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)

5 Nama perusahaan Asuransi

Formulir 1A
PPU PENYELENGGARA NEGARA

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Hal : 2/2
IV. Anggota Keluarga

Verifikasi ()

1 Nama Suami / Istri :

2 NIK / KITAS / KITAP

3. Jenis Kelamin = L/P

4 Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NPP

*Diisi jika suami / istri pegawai

5 Tempat Lahir

6. Tanggal Lahir

7 Nomor Telepon / Handphone

* Diisi Oleh Petugas

8 Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode

9 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode

10 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)

11 Nama perusahaan Asuransi
1 Nama Anak Ke I
2 NIK / KITAS/ KITAP

3. Jenis Kelamin = L/P

4 Tempat Lahir

5. Tanggal Lahir

6 Nomor Telepon / Handphone

* Diisi Oleh Petugas

7 Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode

8 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode

9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **)

10.Tgl. Surat

11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)

12 Nama perusahaan Asuransi
1 Nama Anak Ke II
2 NIK / KITAS/ KITAP

3. Jenis Kelamin = L/P

4 Tempat Lahir

5. Tanggal Lahir

6 Nomor Telepon / Handphone

* Diisi Oleh Petugas

7 Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode

8 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode

9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **)

10.Tgl. Surat

11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)

12 Nama perusahaan Asuransi
1 Nama Anak Ke III
2 NIK / KITAS/ KITAP

3. Jenis Kelamin = L/P

4 Tempat Lahir

5. Tanggal Lahir

6 Nomor Telepon / Handphone

* Diisi Oleh Petugas

7 Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode

8 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode

9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **)

10.Tgl. Surat

11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*)

12 Nama perusahaan Asuransi
*) Diisi jika mempunyai asuransi kesehatan komersial yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
**) Diisi jika masih sekolah / Kuliah

-------------------------------------------------------------------------- Persetujuan (Informed Consent )---------------------------------------------------------------1 Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang
mungkin terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan.
2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta BPJS Kesehatan.
4 Menjaga identitas peserta (Kartu BPJS Kesehatan atau e-ID ) agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak berhak.
5 Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, susunan keluarga / jumlah peserta, dan anggota keluarga
6
tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 30 (tiga puluh) hari untuk bayi baru lahir.
Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain
yang terkena musibah.
8 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran
manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial.
7

Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran BPJS Kesehatan.

Pas Foto
3x4
Pegawai

Pas Foto
3x4
Istri/Suami

Pas Foto
3x4
Anak Ke 1

Pas Foto
3x4
Anak Ke 2

Pas Foto
3x4
Anak Ke 3

........., 20.....
Tanda Tangan Peserta

(...............)

Formulir 1A
PPU PENYELENGGARA NEGARA

Hal 1/2

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH PENYELENGGARA NEGARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dapat ditulis dengan jelas, apabila
memungkinkan diketik / ditulis dengan tinta hitam dan huruf kapitalserta beri tanda () pada kotak pilihan.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi
:
Nama Petugas yang melakukan verifikasi
Tanggal Verifikasi
:
Tanggal Pelaksanaan verifikasi
Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan
Petugas Entri
:
Nama Petugas yang melakukan entri
Tanggal Entri
:
Tanggal Pelaksanaan entri
Jenis Peserta BPJS Kesehatan

Beri tanda () pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan

Pembayaran iuran jaminan kesehatan

I IDENTITAS PESERTA
1 Nomor Kartu Keluarga (No. KK)

Beri tanda () pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan

NIK / KITAS/ KITAP

Nama Lengkap
Nama Pada Kartu
Jenis Kelamin
Agama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status Pernikahan
Nomor Telepon / Handphone
Alamat Email
Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
13 Alamat Surat Menyurat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
14 Nomor NPWP
II. IDENTITAS PEKERJAAN
1 Nama Instansi / Satker

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Isi nomor Kartu Keluarga yang tertera pada kartu keluarga

Isi nomor identitas yang tertera pada kartu tanda penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara
asing mengisi Nomor KITAS / KITAP
Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam KTP
Nama yang akan tercetak pada Kartu sesuai nama asli dapat ditambahkan gelar
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
Isi dengan agama / kepercayaan yang dianut
Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta
Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta
Isi dengan angka sesuai status pernikahan
Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
Isi dengan alamat surat elektronik yang dimiliki
Isi sesuai dengan Alamat Tempat Tinggal berdasarkan KTP
Isi sesuai dengan Kelurahan berdasarkan KTP
Isi sesuai dengan Kecamatan berdasarkan KTP
Isi sesuai dengan Kabupaten / Kota berdasarkan KTP
Isi sesuai dengan Provinsi berdasarkan KTP
Isi sesuai dengan Kode Pos
Isi sesuai dengan alamat surat menyurat / tempat tinggal domisili
Isi sesuai dengan Kelurahan domisili
Isi sesuai dengan Kecamatan domisili
Isi sesuai dengan Kabupaten / Kota domisili
Isi sesuai dengan Provinsi domisili
Isi sesuai dengan Kode Pos
Isi sesuai dengan Nomor NPWP

Isi dengan Nama Instansi / Satuan Kerja

Isi dengan Nama Instansi Pembayar Gaji

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Isi dengan NIP Lama / NRP

Isi dengan NIP Baru / NRP
Isi dengan Golongan
Isi dengan Pangkat
Isi dengan Gaji Pokok dan tunjangan tetap
Isi dengan TMT saat pengangkatan pertama kali
Isi dengan TMT Golongan terakhir
Isi dengan Jabatan
Isi dengan angka sesuai Status Pegawai

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nama Instansi Pembayar Gaji

3 NIP Lama / NRP

4 NIP Baru / NRP
5 Golongan
6 Pangkat (Untuk TNI / POLRI)
7 Gaji Pokok
8 TMT Kerja
9 TMT Golongan
10 Jabatan
11 Status Pegawai
III. KELAS RAWAT DAN FASKES
1 Kelas Perawatan

Kelas Rawat diisi sesuai dengan Golongan / Pangkat / Gaji

Nama Faskes Tingkat I

Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

3
4
5

Nama Faskes Dokter Gigi

No. Polis Asuransi Kesehatan
Nama Perusahaan Asuransi

:
:
:

Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan

Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama

Formulir 1A

Hal 2/2
IV ANGGOTA KELUARGA
1

Nama Suami / Istri

diisi nama suami atau istri

Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara
asing mengisi Nomor KITAS / KITAP

NIK / KITAS / KITAP

Jenis Kelamin

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NRP

Isi dengan Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NRP / NPP jika suami istri pegawai

5
6
7
8
9
10
11

:
:
:
:
:
:
:

Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta

Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta
Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Telepon / Handphone
Nama Faskes Tingkat Pertama
Nama Faskes Dokter Gigi
No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial
Nama Perusahaan Asuransi
Anak I
Nama Anak

diisi nama anak ke satu sesuai dengan daftar tunjangan

NIK / KITAS / KITAP

Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara
asing mengisi Nomor KITAS / KITAP

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta
Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta
Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama
Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Telepon / Handphone
Nama Faskes Tingkat Pertama
Nama Faskes Dokter Gigi
Nomor Surat Kuliah
Tanggal Surat Kuliah
No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial
Nama Perusahaan Asuransi
Anak II
Nama Anak

diisi nama anak ke kedua

NIK / KITAS / KITAP

Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga negara asing
mengisi Nomor KITAS/KITAP

Jenis Kelamin

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

Tempat Lahir

Wilayah Kab/Kota tempat kelahiran peserta

5
6
7
8
9
10

Tanggal Lahir
Nomor Telepon / Handphone
Nama Faskes Tingkat Pertama
Nama Faskes Dokter Gigi
Nomor Surat Kuliah
Tanggal Surat Kuliah

:
:
:
:
:
:

Tanggal bulan dan tahun kelahiran peserta

Isi nomor telepon / handphone
Isi dengan nama Puskesmas/Klinik/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
Isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
Isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah

11

No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial

Isi nomor polis Asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS

12

Isi nama perusahaan asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS

Nama Perusahaan Asuransi

Anak III
Nama Anak

diisi nama anak ke tiga

NIK / KITAS / KITAP

Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga negara asing
mengisi Nomor KITAS/KITAP

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Telepon / Handphone
Nama Faskes Tingkat Pertama
Nama Faskes Dokter Gigi
Nomor Surat Kuliah
Tanggal Surat Kuliah
No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial
Nama Perusahaan Asuransi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

Wilayah Kab/Kota tempat kelahiran peserta
Tanggal bulan dan tahun kelahiran peserta
Isi nomor telepon / handphone
Isi dengan nama Puskesmas/Klinik/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
Isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
Isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah
Isi nomor polis Asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS
Isi nama perusahaan asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS