FORMULIR PENGAWASAN PELAKSANAAN KAMPANYE PEMILU ANGGOTA DPR, DPD, DPRD

Provinsi:
Kecamatan:

Wilayah Pengawasan: Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan/Lapangan/Luar Negeri*

Kab/Kota:
Luar Negeri:
Kelurahan:

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah pertanyaan dengan cermat
2. Berilah tanda pada kolom ya/tidak sesuai dengan jawaban.
3. Tuliskan nama/pihak terlapor pada kolom terlapor
4. Tuliskan bukti awal yang ditemukan pada saat kejadian
5. Tuliskan tindak lanjut yang dilakukan pengawasa pemilu pada kolom tindak lanjut
6. Tuliskan hasil tindak lanjut tersebut pada kolom hasil tindak lanjut
(Tuliskan pula tindak lanjut yang dilakukan KPU atas
laporan/rekomendasi dari pengawas pemilu)
7. Untuk penjelasan atau informasi tambahan, silahkan tuliskan di kolom penjelasan/keterangan.

1. PENGAWASAN PENETAPAN LOKASI PEMASANGAN ALAT PERAGA PELAKSANAAN KAMPANYE

No
.

Uraian Pertanyaan

JAWABAN
Ya

Penjelasan/
Keterangan

Tida
k

Apakah KPU melibatkan peserta pemilu

dan pengawas pemilu pada kegiatan
koordinasi penetapan lokasi alat peraga
antara KPU & pemerintah?
Apakah penetapan lokasi pemasangan
alat
peraga
kampanye
sudah
mengindahkan nilai estetika dan tata
ruang kota? Jika tidak, jelaskan.
Apakah penetapan lokasi pemasangan
alat peraga sudah dikAitkan dengan
pendapatan pajak daerah?
2. PENGAWASAN PENDAFTARAN PELAKSANA KAMPANYE PEMILU ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN DPRD
KABUPATEN/KOTA SERTA ANGGOTA DPD

Apakah
KPU sesuai tingkatannya
menyerahkan salinan daftar pelaksana
kampanye
peserta
pemilu
kepada
Bawaslu sesuai tingkatannya?
Jika tidak, Jelaskan.
5
Apakah seluruh pelaksana kampanye
sudah didaftarkan pada KPU, KPU
Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota?
Jika tidak, Jelaskan?
6
Apakah
KPU
sesuai
tingkatannya
menyerahkan salinan daftar perubahan
dan atau pergantian pelaksana
3. PENYERAHAN LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE DAN REKENING KHUSUS DANA KAMPANYE KEPADA KPU, KPU PROVINSI
DAN KPU KABUPATEN/KOTA
7

10

Apakah seluruh peserta pemilu telah

menyerahkan
laporan
awal
dana
kampanye dan rekening khusus dana
kampanye kepada KPU, KPU Provinsi Dan
KPU Kabupaten/Kota?
Jika tidak, uraikan.
Adakan
peserta
pemilu
yang
menyerahkan
laporan awal dana
kampanye dan rekening khusus dana
kampanye melewati batas waktu yang
telah ditentukan?
Jika ada, uraikan.
Apakah
KPU
sesuai
tingkatannya
memberikan salinan laporan awal dana
kampanye
dan
rekening
khusus
kampanye
peserta
pemilu
kepada
bawaslu, bawaslu provinsi dan panwaslu
kabupaten/kota?
Jika tidak, uraikan.
Apakah kepemilikan rekening khusus
dana kampanye partai politik peserta
pemilu diatas-namakan
partai politik
yang bersangkutan?

Jika tidak, jelaskan.

11

12

13

14

15

16

17

4. KOORDINASI DENGAN LEMBAGA KPI, KPID, DEWAN PERS

Apakah pada kegiatan koordinasi yang
dilakukan KPU dengan
KPI, KPID dan
Dewan Pers melibatkan peserta pemilu,
lembaga penyiaran dan pengawas
pemilu?
Apakah hasil koordinasi KPU dengan KPI,
KPID dan Dewan Pers disosialisasikan
kepada peserta pemilu dan pengawas
pemilu ?
Apakah KPU
melakukan koordinasi
dengan KPI, KPID dan Dewan Pers terkait
aturan pelaksana bentuk dan metode
kampanye pada media massa cetak,
online dan elektronik?
Apakah koordinasi yang dilakukan KPU
dengan lembaga KPI, KPID dan Dewan
Pers
melibatkan peserta pemilu,
lembaga penyiaran dan pengawas
pemilu?
5. PENYUSUNAN JADUAL KAMPANYE RAPAT UMUM
Apakah penyusunan jadual kampanye
rapat umum
melibatkan seluruh
peserta pemilu, kepolisian dan pengawas
pemilu?
Jika tidak, uraikan
Apakah penyusunan jadual kampanye
rapat
umum
memperhatikan
pertimbangan
dan
usulan
peserta
pemilu, kepolisian dan/atau pengawas
pemilu?
Jika tidak, uraikan.
Apakah hasil penyusunan jadual rapat
umum sudah mencerminkan keadilan
terkait pembagian wilayah dan waktu
kampanye rapat umum bagi seluruh
peserta pemilu?

Jika tidk, uraikan?

6. PELAKSANAAN KAMPANYE MELALUI PERTEMUAN TERBATAS, PERTEMUAN TATAP MUKA, PENYEBARAN BAHAN KAMPANYE
KEPADA UMUM, DAN PEMASANGAN ALAT PERAGA
18
Adakah peserta pemilu yang tidak
melaporkan daftar peserta kampanye
dan rencana kegiatan pelaksanaan
kampanye?
Jika ada, uraikan;
19
Adakah pelaksana kampanye pertemuan
terbatas dan pertemuan tatap muka
yang tidak terdaftar dalam daftar
pelaksana kampanye peserta pemilu
yang didaftarkan peserta pemilu?
Jika ada, uraikan;
20

Adakah
pejabat
negara
pelaksana
kampanye
yang
menggunakan
kewenangan dan atau kekuasaannya
dalam memobilisasi PNS untuk ikut
sebagai peserta kampanye?
Jika ada, uraikan;

21

Adakah
pelaksanaan
kampanye
pertemuan
terbatas,
tatap
muka,
penyebaran
bahan
kampanye
dan
pemasangan alat peraga ynag dilakukan
pada
masa
tenang
dan
atau
dilaksanakan diluar jadual yang telah
ditentukan?
Jika ada, uraikan;

22

Adakah alat peraga kampanye yang

dipasang diluar tempat yang telah
ditentukan?
Jika ada, Uraikan;
Adakah
alat
peraga
yang
masih
terpasang pada masa tenang?
Jika ada, uraikan;

23

24

Apakah KPU sesuai tingkatannya sudah

memberikan sanksi atas pelanggaran
kampanye
yang
dilakukan
oleh
pelaksana kampanye peserta pemilu?
Jika tidak, uraikan;

25

Apakah
KPU
sesuai
tingkatannya
menindaklanjuti rekomendasi pengawas
pemilu atas pelanggaran kampanye
yang
dilakukan
oleh
pelaksana
kampanye peserta pemilu?
Jika tidak, uraikan;
7. PELAKSANAAN KAMPANYE MELALUI RAPAT UMUM DAN IKLAN MEDIA MASSA CETAK DAN ELEKTRONIK

26

Apakah Pelaksana kampanye rapat

umum,
terdaftar dalam daftar
pelaksana kampanye peserta pemilu
yang didaftarkan peserta pemilu?
Jika Tidak, uraikan.
Apakah Pelaksana kampanye iklan media
massa cetak dan eletronik
terdaftar
dalam daftar pelaksana kampanye
peserta pemilu yang didaftarkan peserta
pemilu?
Jika tidak, uraikan.
Adakah pejabat negara yang menjadi
pelaksana kampanye rapat umum, iklan
media massa dan elektronik yang tidak
memiliki ijin cuti diluar tanggungan
negara untuk menjadi pelaksana dan
atau ikut sebagai peserta dalam
kegiatan kampanye?
Jika ada, uraikan;
Adakah
Pejabat
negara
pelaksana
kampanye, yang menggunakan fasilitas
negara dalam kampanye rapat umum,?
Jika ada, uraikan;
Adakah
Pejabat
negara
pelaksana

27

28

29

30

31

32

33

34

35

kampanye, yang menggunakan fasilitas

negara dalam kampanye
iklan media
massa dan elektronik ,?
Jika ada, uraikan;
Adakah Pelaksanaan kampanye rapat
umum, iklan media massa dan elektronik
yang melakukan pada masa tenang dan
atau dilaksanakan diluar jadual yang
telah ditentukan?
Jika ada, Uraikan;
Adakah pelaksana kampanye yang
melakukan pemasangan iklan kampanye
secara kumulatif lebih dari 10 (sepuluh)
spot dan berdurasi lebih dari 30 (tiga
puluh) detik untuk setiap stasiun televisi
setiap hari selama masa kampanye
pemilu?
Jika ada, uraikan;
Adakah pelaksana kampanye yang
melakukan pemasangan iklan kampanye
di radio secara kumulatif lebih dari 10
(sepuluh) spot dan berdurasi lebih dari
60 (enam puluh) detik
untuk setiap
stasiun radio setiap hari selama masa
Kampanye Pemilu?
Jika ada, uraikan;
Adakah lembaga penyiaran publik,
lembaga penyiaran publik lokal, lembaga
penyiaran
swasta,
dan
lembaga
penyiaran berlangganan yang tidak
memberikan alokasi yang sama dan
tidak memperlakukan secara berimbang
peserta pemilu dalam menyampaikan
materi kampanye?
Jika ada, uraikan;
Adakah lembaga penyiaran publik,

36

37

38

39

lembaga penyiaran publik lokal, lembaga

penyiaran
swasta,
dan
lembaga
penyiaran
berlangganan
yang
memberikan harga yang tinggi untuk
kampanye media massa dan elektronik
kepada peserta pemilu yang akan
menggunakan
jasa
media
yang
bersangkutan?
Jika ada, uraikan;
Adakah lembaga penyiaran publik,
lembaga penyiaran publik lokal, lembaga
penyiaran
swasta,
dan
lembaga
penyiaran
berlangganan
yang
melakukan diskriminasi kepada peserta
pemilu atas iklan kampanye layanan
masyarakat?
Jika ada, uraikan;
Adakah lembaga penyiaran publik,
lembaga penyiaran publik lokal, lembaga
penyiaran
swasta,
dan
lembaga
penyiaran
berlangganan
yang
melakukan
pemberitaan
aktivitas
peserta pemilu sebagai kampanye
terselubung?
Jika ada, uraikan;
Apakah
KPU
sesuai
tingkatannya
memberikan sanksi atas pelanggaran
kampanye rapat umum yang dilakukan
oleh
pelaksana
kampanye
peserta
pemilu?
Uraikan;
Adakah KPU sesuai tingkatannya yang
tidak
menindaklanjuti
rekomendasi
pengawas pemilu atas pelanggaran
kampanye
yang
dilakukan
oleh
pelaksana kampanye peserta pemilu?
Jika ada, uraikan;

FORMULIR PENGAWASAN PELAKSANAAN KAMPANYE PEMILU ANGGOTA DPR, DPD, DPRD

40

Wilayah Pengawasan: Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan/Lapangan/Luar Negeri*

Apakah Komisi Penyiaran Indonesia atau

Provinsi:
Kab/Kota:
Luar Negeri:
Dewan Pers dan atau KPU menjatuhkan
Kecamatan:
Kelurahan:
sanksi atas pelanggaran kode etik
Petunjuk Pengisian:
jurnalistik dan atau kode etik periklanan
Bacalah pertanyaan dengan cermat, dan berilah tanda pada kolom yang tepat. Untuk penjelasan atau informasi tambahan, silahkan
dan atau perundang-undangan yang
tuliskan di kolom penjelasan/keterangan.
yang dilakukan peserta pemilu.
Jika tidak, Uraikan;
8. PENGAWASAN LARANGAN DALAM KAMPANYE
No
Uraian Pertanyaan
JAWABAN
Penjelasan/
.
Keterangan
Ya
Tida
k
1.
Apakah pelaksanaan kampanye
dilakukan sesuai dengan jadual yang
ditetapkan? Jelaskan!
2.
Adakah dalam berkampanye, pelaksana,
peserta, dan petugas Kampanye Pemilu
yang mempersoalkan dasar negara
Pancasila, Pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, dan bentuk Negara Kesatuan
Republik Indonesia?
Jika ya, Jelaskan.
3.

Adakah
dalam
berkampanye,
pelaksana,
peserta,
dan
petugas
Kampanye Pemilu yang
menghina
seseorang, agama, suku, ras, golongan,
calon, dan/atau Peserta Pemilu yang
lain?
Jika ya, Jelaskan.

4.

Adakah
dalam
berkampanye,
pelaksana,
peserta,
dan
petugas
Kampanye Pemilu yang menghasut dan
mengadu domba perseorangan ataupun
masyarakat?
Jika ya, Jelaskan.

5.

Adakah
dalam
berkampanye,
pelaksana,
peserta,
dan
petugas
Kampanye Pemilu
yang mengganggu
ketertiban umum?
Jika ya, jelaskan