Anda di halaman 1dari 1

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

DOKTER PELAKSANA

PEMBERI INFORMASI

TINDAKAN / DPJP :

PENERIMA INFORMASI

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

JENIS INFORMASI
Diagnosis ( WD & DD )
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resiko

TANDAI ( )

ISI INFORMASI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur serta memberikan

TTD

kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

TTD

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri

tanda / paraf dikolom sebelah kanan dan telah memahami penjelasan yang diberikan.
* Bila pasien tidfak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama _________________ umur ___thn,laki-laki/perempuan*,
alamat______________________bertindak selaku penanggung jawab atas diri saya sendiri/Orang Tua/
Kakak/Adik/Saudara saya* bernama_________________ umur ___thn,laki-laki/perempuan*.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan. Saya
bertanggung jawab penuh atas akibat yang mungkin timbul sebagai akibat atas dilakukannya tindakan
tersebut.
Jakarta, ____________________
Yang membuat pernyataan,
ttd
( ____________________ )

FORM-RSUDKS.RM 004

Saksi 1,

Saksi 2,

ttd

ttd

( _______________ )

( _______________ )