Anda di halaman 1dari 14

A.

PENGERTIAN
Thypoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan infeksi salmonella Thypi.
Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi oleh faeses
dan urine dari orang yang terinfeksi kuman salmonella (Smeltzer & Bare. 2012. Keperawatan
Medikal Bedah II. Jakarta: EGC). Thypoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang
disebabkan oleh kuman salmonella Thypi (Mansjoer, Arif. 2009. Kapita Selekta Kedokteran,
Jakarta : Media Aesculapius.).
Demam thypoid adalah suatu penyakit infeksi oleh bakteri salmonella thypi dan bersifat
endemic yang termasuk dalam penyakit menular ( Cahyono,2010). Sedangkan menurut Elsevier
2013, demam thypoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh salmonella thypi.
Jadi, demam thypoid merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri gram
negative (bakteri salmonella thypi) yang merupakan sistem pertahan tubuh dan masuk melalui
makanan dan minuman yang terkontaminasi.
B. ETIOLOGI
Penyebab utama demam thypoid ini adalah bakteri salmonella thypi. Bakteri salmonella
thypi adalah berupa basil gram negative, bergerak rambut getar, tidak berspora, dan mempunyai
tiga antigen yaitu O ( Somatik yang terdiri atas zat kompleks lipopolisakarida), antigen H
(flagella), dan antigen VI. Dalam serum penderita terdapat zat (agglutinin) terhadap ketiga
macam antigen tersebut. Kuman tubuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 1541 oc (optimum 37oc) dan pH pertumbuhan 6-8. Faktor pencetus lainnya adalah lingkungan,
sistem imun yang rendah, feses, urin, makanan atau minuman yang terkontaminasi, fomitus dan
lain sebagainya.
Penyebab penyakit thypoid adalah kuman salmonella thyposa salmonella parathypi A,B,
dan C memasuki saluran pencernaan. Penularan salmonella thypi dapat ditularkan berbagai cara,
yang dikenal dengan 5 F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah),
Fly (lalat), dan melalui Feses.
Penyebab lain dari penyakit thypoid adalah :
1.
2.
3.
4.

Makanan dan minuman yang terkontaminasi bakteri salmonella thypi


Makanan mentah atau belum masak
Kurangnya sanitasi dan higienitas
Daya tahan tubuh yang menurus

C. TANDA DAN GEJALA & MANIFESTASI


Menurut ngastiyah (2007:237), demam thypoid pada anak biasanya lebih ringan
daripada orang dewasa. Masa tunas 10-20 hari, yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui
makanan, sedangkan jika memelalui minuman yang terlama 30 hari. Selama inkubasi mungkin
ditemukan gejala prodromal, perasaan tidak enak badan, nyeri, lesu, nyeri kepala, pusing dan
tidak bersemangat, kemudian gejala klinis yang biasanya ditemukan, yaitu :
1. Demam
pada kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu bersifat febris remitten dan suhu
tidak tinggi sekali. Minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari,
menurun pada pagi hari dan mreningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu
ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun dan normal kembali.
2. Gangguan pada saluran pencernaan
Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah ( ragaden).
lidah tertutup selaput putih kotor ( coated tongue ), ujungnya dan tepinya kemerahan.
Pada abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung. Hati dan Limpa membesar
disertai nyeri dan peradangan.
3. Gangguan kesadaran
Umumnya kesadaran pasien menurun, yaitu apatis sampai samnolen. Jarang terjadi
supor, koma atau gesilah (kecuali penyakit berat dan terhambat mensapatkan
pengobatan). Gejala lain yang juga dapat ditemukan pada punggung dan anggota gerak
dapat ditemukan reseol, yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli hasil dari kapiler
kulit, yang ditemukan pada minggu pertama demam, kadang-kadang ditemukan pula
trakikardi dan epistaksis.
4. Relaps
Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit demam thypoid, akan tetap
berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setalah suhu badan
normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut teori relaps terjadinya karena
terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat
maupun obat zat anti.

Komplikasi
1. perforasi usus
2. perdarahan usus

5. Kolestatis
6. Meningitis,Ensafalitis, Enselopati.

3. peritonitis
4. sepsis

7. Bronkopneumonia
(Kapita selekta kedokteran,2010)

D. PATOFISIOLOGI
Bakteri salmonella thypi bersama makanan atau minuman masuk kedalam tubuh melalui
mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati.
keadaan-keadaan seperti alkorhidiria,gastrektomi, pengobatan dengan antagonis reseptor
histamine H2, inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis
infeksi. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat
pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi sel mukosa dan menembus dinding usus,
tepatnya di ileum dan jejunum. sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi peyers patch,
merupakan tempat internalisasi salmonella thypi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus,
mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesentrika bahkan ada yang melewati sirkulai sistemik
sampai kejaringan RES di organ hati dan limpa. salmonella thypi mengalami multiplikasi di
dalam sel fagosit mononuclear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesentrika, hati dan limfe
(Soedarmo,Suwarmo S Poorwo,dkk.2012.Buku Ajar Infeksi & Pediatric Tropics. Jakarta :
IDAI).
Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi) yang lamanya ditentukan oleh
jumlah dan virulansi kuman serta respon imun pejamu maka salmonella thypi akan keluar dari
habitnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini
organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh salmonella
thypi adalah hati, limpa, sumsum tulang belakang, kandung empedu dan peyers patch dari
ileum terminal. Kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah dan penyebaran
retrograde dari empedu. Ekskresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus
atau dikeluarkan oleh tinja. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam thypoid tidak jelas,
hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui
pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella thypi menstimulasi magrofag di dalam
hati, limpa, folikel, limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi
sitokinin dan zat-zat lain. Produk dari magrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel,
sistem vascular tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang belakang, kelainan pada darah dan

menstimulasi sistem imunologik (Soedarmo,Suwarmo S Poorwo,dkk.2012.Buku Ajar Infeksi &


Pediatric Tropics. Jakarta : IDAI).
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.

Pemeriksaan leukosit
Di dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat leukopenia dan

limposistosis relatif tetapi kenyataannya leukopenia tidaklah sering dijumpai. Pada kebanyakan
kasus demam typhoid, jumlah leukosit pada sediaan darah tepi berada pada batas-batas normal
bahkan kadang-kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau infeksi sekunder.
Oleh karena itu pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk diagnosa demam typhoid.
2.

Pemeriksaan SGOT Dan SGPT


SGOT Dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat kembali

normal setelah sembuhnya typhoid.


3.

Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi bila biakan darah

negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam typhoid. Hal ini dikarenakan hasil
biakan darah tergantung dari beberapa faktor :
a. Teknik pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium yang lain, hal ini
disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan yang digunakan. Waktu pengambilan darah
yang baik adalah pada saat demam tinggi yaitu pada saat bakteremia berlangsung.
b.

Saat pemeriksaan selama perjalanan Penyakit


Biakan darah terhadap salmonella thypi terutama positif pada minggu pertama dan

berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh biakan darah dapat positif
kembali.
c.

Vaksinasi di masa lampau


Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat menimbulkan antibodi dalam

darah klien, antibodi ini dapat menekan bakteremia sehingga biakan darah negatif.
d.

Pengobatan dengan obat anti mikroba


Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti mikroba pertumbuhan

kuman dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin negatif.
e.

Uji Widal

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin
yang spesifik terhadap salmonella thypi terdapat dalam serum klien dengan typhoid juga
terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah
suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini
adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita
tthypoid.
Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella
typhi. Uji widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat (pada
pemeriksaan ulang 5-7 hari) atau titer widal O > 1/320, titer H > 1/60 (dalam sekali
pemeriksaan) Gall kultur dengan media carr empedu merupakan diagnosa pasti demam tifoid
bila hasilnya positif, namun demikian, bila hasil kultur negatif belum menyingkirkan
kemungkinan tifoid, karena beberapa alasan, yaitu pengaruh pemberian antibiotika, sampel yang
tidak mencukupi. Sesuai dengan kemampuan SDM dan tingkat perjalanan penyakit demam
tifoid, maka diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas:
1.

Possible

Case

dengan

anamnesis

dan

pemeriksaan

fisik

didapatkan

gejala

demam,gangguan saluran cerna, gangguan pola buang air besar dan hepato/splenomegali.
Sindrom demam tifoid belum lengkap. Diagnosis ini hanya dibuat pada pelayanan kesehatan
dasar.
2.

Probable Case telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung

oleh gambaran laboraorium yang menyokong demam tifoid (titer widal O > 1/160 atau H >
1/160 satu kali pemeriksaan).
3.

Definite Case Diagnosis pasti, ditemukan S. Thypi pada pemeriksaan biakan atau positif

S.Thypi pada pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titerWidal 4 kali lipat (pada pemeriksaan
ulang 5-7 hari) atau titer widal O> 1/320, H > 1/640 (pada pemeriksaan sekali) (Widodo, D.
2007. Buku Ajar Keperawatan Dalam. Jakarta: FKUI.

G. PENATALAKSANAAN
A. Medis
a.

Anti Biotik (Membunuh Kuman) :

1)

Klorampenicol

2)

Amoxicilin

3)

Kotrimoxasol

4)

Ceftriaxon

5)

Cefixim

b.

Antipiretik (Menurunkan panas) :

1)

Paracetamol

B. Keperawatan
a. Observasi dan pengobatan
b. Pasien harus tirah baring absolute sampai 7 hari bebas demam atau kurang lebih dari
selam 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi
perforasi usus.
c. Mobilisasi bertahap bila tidak panas, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.
d. Pasien dengan kesadarannya yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah pada waktuwaktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia dan dekubitus.
e. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang terjadi konstipasi
f.

Diet
o Diet yang sesuai ,cukup kalori dan tinggi protein.
o Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring.
o Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim
o Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam selama 7 hari
(Smeltzer & Bare. 2010. Keperawatan Medikal Bedah III. Jakarta: EGC).

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian
a. Identitas pasien

Meliputi nama,alamat,umur,jenis kelamin,pekerjaan, suku/bangsa,agama, status


perkawinan,tanggal masuk rumah sakit, no RM dan diagnose masuk.
b. Keluhan utama
Keluhan utama demam thypoid adalah panas atau demam yang tidak turun turun, nyeri
perut,pusing kepala, mual, muntah, anoreksia, diare serta penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Peningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman salmonella thypi ke dalam tubuh.
d. Riwayat penyakit dahulu
apakah sebelumnya pernah mengalami demam thypoid.
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah menderita penyakit keturunan seperti DM,hipertensi, dll.
f. pola-pola fungsi kesehatan
1.Pola nutrisi dan metabolism
Klien mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan muntah saat makan
sehingga makanan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali.
2 Pola eliminasi
Klien dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama. Sedangkan eliminasi
urin tidak mengalami gangguan,hanya warna kuning kecoklatan. Klien dengan demam
thypoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berakibat keringat banyak keluar dn
merasa haus, sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan tubuh.
3. pola aktivitas dan latihan
aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak terjadi
komplikasi maka segala kebutuhan klien di bantu.

4. Pola tidur dan istirahat


Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
5. Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan pada orang tua terhadap keadaan penyakit pada anaknya.
6. Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan umumnya tidak
mengalami kelainan serta tidak terdapat suara waham pada klien.
7.Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat di rumah sakit dan
klien harus bed rest total.
8. Pola penanggulangan stress
Biasanya orang tua akan nampak cemas.
g. Pemeriksaan fisik
1. keadaan umum
Didapatkan klien tampak lemah, suhu tubuh meningkat 38-400C, muka kemerahan.
2. Tingkat kesadaran
Dapat terjadi penurunan kesadaran.
3. Sistem respirasi
Pernafasan rata-rata ada peningkatan,nafas cepat dan dalam gambaran seperti
bronchitis.
4. Sistem kardiovaskuler
Terjadi penurunan tekanan darah, bradikardi relative, hemoglobin rendah.
5. Sistem intugumen
kulit kering, turgor kulit menurun, muka tampak pucat, rambut agak kusam.
6. Sistem gastrointestinal
Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor(khas), mual, muntah,
anoreksia, dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak, peristaltik meningkat.
7.Sistem muskuluskeletal
Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan.
8.Sistem abdomen

Saat palpasi didapatkan hati dan limpa membesar dengan konsistensi lunak serti nyeri
tekan pada abdomen. Pada perkusi didapatkan perut kembung serta pada auskultasi
peristaltic usus meningkat.
2. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan infeksi salmonella thypi.
2. Perubahan nutrisi atau cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual
dan muntah.
3. Kurang pengetahuan orang tua tentang penyakit anaknya b/d kurangya informasi.
4. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan.
5. Kurang volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual/muntah, pengeluaran
berlebihan, diare, panas tubuh.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, istirahat total dan pembatasan
karena pengobatan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Hipertemi berhubungan dengan infeksi salmonella thypi.
Tujuan

: Thermolegulation (suhu tubuh normal/terkontrol)

Kriteria hasil

: Tanda-tanda vital dalam batas normal,turgor kulit kembali membaik.

Nic

: Fever treatment
a. Monitor suhu
b. Monitor warna kulit dan suhu kulit
c. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
d. Tingkatkan sirkulasi udara
e. Lakukan tapid sponge
Monitoring vital sign
f. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
g. Monitor suara paru

h. Catat adanya fluktasi tekanan darah


2. Perubahan nutrisi atau cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah.
Tujuan

: Nutrition status : Food and fluid intake

Kriteria hasil

: Peningkatan berat badan, tidak ada penurunan berat badan yang berarti

Nic

: Nutrition management

a. Kaji adanya alergi makanan


b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di
butuhkan.
Nutrition monitoring
c. BB pasien dalam keadaan normal
d. Monitor adanya penurunan berat badan
e. Monitor turgor kulit
f. Monitor mual dan muntah
3.Kurangya pengetahuan orang tua tentang penyakit b/d kurang informasi
Tujuan

: Knowlegde :disease process, Knowledge ; health behavior

Kriteria hasil

a.Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan.
b. Pasien dan eluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat/tim
kesehatan lainnya.
Nic

: Teaching ; disease process

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien (proses penyakit)


b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi fisiologi, dan dengan cara yang tepat.
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat.
d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.

e. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.


f. sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat.
4. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan
Tujuan

: Pain level, Pain control, Comport level

Kriteria hasil

a. Mampu mengontrol nyeri( tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan tehnik non


farmakologi untuk mengurangi nyeri.
b. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan tehnik manajemen nyeri.
c. Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi,dan tanda nyeri).
d. Menyatakan nyaman saat nyeri berkurang.
Nic

: Pain management

a. Lakukan pengkajian nyeri.


b. Observasi reaksi nonverbal dari nyeri.
c. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
d. Kurangi faktyor presipitasi nyeri.
e. Lakukan penangan nyeri (farmakologi dan nonfarmakologi).
f. Kaji tipe nyeri dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
g. Ajarkan tehnik nonfarmakologi.
h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri jika di perlukan.
i. Tingkatkan istirahat.
j. kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri yang tidak berhasil.

5. Kurang volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah atau pengeluaran yang
berlebihan,diare,demam (suhu tubuh meningkat).
Tujuan

: Fluid balance,Hydration,Nutrional status : Food and fluid intake.

Kriteria hasil

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine normal, HT normal.
b. Tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam rentang normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,Elastisitas turgor kulit baik,membrane mukosa lembab
tidak ada rasa haus berlebihan.
Nic

: Fluid management

a.Monitoring status dehidrasi.


b Monitor vital sign.
c. Lakukan terapi IV.
d. Monitor status nutrisi.
e. monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian.
f. Dorong masuk oral.
g. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, istirahat total dan pembatasan
karena pengobatan
Tujuan

: Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari

Kriteria hasil

1.Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting,


ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi

Nic

: Self-care assistant

1. Kaji kemampuan klien self-care mandiri


2. Kaji kebutuhan klien untuk personal hygiene, berpakaian, mandi, cuci rambut,
toilething, makan.
3. sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL
4. Bantu ADL sampai mampu mandiri.
5. Anjurkan keluarga untuk membantu
6.Ukur tanda vital setiap tindakan

J. DISCHARGE PLANING
1. Penderita harus dapat diyakinkan cuci tangan dengan sabun setelah defekasi.
2. Mereka yang diketahui sebagai karier dihindari untuk mengelola makanan.
3. Lalat perlu dicegah jangan sampai menghinggapi makanan dan minuman.
4. Penderita memerlukan istirahat.
5. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat
perkembangan dan kondisi fisik anak.
6. Jelaskan terapi yang di berikan : dosis, dan efek samping.
7. Menjelaskan gejala-gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk
mengatasi gejala tersebut.
8. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang di tentukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W. Sudoyo.(2009) Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed V.Jilid III. Jakarta: Interna
Publishing.
2.

Departemen Kesehatan RI. (2009). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2008. Depkes RI,
Jakart.

3.

Nugroho, Susilo, (2011). Pengobatan Demam Tifoid. Yogyakarta: Nuha Medika.

4.

Mansjoer, Arif. (2009). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius.

5. Simanjuntak, C. H, (2009). Demam Tifoid, Epidemiologi dan Perkembangan Penelitian.


Cermin Dunia Kedokteran No. 83.).
6. Smeltzer & Bare. (2012). Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC.
7.

Soedarmo, Sumarmo S Poorwo, dkk. (2012). Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Jakarta:
IDAI).

8. Widodo,D.(2007).Buku Ajar Keperawatan Dalam.Jakarta: FKUI.