Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM RAUDLATUL MUSTARSYIDIN

SD RAUDLATUL MUSTARSYIDIN
KECAMATAN SUMBERWRINGIN KABUPATEN BONDOWOSO
Jln. Lunggusari No.12 Rejoagung sumberwringin Bondowoso

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


SD RAUDLATUL MUSTARSYIDIN TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
5. Agama
6. Anak ke
7. Status dalam Keluarga
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10. Jumlah Saudara Angkat
11. Alamat Tempat Tinggal
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK


1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita cita
: ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan


a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7.

Penghasilan rata-rata perbulan

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Lunggusari, ......... Juli 2016
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,

Calon Peserta Didik,

NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................
...................................