Anda di halaman 1dari 3

Lampiran Formulir K-7

Dibuat Oleh Sekolah


Dikirim ke Tim Menajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: UMROTUL HASANAH, S.Ag

Jabatan

: Kepala Sekolah

Instansi

: SD RAUDLATUL MUSTARSYIDIN

Alamat

: Jln. Lunggusari No.12 Desa rejoagug Kec. Sumberwringin


Kabupaten Bondowoso

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Belanja bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi.
2. Penggunaan Belanja Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai
berikut :
N
O

PENERIMAAN
(Rp.)

WAKTU

PENGELUARAN
(Rp.)

1.

Periode I

Rp.

7.300.000,- Rp.

7.300.000,-

2.

Periode II

Rp.

7.105.000,- Rp.

7.105.000,-

3.

Periode III

Rp.

7.105.000,- Rp.

7.105.000,-

4.

Periode IV

Rp.

7.400.000,- Rp.

7.400.000,-

Rp.

28.910.000,- Rp.

28.910.000,-

JUMLAH

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan


yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan /
atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lain sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 31 Desember 2013
Kepala SD Raudlatul Mustarsyidin

UMROTUL HASANAH, S.Ag


Lampiran Formulir K-7
Dibuat Oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Menajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: UMROTUL HASANAH, S.Ag

Jabatan

: Kepala Sekolah

Instansi

: SD RAUDLATUL MUSTARSYIDIN

Alamat

: Jln. Lunggusari No.12 Desa rejoagug Kec. Sumberwringin


Kabupaten Bondowoso

Dengan ini menyatakan bahwa :


4. Belanja bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi.
5. Penggunaan Belanja Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai
berikut :
N
O

PENERIMAAN
(Rp.)

WAKTU

PENGELUARAN
(Rp.)

5.

Periode I

Rp.

11.600.000,- Rp.

11.600.000,-

6.

Periode II

Rp.

11.600.000,- Rp.

11.600.000,-

7.

Periode III

Rp.

11.600.000,- Rp.

11.600.000,-

8.

Periode IV

Rp.

11.600.000,- Rp.

11.600.000,-

Rp.

46.400.000,- Rp.

46.400.000,-

JUMLAH

6. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan


yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan /
atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lain sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 31 Desember 2014
Kepala SD Raudlatul Mustarsyidin

UMROTUL HASANAH, S.Ag