KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1738/MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR 52 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA 2009KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN — DAN KEPAL#'BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1738 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 52 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003 telah ditetapkan Jabatan Fungsional Dokter dan Angka Kreditnya: b. bahwa untuk tertib administrasi dalam pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Petunjuk Pelaksanaan Fungsional Dokter dan Angka Kreditnya;Mengingat . Undang-undang Nomor 8 Tahyn 1974 tentang Pokok- pokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 tahun 1999; Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan; . Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah; Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pemberhentian / Pemberhentian Sementara Pegawai Negeti: Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003; . Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; . Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; . Peraturan Pemerintah Nomor 97 tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah di ubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 tahun 2003; Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002;Menetapkan : 10. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang —- Pengangkatan, © Pemindahan, — dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil; Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Rumpun Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Si Keputusan Presiden Nomor 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 45 Tahun 2002; Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Departemen sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Nomor 30 Tahun 2003; Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003 tentang Jabatan Fungsional Dokter dan Angka Kreditnya. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYABAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Keputusan Bersama ini yang dimaksud dengan : 1. Dokter, adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada sarana pelayanan kesehatan. 2. Pelayanan kesehatan, adalah bentuk __pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam upaya pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan akibat penyakit, peningkatan derajat Kesehatan masyarakat, serta pembinaan peranserta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan. 3. Sarana pelayanan kesehatan, adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya Kesehatan, yaitu Rumah Sakit, Puskesmas, Poliklinik, dan atau Unit Kesehatan lainnya, 4. Angka kredit, adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan/atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang harus dicapai oleh seorang Dokter dalam rangka pembinaan karier kepangkatan dan jabatannya 5. Tim penilai angka kredit, adalah tim penilai yang dibentuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dan bertugas meniiai prestasi kerja Dokter.6. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat, adalah Menteri, Jaksa Agung, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan, Kepala Kepolisian Negara, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, Kepala Pelaksana Harian Badan Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin ‘oleh pejabat struktural eselon | dan bukan merupakan bagian dari Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen. 7. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi, adalah Gubernur. 8, Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/ Kota, adalah BupatiWalikota. 9. Pemberhentian adalah pemberhentian dari jabatan Dokter bukan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil. BAB I USUL DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Pasal 2 (1) Usul penetapan angka kredit Dokter disampaikan setelah menurut perhitungan Dokter yang bersangkutan, jumlah angka kredit yang disyaratkan untuk kenaikan pangkat/jabatan setingkat lebih tinggi telah dapat dipenuhi dengan menggunakan contoh — formulir sebagaimana tersebut pada tampiran la sampai dengan lampiran Id sesuai dengan jenjang jabatan masing- masing.(2) (3) Setiap usul penetapan angka Kredit Dokter, antara lain ditampiri : a. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan serta bukti fisiknya, dibuat sesuai contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran I b. Surat pemnyataan ~—smelakukan_—ikegiatan pengembangan profesi dan bukti fisiknya, dibuat sesuai contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran Hl. c. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter seria bukti fisiknya, dibuat sesuai contoh formulir sebagaimana tersebut pada_—_lampiran IV. d. Salinan atau fotokopi ljazah/Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) dan atau keterangan/ penghargaan yang pernah diterima yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Penetapan angka kredit untuk kenaikan pangkat, ditetapkan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum periode kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil, sebagai berikut : a. Untuk kenaikan pangkat periode April, angka kredit ditetapkan selambat-lambatnya pada bulan Januari tahun yang bersangkutan. b. Untuk kenaikan pangkat periode Oktober, angka kredit ditetapkan selambat-lambatnya pada bulan Juli tahun yang bersangkutan.(1) (2) (3) Pasal 3 Setiap usul penetapan angka kredit Dokter harus dinilai secara seksama oleh Tim Penilai dengan berpedoman pada Lampiran | Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003. Hasil penilaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ditetapkan oleh pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran V dengan ketentuan : a. Asti Penetapan Angka Kredit (PAK) disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN) atau Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan, dan b, Tembusan disampaikan kepada : 1) Dokter yang bersangkutan; 2) 3 4) Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan; Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan: 5) Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian instansi/ Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan Apabila pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit berhalangan sehingga tidak dapat menetapkan angka kredit sampai batas waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3), maka pejabat yang berwenang(4) 6) a) menetapkan angka kredit dapat mendelegasikan kepada pejabat lain satu tingkat lebih rendah sebagaimana ditentukan dalam Pasal 14 ayat (1) Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur. += Negara. = Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003. Dalam rangka pengendalian dan tertib administrasi penetapan angka kredit, maka spesimen tanda tangan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dan pejabat yang menerima delegasi wewenang untuk menetapkan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) disampaikan kepada Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. Apabila terdapat pergantian pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit, maka spesimen tanda tangan pejabat yang menggantikan disampaikan kepada Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. BAB Ill TIM PENILAI Pasal 4 Syarat pengangkatan untuk menjadi Anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat (2) Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003, yaitu :(2) 3) (4) 6) a) a. Serendah-rendahnya menduduki jabatan/pangkat setingkat dengan jabatan/pangkat Dokter yang dinilai; b. Mempunyai kompetensi untuk menilai prestasi kerja Dokter; dan c. Dapat aktif melakukan penilaian. Masa jabatan Anggota Tim Penilai adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat Kembali untuk masa jabatan berikutnya. ‘Anggota Tim Penilai yang telah menjabat dalam 2 (dua) masa jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dapat diangkat kembali setelah melampaui tenggang waktu 1 (satu) masa jabatan. Dalam hal komposisi jumiah Anggota Tim Penilai tidak dapat dipenuhi sebagian atau seluruhnya dari Dokter, maka Anggota Tim Penilai dapat diangkat dari pejabat lain yang mempunyai kompetensi untuk menilai prestasi kerja Dokter Jumlah Anggota Tim Peniiai yang berasal dari Dokter harus lebih banyak dari pada Anggota Tim Penilai yang berasal dari pejabat lain bukan Dokter. Pasal 5 Tugas pokok Tim Penilai Departemen adalah : a. Membantu Menteri Kesehatan atau pejabat eselon | yang ditunjuk di _—_lingkungan Departemen Kesehatan dalam menetapkan angka kredit Dokter Utama yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan di lingkungan Departemen Kesehatan dan Instansi lain di luar Departemen Kesehatan;b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Menteri Kesehatan atau pejabat eselon | yang ditunjuk di lingkungan Departemen Kesehatan yang berhubungan dengan penetapan angka_ kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a. (2) Tugas pokok Tim Penilai Direktorat Jenderal adalah : a. Membantu Direktur Jenderal Pelayanan Medik atau pejabat eselon I! yang ditunjuk dalam menetapkan angka kredit Dokter Pertama sampai dengan Dokter Madya yang bekerja pada sarana_pelayanan kesehatan di lingkungan Departemen Kesehatan; b. Melaksanakan ‘ugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik atau pejabat eselon | yang ditunjuk yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a (3) Tugas pokok Tim Penilai Propinsi adalah a. Membantu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dalam menetapkan angka kredit Dokter Pertama sampai dengan Dokter Madya yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan Propinsi b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a. (4) Tugas pokok Tim Penilai Kabupaten/Kota adalah : a. Membantu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dalam menetapkan angka kredit Dokter Pertama sampai dengan Dokter Madya yang bekerja pada sarana_pelayanan kesehatan Kabupaten/Kota. 10(6) 6) (7) b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a. Tugas pokok Tim Penilai Unit Kerja adalah : a. Membantu Pimpinan Unit Kerja Sarana Pelayanan Kesehatan (serendah~endahnya eselon II!) pada Instansi Pusat di luar Departemen Kesehatan dalam menetapkan angka kredit Dokter Pertama sampai dengan Dokter Madya yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan masing-masing; b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Pimpinan Unit Kerja Sarana Pelayanan Kesehatan (serendah rendahnya Eselon II!) pada Instansi Pusat di luar Departemen Kesehatan yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a Apabila Tim Penitai Kabupaten/Kota belum dapat dibentuk karena belum memenuhi kriteria Tim Penilai yang ditentukan, maka penilaian prestasi kerja Dokter dilakukan oleh Tim Penilai Kabupaten/Kota terdekat atau Tim Penilai Propinsi yang bersangkutan, atau Tim Penilal Departemen/ Tim Penilai Direktorat Jenderal Apabila Tim Penilai Propinsi belum dapat dibentuk karena belum memenuhi kriteria Tim Penilai yang ditentukan, maka penilaian prestasi kerja Dokter dilakukan oleh Tim Penilai Departemen/Tim Penilai Direktorat Jenderal(8) (9) (10) (11) (1) (2) Apabila Tim Penilai Unit Kerja belum dapat dibentuk karena belum memenuhi kriteria Tim Penilai yang ditentukan, maka penilaian prestasi kerja Dokter dilakukan oleh Tim Penilai Departemen/Tim Penilai Direktorat Jenderal. Dalam hal terdapat Anggota Tim Penilai yang berhalangan sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan atau pensiun, maka ketua Tim Penilai wajib mengusulkan penggantian Anggota Tim Penilai kepada Pejabat yang berwenang menetapkan Tim Penilai. Dalam hal terdapat Anggota Tim Penitai yang turut dinilai, Ketua Tim Penilai dapat mengangkat Anggota Tim Penilai Pengganti. Tata kerja dan tata cara penilaian Tim Penilai Dokter ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, selaku Pimpinan Instansi Pembina Jabatan Dokter. Pasal 6 Untuk membantu Tim Penilai dalam melaksanakan tugasnya, dibentuk Sekretariat Tim Penilai yang dipimpin oleh seorang Sekretaris yang secara fungsional dijabat oleh pejabat di bidang kepegawaian. Sekretariat Tim Penilai dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/ M.PAN/ 11/2003. 2q) (2) @) (1) (2) Pasal 7 Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dapat membentuk Tim Penilai Teknis yang Anggotanya terdiri dari para ahli, baik yang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau bukan Pegawai Negeri Sipil yang mempunyai kompetensi teknis yang diperlukan. Tugas pokok Tim Penilai Teknis adalah memberikan saran dan pendapat kepada Ketua Tim Penilai dalam hal memberikan penilaian kegiatan yang memeriukan keahlian tertentu Tim Penilai Teknis menerima tugas dari dan bertanggung jawab kepada Ketua Tim Penilai. BAB IV KENAIKAN JABATAN DAN PANGKAT Pasal 8 Penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam Pasai 3 ayat (2), digunakan sebagai dasar untuk mempertimbangkan kenaikan jabatan / kenaikan pangkat Dokter sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kenaikan jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), setiap kali dapat dipertinnbangkan, apabila : a. Sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam jabatan terakhir; b. Memenuhi angka credit yang ditentukan untuk kenaikan jabatan setingkat lebih tinggi; dan3) (4) (5) ¢. Setiap unsur penilaian prestasi_ kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir. Kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Setiap kali dapat dipertimbangkan apabila : a. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun dalam pangkat terakhir, b. Memenuhi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi; dan c. Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya berilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir. Kenaikan pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah yang menduduki jabatan Dokter Madya pangkat Pembina Tingkat | golongan ruang {V/b untuk menjadi Pembina Utama Muda Golongan Ruang !Vic sampai dengan Dokter Utama pangkat Pembina Utama golongan ruang !V/e ditetapkan oleh Presiden setelah mendapat pertimbangan teknis dari Kepala BKN. Kenaikan pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan Dokter Pertama pangkat Penata Muda Tingkat | golongan ruang iiI/b menjadi Penata Tingkat | golongan ruang Ill/c sampai dengan Dokter Madya pangkat Pembina Tingkat | golongan ruang IVib, ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat yang bersangkutan, setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala BKN. 4(6) a” (8) (9) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Propinsi yang menduduki jabatan Dokter Pertama pangkat Penata Muda Tingkat | golongan ruang ll/b_ untuk menjadi Penata golongan ruang Ill/c sampai dengan Dokter Madya pangkat Pembina Tingkat | golongan ruang {V/b, ditetapkan oleh Pejabat | Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi yang bersangkutan, setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan Dokter Muda pangkat Penata Tingkat | golongan ruang Ill/d untuk menjadi Dokter Madya pangkat Pembina golongan ruang |V/a sampai dengan Pembina Tingkat | golongan ruang IV/b ditetapkan oleh Gubernur yang bersangkutan setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional yang bersangkutan. Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang menduduki jabatan Dokter Pertama pangkat Penata Muda Tingkat | golongan ruang ll) untuk menjadi Penata golongan ruang Ill/c sampai dengan Dokter Muda pangkat Penata Tingkat I golongan ruang IlVd, ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah = Kabupaten/Kota yang bersangkutan, setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. Penetapan kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud dalam ayat (5), ayat (6) dan ayat (8) dapat didelegasikan atau dikuasakan kepada Pejabat lain sesuai peraturan perundang-undangan yang berlakua) (2) (3) Pasal 9 Dokter yang memiliki angka kredit melebihi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan _jabatan/pangkat setingkat lebih tinggi, kelebihan angka kredit tersebut dapat diperhitungkan untuk kenaikan jabatan/pangkat berikutnya. Apabila kelebihan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) memenuhi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan jabatan dua tingkat atau lebih dari jabatan terakhir yang didudukinya, maka Dokter yang bersangkutan dapat diangkat dalam jenjang jabatan sesuai dengan angka kredit yang dimiliki dengan ketentuan a. Sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam jabatan terakhir; dan b. Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir. Dokter yang naik jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), setiap kali kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi disyaratkan mengumpulkan 20 % (dua puluh persen) dari angka kredit untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi tersebut, yang berasal dari kegiatan pelayanan kesehatan dan/atau pengembangan profesi.(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), berlaku juga bagi Dokter yang naik pangkat setingkat lebih tinggi dalam jenjang jabatan yang sama. BAB V PENGANGKATAN, PEMBEBASAN SEMENTARA DAN PEMBERHENTIAN DALAM DAN DARI JABATAN Pasal 10 Pengangkatan, pembebasan sementara dan pemberhentian dalam dan dari jabatan Dokter, ditetapkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Untuk pengangkatan pertama kali dan pengangkatan kembali dalam jabatan Dokter, ditetapkan dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut pada tampiran Vi 2. Untuk pembebasan sementara dari jabatan Dokter, ditetapkan dengan menggunakan contoh _formulir sebagaimana tersebut pada lampiran Vit. 3. Untuk pemberhentian dari jabatan Dokter ditetapkan dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran Vill.(1) (2) Pasal 11 Untuk menjamin tingkat kinerja Dokter dalam mencapai angka kredit untuk kenaikan pangkatjjabatan, maka dalam pengangkatan Dokter harus memperhitungkan keseimbangan antara beban kerja dengan jumlah Dokter sesuai dengan jenjang jabatan. Disamping harus memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) maka; a. Pengangkatan Dokter di lingkungan satuan organisasi pemerintah pusat didasarkan pada formasi jabatan yang telah ditetapkan oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara setelah mendapat pertimbangan Kepala BKN. . Pengangkatan Dokter di lingkungan satuan organisasi pemerintah daerah Propinsi/ Kabupaten/Kota didasarkan pada formasi jabatan yang telah ditetapkan oleh Kepala daerah masing-masing setelah mendapat persetujuan tertulis dari Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan setelah mendapat pertimbangan Kepala BKN. Pasal 12 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat dalam jabatan Dokter tidak dapat menduduki jabatan rangkap, baik dengan jabatan fungsional lain maupun dengan jabatan struktural.(1) @) (3) (4) Pasal 13 Dokter Pertama Pangkat Penata Muda Tingkat |, golongan ruang Ilvb sampai dengan Dokter Utama, pangkat Pembina Utama Madya, golongan ruang IV/d, dibebaskan sementara dari jabatannya apabila dalam jangka waktu § (lima) tahun sejak diangkat dalam pangkat terakhir tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi. Dokter Utama pangkat Pembina Utama, golongan ruang IVie dibebaskan sementara dari jabatannya, apabila setiap tahun sejak diangkat dalam pangkatjabatannya, tidak dapat _mengumpulkan angka kredit sekurang- kurangnya 25 ( dua puluh lima ) dari kegiatan pelayanan kesehatan, dan/atau pengembangan profesi. Pembebasan Sementara bagi Dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2), didahului dengan peringatan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum batas waktu pembebasan sementara dengan menggunakan surat peringatan yang dibuat menurut contoh lampiran IX. Disamping dibebaskan sementara _sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dan ayat (2), Dokter juga dibebaskan sementara cari jabatannya apabila a. Dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berupa jenis hukuman disiplin penurunan pangkat; atau(6) 6) b. Diberhentikan sementara sbagai Pegawai Negeri Sipil; atau c. Ditugaskan secara penuh di luar jabatan Dokter;atau 4. Cuti di luar tanggungan negara, kecuali untuk persalinan keempat dan sterusnya; atau e. Tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan Dokter yang dibebaskan sementara sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a, selama menjalani masa hukuman disiplin tetap melaksanakan tugas pokoknya, tetapi kegiatan tersebut tidak dapat ditetapkan angka kreditnya. Dokter yang dibebaskan sementara sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf e, selama pembebasan sementara dapat dipertimbangkan kenaikan pangkatnya secara pilihan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang beriaku apabila: a. Sekurang-kurangnya telah 4 (empat) tahun dalam pangkat terakhir; dan b. Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir. 20Pasal 14 Dokter diberhentikan dari jabatannya, apabila : 1. Dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dan telah mempunyai kekuatan hukum tetap, kecuali jenis hukuman disiplin tingkat berat berupa penurunan pangkat; atau 2. Dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13, ayat (1), tetap tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi; atau 3. Dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13, ayat (2), tetap tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan. BAB VI PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN Pasal 15 (1) Dokter yang telah selesai menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berupa jenis hukuman disiptin penurunan pangkat dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Dokter apabila masa berlakunya hukuman disiplin telah berakhir. (2) Dokter yang diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil, dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Dokter apabila berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap dinyatakan tidak bersalah atau dijatuhi pidana percobaan. 2@) (4) 6) Dokter yang ditugaskan secara penuh di luar jabatan Dokter dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Dokter apabila telah selesai menjalani tugas di luar jabatan Dokter. Dokter yang dibebaskan sementara karena cuti di luar tanggungan negara dan telah diangkat kembali pada instansi semula, diangkat kembali dalam jabatan Dokter. Dokter yang telah selesai tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan, diangkat kembali dalam jabatan Dokter. Pasal 16 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat kembali datam jabatan Dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, jabatannya ditetapkan berdasarkan angka kredit terakhir yang dimiliki. (1) BAB Vil PERPINDAHAN JABATAN Pasal 17 Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari jabatan lain ke dalam jabatan Dokter atau perpindahan jabatan dapat dipertimbangkan setelah memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, Pasal 22, dan Pasal 23 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003. 2(2) @) (1) @) Pangkat awal yang ditetapkan bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah sama dengan pangkat yang dimilikinya, sedangkan jenjang jabatan Dokter ditetapkan sesuai dengan angka kredit yang diperoleh dari kegiatan unsur utama dan unsur penunjang setelah melalui penilaian dan penetapan angka kredit oleh pejabat yang berwenang. Bagi Dokter yang karena perpindahan jabatan yang memiliki pangkat/golongan ruang lebih tinggi dari jabatan Dokter yang diperolehnya dapat mengajukan kenaikan jabatan satu tingkat lebih tinggi setelah satu tahun dalam jabatannya dan memenuhi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan jabatan tersebut. BAB Viil KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Dengan berlakunya Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M. PAN/11/2003, maka jenjang jabatan Dokter yang didasarkan kepada Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 167 /1997 harus disesuaikan ke dalam Jenjang jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Negara Nomor 139/KEP/M,PAN/1 1/2003. Penyesuaian dalam jenjang jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan terhitung mulai tanggal 1 April 2004 dan harus selesai ditetapkan pada akhir September 2004. 23BAB IX KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 19 Dokter yang sedang dibebaskan sementara karena 1 2. 3, dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat (kecuali pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil): atau ditugaskan secara penuh di luar jabatan Dokter; atau cuti di luar tanggungan negara, apabila mencapai batas usia pensiun Pegawai Negeri Sipil, diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan mendapatkan hak-hak kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. a (2) Pasal 20 Untuk menjamin adanya persamaan persepsi, pola pikir dan tindakan dalam melaksanakan pembinaan Dokter Departemen Kesehatan selaku Instansi Pembina Jabatan Dokter melaksanakan sosialisasi dan fasilitasi kepada pejabat yang berkepentingan dan Dokter. Untuk meningkatkan kemampuan Dokter secara profesional sesuai kompetensi jabatan, Departemen Kesehatan selaku instansi Pembina, antara lain melakukan : a. Penyusunan kurikulum pendidikan dan pelatinan fungsional/teknis fungsional bagi Dokter; 24b. Penyelenggaraan pendidikan dan Pelatihan fungsionaliteknis fungsional bagi Dokter; c. Penetapan standar kompetensi Dokter; d. Penyusunan pedoman formasi jabatan Dokter;dan e. Pengembangan sistem informasi jabatan Dokter. BABX PENUTUP Pasal 24 Petunjuk teknis pelaksanaan yang belum diatur dalam Keputusan Bersama ini akan diatur kemudian oleh Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara baik secara bersama-sama atau sendiri-sendiri sesuai dengan bidang tugas masing- masing. Pasal 22 Untuk memperjelas dan mempermudah — pelaksanaan Keputusan Bersama ini, dilampirkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003, sebagaimana tersebut pada lampiran X. Pasal 23 Dengan berlakunya_Keputusan. Bersama ini maka Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Administrasi_ Kepegawaian Negara Nomor 873/MENKES/SKBIVIII/1997 dan Nomor 10 Tahun 1997 25tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Dokter dan Angka Kreditnya, dinyatakan tidak berlaku. Pasal 24 Keputusan Bersama ini disampaikan kepada yang berkepentingan untuk dilaksanakan dengan sebaik- baiknya. Pasal 25 Keputusan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. ditetapkan di: Jakarta pada tanggal : 30 Desember 2003 26wz eliay wun on neg ewe) uebuojo9 ebay esern| ewepad 19}40Q uejeger| “ANL/6uens UeBuO}OBpEYBUIEd eXujipay eyBue UeyBuN}adip Yeja) Suek UeX!pIPUAG urweray siuer| aiye| 1e66uey uep yedura ‘D3duVy HES JOWON din} ewen} NVONVOUSd NVONVESLIY, e002 sequeseq 08: TVEONVL e002 unyeL 25: HOWON COOZMXIGYSISAINAMWY BELL: YOWON VavoaN NvIvMVOad3y NYOVa VIWd=I NYO NYLVH3S3) INGLNSW VNYSUa NYSNLNdSY VWVLYad Y3LNOd NVLV8Vr LIGaYy YMONY NVdVL3N3d 7NSN YVLdvG ~ je66ue} uerejiuad ese yaLiod IG3Y YHONY Nvd¥L3N3¢ NSN HvL4VO P1NYUIIAYT HOLNODae euewapes xb Yep Ue,EpN UENMAEIALY 'S Bueparewbunn @ eewanas exo e oysuersods ueyepun UeYM¥eRN jepas exo Bacqiapes WHO © wnuin apy00 Yayo snsny UexEpUN LEANYEIIN C eueyBa 1eyOUT] UEIET Teme ynsyewadg uouekejad UeNNYeIOW Z ‘eurey9g BU] UIE Teme ‘wnusn paw veueseled ueyNYE/aWY“L wrekuag vexunquiofuay exedn y| NVIVH3S3Y NYNVAVT3d [a Tel O9 = Ge ree BRIeUeT Tel oar = 1a eeue eRaeUET Wel pap Fay BveIUe ehVEWET Del ora ray ereHue erUELTET Tel 096 1g Breve eRUEUET wel O56 ve ga OrUEIIET (1411s) ueune) vep verppuog ewes enue eng orovocwow vep ueeyasoy euorsSun ueyrejad vep UeH!IpUEK | TaeG Tena t yerele}o6 yojaizdwou vep euros veyonnueg | Nvaioianad) + vnvin nish 7 Z 2 = ¥ = z r wanar [neve [weet avinnr [neve [wav WAINS@ A “TASNONIS NVISNI unsnn ans iva wnswn on TRATNEW TIGER WON6z Tappa uereyssey MmouaN = uejeyasay nua ¢ THajep Uap TaaNeuey BULBVOW Nee NETEON e 7TEn|SH REIS Ten] ap ISTINEUON BUBUBI TEE TUETESA L TeyeveéSew ymun efuute| ueyeuasox UUeAeION 3 ToReT Teme) Uaysed Wipe UETEIED TonGwON eur ener daysed wipow VeVeIED IeNAUIGW “b deur yemes uaysed nun paw vejeied renqwiayy “a peu OaIRIANIOS VOCE S Tnekiad Wojonapde ueveuebued eVSueI WEIep eleD VENMGUNBUOA 2 Tab UoUER ead GETIETON @ Hebuna UeURraed VOI S Ap UeUETead UETHEION Y Weve Uejayaray UBereqTaUed VEN C ei1eq Up Req ueIeyssey UeereUjawed UEXANEIONT 2 Tar veie sey UeeTe Teed UEAAEIIN b jekvad veyeBsoued ep jeyesekseu ueyeasy elesep uejeyBurad eked “| Tievbay SreIdwION a as exo] = ynwad veNneIeW Z Trexban Syeiduioy "a euBGTEpaS NBUIL ewow u2yynwed ueXMyEIaN LE refuag reapry usjeuasey ueynWed eXedn *B Tour wena) weIsed eped (a TGebunTuny UETHEIONS zoe WANE H a al q 3 ql 7 ql z 7 5] THES Wriun vejeuesey wEUETETES eRuueIeae Gielual Seep wD BUR ORSS VeHBUT Uejeyasey Buepi welep reyesekseUs sesuApeY UEHMEION veyeuasoy SuepG :PuRWAy eyBue) WEIEP YeNeseASeU eves Uesad UBeLIGWed J ‘Wore asa UEUeAe[ad eTdy Hun ueRIER UUM OF Tena yeAvad yereepyuemespauuoy yeveep eped sen) Ueyn¥elayl Woised Gas yeduaTO > Sy neswana a Ted uo /uereoueg = bet seni ueXANeFaW 's 7098) ueesTBWAd UEBUSD 1SG0IQ VENTE Z ‘Teesxvauled yun JeREW Ue;eBBUEG OMEGUAH O ive ves weTUAW S iexOua SyaTEILOM @ euewapas ABUL e ‘wnuedor 1@ wnsin UeXRYEIANWerereU yniveq WEES G Tia nag WEEE uexiseyjandip isenjena uep janns huey yenquowy yepn Buek weieuasoy Guepia ‘veley6vad ‘wennoued sey yen EAE TANT WoIO xe Buek yemm uereTew weIeG jeuoser reo9s uewlepalp ep ueyNQaNP Buek nyng yniueg weIeC A yeyeyasoy, Buepig Ip Senyena UEP YaANS nyauad ysey yew eAeH/sII eAseY YeNqWayy “L vejeyasoy Buepiq yew ELEY psy eAEy UeIPNquUag y| 1$340Ud NVONVEWIONd) Al iwne monbae weGAS a wiaay eBeHES enniyehued ueBuen6Sueuad wn eioB5ue Welsaw “t wiyecennpiakued uefue;nBueuod ueyeLESHE;SW ‘aye qasey GuEp SWEITS Z Tuebuedey 1p Ueqempirextad neweouey T ‘vereyosay Suepia ip UeBuede} sem ueyevesyeiow “a| eBEWUEIO OVdA veyuey ueseke, ‘INd) UereUasay UEEGoy WEEP MUEGWOW Z ‘webuede Ip weqemwele eususg vebuenBSuevad ueielGey UEYEUESYEIN "| uereyasay isedisnuedjueniued vereiGay ueyeuesyeran "y| AWIVUYASYN Vavd NvIdaveNad| a zze Teeia Woe wee aang wnuad WeIoG ueysexiandp yop Bred ereyssey, BuPpq wejep vinuss vesetie6 uebuap juRSRIN neIe UANEIUN edrVg YORUM efseH /syry ehseY TeNQWaHY Tan Use ep buat Gey Vereew weg a Teuorseu e1e0e5 uenepaip Buk mana ymveG WeFEG uzyiseyyandip buek uareyasoy Buepia weep uipuas vesebe6 uebuap ssem neye venelun ednuaq yen Chex sim ekiey YENAWEW zee eqob5uy “@ ‘sunbuag © reBeqes so1y0g !sajoxd isesiuetr0 eioB6ue weluayy Hog Isajaid jsesiueb0 weep ueeIo6Gue9y ‘O| eyo6Guy “| eye veBeqos yew sse6a}ep refeges eves ucradiag synySuayy °Z was pow /seuequed veeseed © reBeqas ejeuassy Buepiq ip eAreyeyo) /eusos yrmgBuayy ejeuasey Buepig eAseyero|/ seumOs wejep eves ueled “G| uejeyosox, Suepiq UeGuep ueyeysag Guek veieyasey Guepig werep 4 waLMOG SvONL ONVENNNAd | A VRvin uns AWWA ‘awnr Wejedesen Buepig ip eunb ieday Gowouyay venweved ~O Teraasay Bong b yad jueeveSyeIed ynlumad / wewopad mynq UeIeNqUad “2 siya vn sae 1engoON jaued Werep Ven Buk Ge @‘ONVENNNEE UNSNANVG VVIN UNSNA HVIWN] ‘ONVPNANE SASNA HVIWAT ‘Swapeye velewioyey 10/8 uslosaduiayy 'Z TREN TWIST OFS ‘ner Gannd eA) oa uonuerTunind eB) ee ehes ehiey eueoue7 efies ese! enuet jueetveybuad yotoredwawy “| Uejeu042y wieeKd UeUalOed Toneare Bens @ Deg e3seg) @ Fe Tri ewcidig | URES) etuse6ny Buepiq welep lens9s Yepn BueA Je yozell yao1odwony PAuUIe| UeRUebesay 128 ueYaiced 3) Couey) HSH DEM TEEN e reBeqes servog fag wi] eO66ue elvan sa9100 led wht wejep ueeyBGuesy “Cl revorsBuny ueyege! wpary exBuy 1 Fevols6uny uejege! apaiy exBuyse ‘aIN eyed yeae/od ve66ue) = senuag reqefag uereied| ‘aIN venuad uy eniay) re66uep Jepue, wis werere9| aN insnBued yeqelag re6bue) * ¢ a ‘ 1p Bue veyeqansn vendisey|a ebay wun] on Tea ewe) ueBuo}9 ebay eseyy| © epnwy sapjog vuereaer| @ LNy/Suens ueBuojoBjeySueg] 7 ekuppasy ey6ue uexSunyuadip yejay Buek uexipipued! 9 uwerey siuar] ¢ jeB5uey ue wedua |} y 93dNYM HES JOWON] ¢ ain} Z ewen} 1 NVONVEOUS NVONVESLSY pis eBBuey uelejuad esey VONW uaLHO”d NVLVave LIG3Yay WHONV NVdW.LSN3d INSN YvLava 002 ¥eqweseq Of: TOON 002 urWeL 2g: MONON 2002MX/ESISADING BELL: MONON waLyoa ‘VuvoaN NVIVMVO3d3} NYO¥B VIvES4 NVO O30 VIONY NYaV13NBe NSN BVLIVO NVLVH3S3> IBINSN VAYSSENYSMUNGSY = G INVELGHYT HOLNOOe Trexbun syadwoy, smnsyerseds veyepun UeXNyeIaHi'S TrexBa Sardaioy uinuun Jaryop Waio Snsnyy UeYEAUN UENMHCIOW y TeIRSUON SyeReds Ueuekejad VENWEIN eaieued jnsuoy nsyersads uevekelag UeYAYeIOW TeibeHee InSUOH unwn pau ueuEkelad UeXMAEION “L fuag uexynquekuayy exec, “y| NVLVH3S3M NYNVAYTAd Hwan Wel Og Oe eIeIUe eRUPITET WaT Gar ve BIBITe ERTEET wel ogy 191 eveiae erueWeT Wel Ord vey ereIwe enuEWe eT O96 = rpg ereae erueLIET ‘wel 996 ued wae exUEET (Tas) veuney vep ueyippued yew) epuey 12S ajorewew uep uejeyesey fevossGuny ueuneted uep LewIpIoUd a] weHOO Tong uezefyve96 yarovedwau uep reno} uenpipued 'y| Nvmiaianad| 1 vivin unsna e z sees | ¥ t z g mwnr | neve | _wawi_| mmo | neve [wav TINSEL TSNONSA ISNVISNI unsNn ans N¥a uNsNN on “TASANEW LIGEY WIONYge TTaieiep Web ReNSUOTEUVaTSU Tee WOKEN 2 naga RENE TENT Ue weaMHBUOH EMTBORURAETE OREO Teye.eAsew YUN eAuUIE| UEIEYasaY WeKEIaW | weelienes ma enquaW z Tour emer based HpaI UEIEIED TeNGUBA T = sadeuygemes.ue/sed aowun pau vejeieo.ienquiory RSALaAMad UREN G THeTod Bojonwapida uevewebved eyBUEI Weep ele UeDIEN LZ Tab vevereiad veNmeRW 9 TSEeTORUN UEUETRTOD UENO RETETE ST TOON T Weve Lelavasay URE OUaT VEEN E eyed ue Raa vejeyasey UeereyjaUiad VENTHEIOW Z oy UEeUFoY USE yOUODUERUEON | ayekusd.ueyeteousd ep reeefsew umeyasay Twlesap UmeybuU2d efedn 9} Tren syarcuioy @ ewou us Iyefuag ieqiny veleue ‘Tear emer vaised ened (ous) uebinlony UENNEOA E Buepasiexbuy egprpau yeIMep VEYePUN UEAMYEIM L DEISVON WISHESSGS Wes UPHEpIN DENTE S zee aie 7 9 g | ® 2 i 9 eXvubjece! Buelval seeyemedip yeyBu Mes ynyUN UeIeUssey vEUEKeIEE Buenas TevbuG uoyeyasay Buepig welep jexeseAseW IsesvapeX LENNIE ‘uejeuasoy Suepiq 'p vewpuewsy eyéues welep yeyeveAsew ey9s Ueved eUGWON | WeieIaeaH UOTE ET CLO TD uo ruayeBUed bel sem veyMyeiaw a — TanyojeeGe| UeeSHIOUed UeBVE SUSI UEWNNRIBAZ ‘Teesyouied yrudh jeAeLi URyDEBTed ISeMEBUEMO Frau ueuekeed ueTeqUaN S gwON a = eueWepes jeweuL e “umnyadas 9 wns veYMeIOWN areyesey novo wil peWON G Tipp uereUssey InBvEN © vejeuasey inBusyy ¢oF jeeyew wivea weeG TRANaIMBT UES e exseyandio ‘yep Buk uejeyasay BuEnIG p senjen UEp YoNUNS fserysimny ekvex enquiayy Z Tan weO map Buek you yejela weg euoseu 222995 UeHEpO UEP UEXUALP-BUeA myng-ymUEG wEIEG ~€ syseyiandip Buek ueleyasax Bueprg ip iseniena uep ans ‘ueieySuad- venauad sel: YeuaI EAE uejeyasay -Buepig yew ee Key enqway“t fie verenquiad | 1$340¥d NYONVAWADNAd| AI wwiwar ‘BioEB OE eBeNDS a Trion woaRaS nyuauor yeqemnedvad ueBvenbGueved wn eo06ue ipelueyy “| feqemngynhund ues veyeuesimiany “9 Tereussay Buch SANTIS DP uogemnonved NeUeBUBW uueyeyosay Guepig ip veBuede} sebnj veeuesyerory “9| ‘BEE UEIO OWaA reyuey uesese, a) ueeuaso% UeIeI6ay Welep MUEQUAWY aBuEGe uegemume evesvag uebuenbGueved ueesBay ueyeuesyeray “| vejeyasay sedssisedjuenueq ueini6ay UeYeUesyeIary "Y| LYWEVASYW Wavd NvIOBvONAd zWw ‘weteyeu ynivag wered a Tana wnvoq weed e + ueyiseyandip yep Suek uereyasar efuex neje nyng snpesuowjueyyewabiousyy Z Burpiq weyep u TarTWayo FveIp Bunk yoru WeIeTeW Aria|q weIeG a TEOISEU Bige5 UEWIEpOIp Neje UeRaTp Buer Tang yniveq Wee © ueysexnancip Suek vejeyasox Buepq welep yeu e/vey nee nyng snpefuow/ueyYeWaLeuEyy | uejeu9s04 Suepia p eKuure| ueye Uep mynd Yesnpexued ueyewialOved 'e Teun venaiaued eped vereesey Guena 1p Terran velew wereG a Tana wnjveq weTed e ueniseynandip xepn Sues vereyasey Buepiq welen uipuas uesebe6 ueBueD [yelwy! uesein neve uenefun edruaq yew eAvex sim eAvey YenQWOW *> TarT Wao wnneIp Buek ei yejelew weed “¢ Teuojsau e18085 VEepeIp Buek nang HTIUEq WEED © uewysenngndp Guek uajeyesay Buepig werep tipues ueseBe6 uebuap ‘yen uesein neye uenelun edruag yen! ekvey sma efLEy YeNqWOW Iz zey osbuy a sunBoag © 12610 €065ue ipeluayy reGeqas s1y09 152) varjoq sajoid sesiuebi0 werep veeIoBbueey, °9| eobbuy a ena uy seb arep weGeqas eves ucradiag jurmbuoyy @ Biased > ToquINSere0 | sOVeIepOu | SeeqE Wereseilieg ieSeqas suwas gnnGuOW “L uejeyasey Guepia ip eAsener ejeuasay CuepIq ekieyero|/ JouWos WeIep EuOS UEIBG “el eau uuejeyasay Suepiq ueBvep ueyer8q Buek vereyssay Buep.q werep U ¥BLyOG SYONL ONYPNANd Wavin unsNn AVIWOT HVAT olouye) uenwiause G) uejeuasay Buepiq ip eunt ueieuasey BueDia Ip ‘sua ynlumad jueevesyeied ynfuried , uewopad mang yenawayy 9} simi Wensae ENGINE TenaIBST UiBiep vera BueK zey ONVPNTINGd UNSNN NYO WWvIN BNSNN HYIWN’| ‘ONVENTNSd UASNA AVIA ‘suiapeye Uejewsouey 2e)96 yojosoduiON Z TaandesT or 2 ‘ges (unind emp) Oz @ Tanger unjaa en) OF ehies efiey eursue7 efves esef enues jueebveusuad yeroredwwon “L Uureuuoyen weber veyoioed J OGY BIeAS > Teaches easy z eens a (ni ewoydic / euclies) 4 evens & efusefin, Buepiq weep jensas vepn Buek se/a6 j uezell yooraduaiy veusiord 3 BOE a emiay enn enon © zwy ‘IN rewog weqelog e66ue * veqwag vegefeg vereieo} ‘JIN vejuag Wy emoy vebue, un wevere9| IN nseuog reqelod 1e65ue| * ¢| 2 i ‘enuip Bued veyeginsn verdweyob ebay Wn] OL _ Teg euley ue6uo|09 efiay ese] © eApeyy 01400 : ueeqer| 3 “LWL/Buen: ueBuojoBneyBued] eAunipesy exBue ueyBunyiyadip yeja Buek ueypipued| 9 unweroy siuer siye) e66uey uep yedwey| y DIdYVH HOS OWN] ¢ din} Z ewen} 4 NVONVHOUSd NVONVYSLSH coor qwaseg ge: WOONVL f00z unyeL 2g: YOWON 00ZMXMENSISAINAWY BELL: HOWON VavoaN NvIvMvOSdax NYGVE VIvda4 NYO NVIVHaSay [USLNGM VINVSUaE NVSNUNGAY ~ pis” teB6Gue} uelejued eseyy VAQVIN Y3LYO0 NVLVaVE LIGIYH VON NVdVLANAd 1NSN YvLivd yaLxoa LIGSEM VHONY NvaW1aNd TSN YvLsvo SI NMI HOLNODor dour emer vatsed 2ped ( /ounluny ueNayeIOW 9 wegpapew ienuep ueVeD Teynsvox yusieisods paw veyepUy VENTEON y jen SHeTOLIO fepuy VEAMAEIONN susyersods u ieyE] SHIH tunuin sanyop yato snsmip4 Veyepun UENMHEIOHY Z Tarsuoy sieiseds ueLeKejad UENTNEIONT @/uag uexunquiatuay eXedn “y| NVLVHaSaM NYNVAVIE Ane wel a 0F Pree ERIE ‘wel O91 - 19 ermue ekueWe> Wet pap Far erewwe enveuey wer ors era gp ere Tel 95 ive erei0e erTEUET el 995 HED aay erVEWET (raLis) veuner uep vewippuag ewes epues remg Lajoreduiau uep uejeyosox jeuorsBun) vewierad vep UeNPIPvag | TANT Teg T [85 yororadwaw uep ewe) veXp}oUed “Y| NyoiiaIaNad} 1 verwin unsn| 3 z e = € z T awne | neve _| wavi_| nwinne [neva | wavT WAINSS WL TASRONEd ISNVASNI (WTINIG ONVA TRIANSA_LIGSEy WON UNSNA BNS N¥O YASNN ON,ay Tarojeeae| UePSHLSUOG ueBIEG @ “unnereraqe) uBesyveued dues e 15d010 UENTHEIOW "L TeasyyeUed Wun Vere UeyeOBved SENEBLAN Tie fe UeUeToyad UELOAUEN'S Tievbun svaKdWON a Boepes iexbuls @ wnyadas ye WnstA UeMRYEIOIN TaeIasoy nba WL BAAN G “apIipuL UeTEYasOY BUOY e upjeuasey inBuoyy *E THeyep iiep eyyreuoH PuuNeLOU Nee WEKCION “TERVEH METE ven ep BETEUOH euNIOUSW Nee WERENT eyeseAsew ymun eKUUIe UEyeyasx weAEIOHY “a Teel ones VaISeS pau Ue|eIeD TeNGUION Tein ome] Va;SEN HSIN UEIEIED WENGWON deur yeme, vaised ymqun pau UeVeIeD TENAWOW “C] Typau Deyn AUad VENTICION THERiad Gojonapide Weve bued exbues Weyen BieD PSTEUEBLON ¥efuad weyebeoued ‘uep veyereksew uereuesey televap uejeybujued eXedn } Gun SABISUON Buepas iewouL = yisy UeUNWEd UEXOEIOWN Z TrexGun SHwON Boepas wxbu = jeqews VeWrUad veXMEIOWY wefuag eqnty ueieuesay veunwed ekedn zey 2EY YEIO'OvdA “yOXUEY VeseheA ‘INd) UeIeYasaY UEIEIGOy WeIeD NIUEQWOW Z Tebuede yeneMnwere eueovag vebvE;Nb5uevad ueIeibey uEYeUESyEIAYL “| Lejeuasey isedisuediventueg veleiiay veeuesyejoyy -v| AVYYEVASYW WO¥d NYIGBYONd] I wwnr a A a Z 4 g | z | p 3| whaieyea iDRIeMEGID NBA jes HTIUN UeIEUaSay UEVEREIOG TBeSTaReH UENTFOA vereu@sey Suepg IP veupueway exSver ween exeseAsew rues uered euCWan | Sxaidivoy ue|eyssoH BuepIa WejeD TexeIEAst TajaL Asay UBTEAeID Bay ion UeTIeS USUARIO OF Tenvew ryekuad yemepnremesryuoy yeBEp eped SEEN) UENMYRIOW 6 Taseg Oss eTWELIO > Sunemwang _ TED uo 1 veeBIEG & Ge! sofin] ues 8ov TAT YaO TayeIp Guar Ue} weea a ek nna wryveg WeIED esewyandip Burk uejeyasey Suepia weren upuas vesebed vebuEp drag yelui e%ey ysim efvey renqwony “¢ Te0oRse0 eres0s UEWEDOD yeu ese neve vane ejeyou rIveG WEG a Tang wmuea wee = vewiseyngndp ‘yep Buek uereyasoy Buepmq ip 'Senyena uep YanNS fuey yenqwayy 2 Tory Wao ep BUBK ETT WoyeTew WEE a eure leK nna yrnveq weIeG e 1 eAse iim eAvey velenquied *Y| Is340ud NYONVAW3ONaa| vejeyosoy Guepig nN avwne ‘BOBBIE wHEGSS a ‘eniey (eBeaaS © -muauey ueqemnnesued uebuenbéueuad wiy e}086UE Ipeluayy njusparuyeqemmnetuad ueSueinSSueued ueyeuesyeiayy “O} ‘upjeyosay Guepia iswredng Z TeBUEdEp UeGeNINe Ted TewEBTOW T wejeuasex Suepiq ip ueBuede} sem ueeuesyeiow “g z0s WiVIn UNSNA_AYIWAT HVAWAr luereyasey Bueprq 19 eund yeday sHojouye: venwavay ‘G| Tee Imag WEES inyna waivea waieg & ‘ueyisexigndip vepn Suek uereuDsay Suepq Weep YeWuH eXvey neve nang MPpefvaw/UENYEWaLoUDHY Z TAT gej0 ye Boer Gey UeTeIeW IG weIEG TRUORED E1808 VEWEpAIp neye VEWEIBIP BUEK MynG WiRUBG WEIEDe vewiseniandip Guek uereuasoy Suen weep Yeruny ekiex neve myn INpeKUEWUEXYEWIa!OUaHY "| vereyasay, SueD19 ip efuuie| ueueg uep nyng ueInpefued jeYyeWTeLoved a] ‘Yon venuiayed eped uereyasay Buep.g 1p YEN UeSeIn neve vep vese6e6 ‘uenelun edruaq ues id ueyredwieruew 9 ‘easeu eau Burk uejeyasay Buepiq 1p 12yndod Teevew weg wee ang amvaq WBE e Uey'sextandio yepn Guek Uejeuasey Buepiq weep wpuas ueseHeS UeBvEP ‘yenuy ueseyn neye ueney edniag yeu eKsey sm eMVeY LeNqwsyy “> z(a1 ewoidia seuelieg) 1 eens © eAusetin Buena welep rensas xepn Bues seI06 / yezel yaoIadWOWY ekuuie| useuebesey 12128 ueya}orey webIY a Bhi INEMT eT reBeqas 26100 JevoisSuny usage! ypary exSuy eis wy e1o66ue wpeluayy sero reuoisBuny ueieqer ypery eySuy eued win weep UeRoSGuEey, ‘BOBBY “G sunbag e eBeqes 12H)0c Saj0id sesiuebs0 eyo66ue IpeluoW Je0d ssejoid sesueBIC wetep ueesobBueay, s eb a emia -e sebeqos yen yseBa}9p jeBeqas er0s uerodiag /umABuOHY °Z eueseg TaqUNSEIEU | OIeIepOu | SeyequIET —G waeseaned © srebeqos ueeuasax 6uepiq ip eAveyeyoy jzeuas yroyBuayy eyeuasey Gueplg eXveyexo) /Jeuas weep euas UEIeg | vuejeyessy Buepiq welep \nejad jJelebuag “y) WRLIOG SVONL ONVENANAdas ‘SNVPNANSE UASNA NVGWAVIN BASHA HVAT SNVENANE_BASNO HY INAE Stwapeye ueteuvousy seja6 yojosedwayy Z TRUE TWAT OFS TAGE TURAN emp) Oz | Tver (arIna wBN OF © ehieg Phiey eveoue? efies esef epuey jueeBveyGued yajoredwary “L sjewouay weed ueyaroed Coneaye eens > Teudheg eoneg)¢ eenses IN auag reaeled veB5ue. lag vegelad veveie re66ue4 “ fag wnt verereo| “aN ansnBued reqeleg reBBuE4 * q q y rewuip Buek ueyeqnnsn vessduse)|9S ebay wun] oL Tea Bue} uebuojo9 eliay esew| © eweyn 49,100 ueyeger| g LW1Suens uebuojoBpexbued] PAupany eyBue ueySunyiadip yejar Buek ueyipipuad| 9 unuejay sua] ¢ siye| e66ue) uep edwas| y OIdYYM YS JOWON) & in| @ ewen| + NVONVHOUSd NVONVE213Y ps VWVLN ¥3LNOG NVLVaVe LIGSYY VHONV NVdVL3N3d INSN AvlavG 90g ¥eawesog 0: © TWOONVL ‘e002 unuel 2S: YOWON C0OZMXIENS/SSHNEWI8CZt! —- HONON waLiog vavoan NvivMvoada> NYOVA VIVdaH NYO LIOR WHONY NvaviaNad NSN HvLa¥a NVAVHASS) INaINSM VIVSHSE NVSRINEIN —: PINYEIAIT HOLNOD(dew ees ua}sed eped (ays) UeBunluny UEAMEIONY “o TexGUN SyoIuIOy edpipaus yeuntep ueyepuN UeXMYEIaWN Ss TaanSUGH wnsyierseds Mpa UEYEPUN ENTE Tenbun SHIH nsyewsads ueyepun UeYMHEIAW 'C Triexsuy srerduoy, winuan sap YdtO SASML| UEEPUN UEMAEIAAY Z TeTaUOH SIs UBTREFaD UEATNEINT yyeAved verunquehvewy eXedn y NVLWHAS3M NVNVAVT3d WO WRT GB= 6 CUE CRIEUET WaT ogy - He evewe erUUIET eT Cap - bo; wreyae eAVEDET Tel Org bap Braue BRUELIET Ger 006 = ie weIGe EVEL ‘wel 696 UEP UigeT EAUEDET (1611) veyser vep uempipuag yewey epues yeun6" redepuow uep veseupay uEwerad Uep LeNIpipUad nnxBuaW "S| awe e 08 jedepuaw UEP Yejoxs VENIp/PUAK Nwouaianad| 1 way. ynsno| 3 z 2 $ ¥ é z o ann | neva wat | Hviwnr | fava WAT RAINSS WIL TASNONd ISNVASNT ‘unswn ans Nya ASN ON TASANSW_LIGSD VIONY9s “unpojeicge) ueesxvauned edue] © !800} UOAMYRON Tees VOUT WTO VENEU VETSOHUET REMEBUARY S| IN xe veuereiad vemaquaN Tiexbun SyaiawON “Buenas exGUL e unyedes j@ wnsin UENMARION > TaReTaSOMINBUGS UI] EAN G ‘apinpur veleyssex InBuaW ® vejeyosay YoGuayy ¢ Welep Hep (SEINSUOT BMNSISW HBP UREN Z TeAyoH Tee en; ep SeyIeUOy BUILSLEW Neje WEFEA eyeuehsous ynqun ekuuiey uejeyasex weKeIaW 3} Taew UaURNTuad UOTE wyekuad lueynGaaved uep jeyeredsew vejeyasay yeles9p uereyBuuad eked 9} Trewbuy sreiewoy a Baepas jexbuiL e ys veynused veymrelari Z jexbuj Saja @ Baepas eral = rewau vewynwed ueymeFay nefuag 1eany uereuasey ueunuiag efedn a] zis vveBvede} ip uegemuseje eueouag ueBuelnGBuevad veleIGoy UeyeUESYEIOW ejeyesey isedismediuemued uerelBax UexeUESYeIeN “v| LYWEVASYIN Vavd NVIOBYONAd| m HAWAr i a a 4 "a z 7 a zl 7 3 Tabap WeRBUN HIBS HON VETO IOSOY USUPRTRE Bun SyIsaIGY, apeY UENMAEIEN, ejeyasay Guepra iy weurpueway ey6uer weep wexereksewi eas uBsed eUiaWoW °4] 19894 Guepia weren jeyereksew i 2 Tereqasey VeueToed Hay jun ueneS GLIA OF TneKoad WerBepRreMesHUoN YEreEp eped SEM UEITNEIN & arsed os jedwarig > Sunedaaiae TED UG /werBBueg 26ef sefinj ueMeIon @TgiTwoie yep Buen ven verelem WEED a Teu0iSeu B16555 UewERETH BEA ming wriuag WEI e ‘ueyIseyygndip 6uek Ueleyasey, Suepiq welep puss vesebe6 ueBvep Jecein neye uenelun ednu9q yerun ekiey Sym eXvey yenawoyy*¢ TEEN waUaG WEES mynd WmIGeG WEED E vewsexiandip ‘yep Bue vereyosox Gueniq ip isenjeno vep jan ‘uerlexbuad ‘venouad sey vou ebenisim exvey renqwowy 2 Tau Prva buek Genay yereleu WEES a TeuaRse 8 UeMepOIP UED UENNGAONP Buek mina yMIVAG WEIEG “© jandip Guek veieyasay 6uepIg 1p ISen|ena Uep IeAMS ow't ehse 1540) vey ueienawad 1S340¥d NVONVEWIONAd| Al sms) ede ren wer wobbue eoeasS & ehiay ebeTs e ‘maven yeqewayesved ueSueinbGueved wi e086ue peluayy “t muaueiwueqemnefvad ueGvemnS$uevad ueyeuesyeiaw O) ‘Teyeasey BuO HI IETS ebuede; ip ueaemnprehied peureBuayyy ‘vejeyasay Buepig ip ueBuede] se6ni uexeuesyelaiy 6] BBY YEO OvaA “rayuey ueseke, ‘Ind) uejeyasay uejelBax weren mUeqWeW'2 z o6s ~WAvin BSN HW Hv? j2Say 6uepig 1p eun6 yede) 1Gojouyay_uenweved “a veeyasoy Buea Ip ‘SiUySt ynlumad ueeuesyetod yniumed ; vewopsd myNG enquiay “=O ‘Genqieusd wejep yeninip Buek wen U Fesae 1enguaN E evenew yrIueG WEG Tang nuaq wIBIED e tuesewrandip yepn Buek uereyasox Buepiq weep yen Efex neje myn npefUaU/VEXYEwabUaH °Z Tai Uajo eID BUEN yoTUTT WereTeU yRIoER weg a "TBUOISOU 618585 UEWEpAID Neye URHIGIAN Buek nana ynIUaG WEIEg e esyseyandip Guek uereuasox Guepig welep Yep eksey neve myng snpekuoW/UENyeWaboLOH "| veieuasor, Suepiq 1p ekuure| ueyeq uep myng ueInpefved jueyewofioved “el ‘yeiu venaiayed eped veIEsse% DuEpA Tesein neve vep uese6eS ‘venefus edruoq vereseid ueyedweALoyy ‘9 PESELT Sipaw MIeISU UESENTETDS Buek ueweyesey 6uepiq ip seindod Yeu esi eNqUNY "S| Geenew ynveq wee a mang wnwveq wereG vueyisexnandip xepa Suek ejeyasay Buepq weIeD upUes LesebeD UeBvEp Yew uesein neve verefuy ednieq yen! eAieH sun @Avey JeNqWAW ">09 Tar eee 6uepig werep Yensas eon Sue eXuure| ueeur eiatbay a ena IMENT EmIOy 152995 101409, reuoisbuny uerege! ypasy ex6uy rejuag wy e.0B6ue rpeluayy sare revoys6uny verege! upary exBuy rewac wi, Weep ueBIobEvEay “Ql ety a sunboeg 860995 Ja1Y0q Is9}0Md sestUebs0 ejoHBue ;pelvaN Jeyyoq \s9j0ud sesiue6.0 wIBIEP UeEOBBUeEy o| wosbuy a eriay e {Bua 2 reBeqes youn iseBaj9p febeqas eyes ueredieq euased 2 Taqusnsereu ijelapou | seueawed “a weRsewed © veBeqae uejeyasoy Suepiq 9 efsexexor / eunuos nnw6UOW cereyasey Buepig eXeyeyoy /eulas Welep EYES UBIOd —B| veyeyasey Suepiq ueBvap ueveNaq Ouek vejeyssey Suepig weep. uB1NOG SvONL ONVTNANAd19 SNVPNANSd UNSNN NVG VAVIN UNSNA AVINNE ONVENANAd UNSNO HVINAT swuapeye verewiouey s2}36 yajouadwery Z nae TaRINaSe) OF ‘wager Carine emp) Oz @ hgey (unIeS EBAY OF es, pisey eueoue? efies esef epuer weeBeySuad yaroradwayy “| sjeusoyoy webed ueysjoeg J Taneare eens > (euebeg easeay2 eens a29 iN requad vegeleg ye66ue) ropued weaeley uevied| IN woe wnt emayy ye86ue, ‘aN Insnguag weqelog reuey ¢| 2 i requp Buek veyegnnsn weiidweyCONTOH : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja menyatakan bahwa = Nama NIP Pangkatigolongan ruang/TMT Jabatan Unit keria LAMPIRAN II: KEPUTUSAN BERSAMA, MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA 1738/MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR NOMOR — : 52 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal | Satuan | Jumlah | Jumiah | Keterangan/ Pelayanan Kesehatan Hasil | Volume | AK Bult fisik Kegiatan | 1 2 3 4 5 € id i r 2 Dst Demikian pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya 63 Atasan langsung NIP.CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFES! ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatigolongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja LAMPIRAN lil: KEPUTUSAN BERSAMA. MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, NOMOR _ : 1738/MENKES/SKB/XI/2003 NOMOR 32 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFES! telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal | Satuan | Jumiah | Jumlah | Keterangan’ Pengembangan Profesi Hasil | Volume | AK Bukti fisik Kegiatan dl 2 3 a 5 6 it z i eal i =| 3 Dst Demi n pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Atasan langsung NIP. 84CONTOH LAMPIRAN IV:KEPUTUSAN BERSAMA, SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN, MENTERI KESEHATAN DAN, KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGAR/ DOKTER NOMOR _ : 1738/MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 52 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit kerja telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter sebagai berikut T No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan | Jumlah | Jumiah | Keterangan/ | | Penunjang Tugas Hasil Volume AK Bukti fisik 1 Dokter Kegiatan jie 2 3 4 5 6 a 7 { i2 Dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Atasan langsung NIP. 65CONTOH LAMPIRAN V. PENETAPAN ANGKA KREDIT KEPUTUSAN BERSAMA MENTERPKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR _ : 1738/MENKES/SKB/X1I/2003 NOMOR — : 52 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR INSTANS! : .. MASA PENILAIAN TGL cosets SIO TCL 1 | No KETERANGAN PERORANGAN NAMA NIP i ize 3__| NOMOR SERI KARPEG 4_| JENIS KELAMIN 5 ANGKA KREDITNYA PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN 6_| PANGKAT/GOL RUANG/TMT. 7 JABATAN DOKTER TAMA 8 | MASA KERJA GOL BARU 9 [UNIT KERJA " PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA | BARU | JUMLAH UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1) Pendidikan sekolah dan memperoieh Gelarijazah 2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di (STTPL) bidang kesehatan dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan b._Kegiatan pelayanan kesehatan ‘¢. Pengembangan profesi JUMLAH UNSUR UTAMA, \ 2 | UNSUR PENUNJANG | Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Dokter JUMLAH UNSUR PENUNJANG: JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG, 56Dapat ——_diperfimbangkan untuk dinaikkan “dalam oe IMT Pangkat .... Ditetapkan di Pada tanggal NIP. Asli disampaikan dengan hormat kepada Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di ........ TEMBUSAN disampaikan kepada : Dokter yang bersangkutan; Pemimpin unit kerja yang bersangkutan; Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; Kepala Biro/Bagian Kepegawaian instansi / BKD yang bersangkutan. gene *) Coret yang tidak periu 67CONTOH LAMPIRAN VI: KEPUTUSAN BERSAMA, KEPUTUSAN TENTANG MENTERI KESEHATAN DAN PENGANGKATAN PERTAMA KALI/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA PENGANGKATAN KEMBALI DALAM NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003 JABATAN DOKTER NOMOR : 52 Tahun 2003 Menimbang Mengingat TANGGAL : 30 Desember 2003 KEPUTUSAN TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALI/PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN DOKTER a, bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 21 dan Pasal 25 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEPIM.PAN/1 1/2003, dipandang periu untuk mengangkat/mengangkat kembali *) Saudara ... dalam jabatan Dokter. 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003; 5. Keputusan Menteri_ Pendayagunaan Aparatur. Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003; 6. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1738/MENKES/SKB/i2003 dan Nomor 52Tahun 2003; 68Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT TEMBUSAN : MEMUTUSKAN Terhitung mulai tanggal . ~ . mengangkat/mengangkal kembali *) Pegawai Negeri Sipil a. Nama b. NIP ¢. Pangkat/Golongan ruang/TMT Unit Kerja dalam jabatan. ( Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: . Pada tanggal NIP 4. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan:*) 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian instansi / BKD yang bersangkutan;*) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro atau Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan.*) *) Coret yang tidak periu 69CONTOH : KEPUTUSAN TENTANG LAMPIRAN Vil: KEPUTUSAN BERSAMA. MENTER! KESEHATAN DAN PEMBEBASAN SEMENTARA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA DARI JABATAN DOKTER ‘Menimbang a. Mengingat 1 NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XIl/2003 NOMOR- : 52 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 KEPUTUSAN TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN DOKTER bahwa Saudara seceenee NIP) .ossscssesesssnspangkatigolongar ruang a berdasarkan Kepulusan’ dati oe Nomor seeeeeotNQQAl ...eoeeeninyatakan, Q , bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Dokter, dipandang peru membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Dokter. 'Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1989; Undang-Undang Nomor 22 Tahun 199: Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2003; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003; Keputusan Menteri_ Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003, Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan. Kepegawaian Negara Nomor 1738/MENKES/SKB/2003 dan Nomor 52Tahun 2003; 70MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : Terhitung mulai tanggal membebaskan sementara Pegawal Negeri Sipil : a. Nama b. NIP c. Pangkat/Golongan ruang/TMT d. Unit Kerja a dari jabatan............ dengan angka kredit sebesar KEDUA : Saudara feces dapat diangkat —kembali_ dalam jabatan........... apabila telah . sees KETIGA KEEMPAT + Apabila dikemudian hari teryata terdapat kekeliruan dalam keputusan akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil_ yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal NIP TEMBUSAN : 1. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan:*) 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian instansi / BKD yang bersangkutan;") 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4 Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro atau Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan.*) *) Coret yang tidak perlu **) Jenis pembebasan sementara rCONTOH LAMPIRAN VII:KEPUTUSAN BERSAMA KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN MENTERI KESEHATAN DAN DARI JABATAN DOKTER KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR- : 1738/MENKES/SKB/XI1/2003 NOMOR- : §2 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 KEPUTUSAN TENTANG PEMBERHENTIAN DARI JABATAN DOKTER KARENA DIJATUH! HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP! TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN Menimbang a. bahwa Saudara NIP jabatan pangkat/golongan ruang terhitung mulai tanggal telah dijatuhi hukuman disiplin berat berdasarkan Keputusan pejabal yang berwenang Nomor .............tanggal / dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan *) b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Dokter, dipandang _perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Dokter; Mengingat : 4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebaga'mena telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1989; 2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2003; 4, Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003, 5. Keputusan Menteri_ Pendayagunaan Aparatur. Negara Nomor 139/KEP/M.PAN/1 1/2003; 6. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan_dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1738/MENKES/SKB/XII/2003 dan Nomor 52 Tahun 2003; 72MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Terhitung mula tanggal : memberhentikan dengan hormat dari jabatan Dokter : a. Nama b. NIP ¢. Pangkat/Golongan ruang/TMT d. Unit Kerja dari jabatan. ...dengan angka kredit sebesar ). KEDUA : Sejalan dengan pemberhentian sebagaimana tersebut pada diktum pertama, memberhentikan dari jabatan dan tunjangan jabatan fungsionainya terhitung mulai bulan berikutnya dari tanggal ditetapkan keputusan ini KETIGA ") KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampatkan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di = Pada tanggal NIP TEMBUSAN : 1. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan;*) 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instans/BKD yang bersangkutan; 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas NegaralKepala Biro Keuangan Departemen atau Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan.”) +) Coret yang tidak perlu **) diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu 3CONTOH : LAMPIRAN IX : KEPUTUSAN BERSAMA. SURAT PERINGATAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR — : 1738/MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR _: 52 Tahun 2003 TANGGAL : 30 Desember 2003 SURAT _PERINGATAN NOMOR DARI ee KEPADA YTH ALAMAT TANGGAL 1. Dengan ini diperingatkan kepada Saudara ; Nama NP Pangkat / Gol. wang Jabatan Unit kerja berkenaan sampai dengan tanggal Surat Peringatan ini Saudara sudah .. .) tahun menduduki jabatan su Tetapi belum dapat mengumpulkan angka kredit viniat yang ditentukan sebagaimana tersebut dalam Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 173B/MENKES/SKB/XIl/2003 Dan Nomor §2 Tahun 2003 Pasal 13 ayat (1) dan ayat (2), sekurang-kurangnya oo. Coreen) 2. Apabila sampai dengan ......... Saudara belum dapat memenuhi jumlah angka kredit tersebut diatas, maka sesvai dengan ketentuan Keputusan MENPAN Nomor 139/KEP/M,PAN/1 1/2003 Tanggal 7 Nopember 2003 dan Keputusan_Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1736/MENKES/SKB/XII/2003 dan Nomor 52 Tahun 2003 tanggal 30 Desember 2003, Saudara akan dibebaskan sementara dari jabatan Dokter. 3. Demikian untuk dimaklumi dan harap pethatian Saudara sebagaimana mestinya. MENTERUPIMPINAN LPND/ GUBERNUR/BUPATIWALIKOTA Tembusan Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan; “) Menteri Kesehatan; Pimpinan unit kerja Dokter yang bersangkutan; Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan Pejabat lain yang dipandang perlu. geen *) Coret yang tidak peru 74