BIODATA CALON MAHASISWA BARU

Nomor Tes

4160271716

Nama Lengkap

Yusrina Zumalin .

Tempat Tanggal Lahir

Pagutan / 1998-01-20

Fakultas

Hukum

Jurusan / Program Studi

Ilmu Hukum

Nama Ayah

BAHRUDIN MAHSUB

Pekerjaan Ayah

PNS/TNI/POLRI

Nama Ibu

ISTIANAH

Pekerjaan Ibu

TIDAK BEKERJA

Total Pendapatan Kotor

Rp. 4,318,915

ID Grade Sementara

G4

Besaran Grade Sementara

Rp. 2,750,000

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan:
1. Data yang saya isikan benar, apabila data tersebut tidak benar, maka saya bersedia kehilangan hak sebagai mahasiswa UNRAM.
2. Saya bersedia mentaati semua peraturan dan ketentuan yang berlaku dan sanggup menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku apabila
selama menjadi mahasiswa saya melanggar ketentuan Universitas Mataram.
3. Segala biaya yang telah saya keluarkan tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.

Mataram, 10-06-2016
Yang Membuat Pernyataan,

Yusrina Zumalin .

Page 1/3

Ketentuan :
- Grade yang muncul pada sistem ini merupakan grade UKT untuk sementara.
- Grade tetap akan dikeluarkan melalui SK Rektor setelah melalui verifikasi dan visitasi.
- Jika hasil verifikasi dan/atau visitasi tidak sesuai dengan data dan dokumen fisik yang diberikan maka
haknya sebagai mahasiswa UNRAM akan DICABUT.

Page 2/3

CEK LIST KELENGKAPAN VERIFIKASI / DAFTAR ULANG

1. Form Registrasi Online Sudah Ditanda tangani Bermaterai Rp. 6.000,2. Hasil Pemeriksaan Kesehatan dari Klinik UNRAM
5. Surat Tanda Lulus / SKHU sementara (asli) yang ditempel pas photo siswa yang bersangkutan dan
dan 1 (satu) lembar copynya yang sudah dilegalisir bagi lulusan SMA/MA/SMK/MAK
tahun 2016 yang belum memperoleh ijazah asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
7. Copy kartu keluarga, copy bukti pembayaran PBB, copy rekening listrik dan bulan terakhir
8. Formulir Keterangan Kepemilikan Aset yang telah diisi (download di halaman konfirmasi)
9. Bukti penghasilan orang tua/wali (bagi ayah/ibu yang tidak bekerja, menggunakan keterangan
surat keterangan tidak bekerja dari kelurahan)
10. Membawa Raport ASLI (Semester 1 s/d 5) & Piagam/Sertifikat Lomba saat verifikasi on desk.
PERINGATAN!!! PDF ini tidak boleh DI UBAH!! Verifikasi menggunakan database sistem.

Page 3/3