Anda di halaman 1dari 12

PORTOFOLIO

BRADIARITMIA DENGAN
KONTRAKSI ATRIAL PREMATUR
UNIFOKAL BIGEMINI

Disusun oleh:
dr. Fitri anugrah

Pembimbing:
dr. Aprilia Maya Putri S

DOKTER INTERNSHIP
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
JAKARTA UTARA
DESEMBER 2015

Lembar Pengesahan
Portofolio dengan Judul

Bradiaritmia Dengan
Kontraksi Atrial Prematur Unifokal Bigemini

Oleh :
dr. Fitri anugrah

Telah diperiksa dan disetujui keseluruhan isinya sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan program internship.

Jakarta, 29 Desember 2015


Menyetujui,

Dokter Pendamping

dr. Aprilia Maya Putri S

BAB I
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn. IK

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Pendidikan Terakhir

: SMA

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Kelurahan Sukapura RT. 06/ RW.01

Tanggal Berobat

: 06 November 2015

Tanggal Anamnesis dan PF

: 06 November 2015

Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan Istri Pasien)


Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar dan lemas 1 jam lalu.


Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 jam lalu, pasien mengeluh lemas dan detak jantung yang melambat. Keluhan
tersebut muncul saat pasien sedang memompa ban sepeda. Keringat dingin, mual, muntah,
nyeri dada, sesak, penurunan kesadaran/ mengantuk/ hampir pingsan, pandangan kabur,
kelemahan sisi tubuh, dan pusing disangkal. Keluhan seperti ini baru dialami pertama
kalinya.
Buang air kecil tidak ada keluhan. Saat ini pasien dalam pengobatan konstipasi dengan
lactulac tiga kali sehari dan saat ini tidak ada keluhan buang air besar. Pasien juga memiliki
riwayat dislipidemia dan mengkonsumsi simvastatin 1x20 mg. Konsumsi kopi atau obatobatan lain disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit paru/ TBC/ asma (-), stroke (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-). Alergi obat ataupun makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat hipertensi, DM, alergi, asma, TBC, stroke, penyakit jantung, sakit kuning, sakit
ginjal disangkal.
Riwayat Sosial:
Merokok 6-12 batang per hari selama 25 tahun dan sudah berhenti selama 15 tahun terakhir.
Riwayat konsumsi alkohol, narkoba, sex bebas disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 46 x/ menit, tidak teratur
Suhu
: 36,7oC
Pernapasan
: 20 x/ menit, reguler
Saturasi O2
: 91%
Keadaan Gizi
: Kesan Gizi Baik
Berat Badan
: 65 kg
Tinggi Badan
: 170 cm
Kulit
: Turgor normal, kulit sawo matang, akral hangat, CRT < 2 detik
Kepala
: Normocephal, benjolan tidak ada, deformitas tidak ada, wajah simetris
Rambut
: Rambut hitam, lebat, tersebar merata, tidak mudah tercabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-; Sklera ikterik -/-; refleks cahaya langsung -/-; refleks
cahaya tidak langsung -/-; injeksi -/-; eksoftalmus (-)
Telinga: Daun telinga normal, serumen minimal di kedua liang telinga, tidak ada nyeri tekan
mastoid dan tragus
Hidung
: Tidak ada deviasi septum, konka eutrofi, sekret tidak ada
Tenggorok
: Arkus faring, tonsil, dan uvula sulit dinilai
Gigi dan mulut : Oral hygiene baik, gigi tidak lengkap, bibir coklat, papil eutrofi, bibir tidak
sianosis
Leher
: Trakea di tengah, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Jantung
:
I = iktus kordis tidak terlihat
P= iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula
P=batas jantung kanan linea sternalis kanan
A= batas jantung kiri linea midklavikula kiri
Paru
:
I= simetris statis dan dinamis, pelebaran vena tidak ada, benjolan tidak ada
P=fremitus kanan sama dengan kiri
P=sonor/sonor
A=vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
I=datar, simetris, pelebaran vena tidak ada
P=nyeri tekan tidak ada, hai dan limpa tidak teraba membesar
P=timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness negatif
A=Bising usus normal

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, ujung-ujung ekstremitas tidak sianosis, tidak ada
jari tabuh
Pemeriksaan Penunjang
Gula darah sewaktu 152 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang EKG
EKG = Aritmia PAC, HR rate 46x/ menit ireguler, axis normal, p normal, PR interval 0,20
detik, QRS interval 0,10 detik, RVH (-), LVH (-), RBBB (-), LBBB (-), ST-Tchanges (-), QT
0,40 detik, QTc 0,58.

Gambar 1. Gambaran EKG lead I, II, III, aVR, aVL, aVF

Gambar 2. Gambaran EKG lead V1-V6

Gambar 2. Gambaran EKG lead II dan V2 panjang


Ringkasan
Pasien, laki-laki, 62 tahun, datang dengan keluhan lemas dan berdebar-debar sejak 1 jam
lalu. Dislipidemia (+), riwayat merokok (+), dan konstipasi. Riwayat DM, HT, sakit jantung,
paru, ginjal, hepar, stroke disangkal. Kesadaran CM, TD 130/80 mmHg, HR 46x/menit tidak
teratur, RR 20x/menit reguler, suhu 36,7o C, akral hangat, CRT< 2 detik, tidak ada tanda
sianosis. GDS 152 mg/dl. Pemeriksaan EKG bradiaritmia dengan PAC unifokal bigemini.
Diagnosis
1. Bradiaritmia

2.
3.
4.
5.

Kontraksi Atrial Prematur Unifokal Bigemini


Suspek Hipokalemia
Dislipidemia
Konstipasi

Tatalaksana
1. Memastikan airway bebas dan pemberian oksigen 3 nasal kanul lpm
2. Pasang jalur IV
3. Monitor saturasi oksigen, nadi, tekanan darah
4. Rujuk IGD RS
5. Simvastatin 1x20 mg
6. Lactulac sementara di stop
7. Cek Na, K, CL, Ca, Mg
8. Cek profil lipid dan glukosa
9. Monitor EKG
10. Edukasi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Bradiaritmia
Bradiaritmia didefinisikan sebagai denyut jantung yang kurang dari 50 kali per menit,
sedangkan bradikardi didefinisikan sebagai denyut jantung yang kurang dari 60 kali per
menit. Denyut nadi sama atau lebih dari 60 kali per menit tapi secara klinis dinilai masih
kurang dari kondisi yang sebenarnya disebut sebagai bradikardi relatif. Bradikardi relatif
misalnya pasien demam tinggi namun denyut nadinya hanya 70 kali per menit atau pasien
dengan klinis syok namun denyut nadinya hanya 70 kali per menit.1,2,3,4
Pada umumnya bradiaritmia tidak menimbulkan masalah jika tidak menimbulkan
gejala. Gejala dan tanda yang dialami pasien biasanya sebagai berikut:1,2,3,4,5,6,7

a. Sesak napas
b. Nyeri dada
c. Pusing atau penurunan kesadaran
d. Lemas, hampir pingsan, atau bahkan sampai pingsan (sinkop)
e. Hipotensi
f. Edema paru
g. Akral dingin
h. Penurunan produksi urin
Gejala dan tanda pada pasien bradiaritmia dicetuskan akibat penurunan cardiac
output akibat laju denyut jantung yang terlalu rendah. Rendahnya laju denyut jantung tersebut
dapat disebabkan oleh banyak faktor, misalnya hambatan konduksi impuls jantung, obatobatan, hipoksemia, dan lain-lain.1,2,3,4
Hipoksemia merupakan penyebab tersering bradikardi atau bradiaritmia. Oleh karena
itu, evaluasi awal pasien dengan bradikardi atau bradiaritmia harus difokuskan pada
peningkatan usaha bernapas, seperti takipnea, retraksi interkostal, retraksi suprasternal,
pernapasan paradoksal abdominal, dan saturasi oksihemoglobin. Jika oksigenasi tidak
adekuat, maka pasien harus dipantau dengan monitor (saturasi, kesadaran, elektrokardiografi/
EKG, tanda-tanda vital), serta segera diberikan oksigen dan pemasangan jalur intravena
(IV).1,2,3,4
Jika terdapat tanda dan gejala perfusi yang buruk segera evaluasi dan atasi penyebab
bradikardi atau bradiaritmia. Jika gejala dan tanda bradikardi atau bradiaritmia ringan atau
tanpa gejala, terapi tidak diperlukan. Jika terdapat kecurigaan bahwa irama akan berlanjut
dengan bradiaritmia yang mengancam nyawa, misalnya AV block derajat 2 tipe II pada infark
miokard akut, atau bradikardi yang dicurigai akan menimbulkan penurunan kesadaran, nyeri
dada iskemik, gagal jantung akut, hipotensi, atau tanda-tanda syok maka pasien harus
diobservasi dan ditangani lebih lanjut. Penanganan pasien dengan gejala dan tanda seperti di
atas, maka segera pastikan tidak ada gangguan jalan napas, lalu berikan oksigen, pasang
monitor (oksimetri, tekanan darah, EKG), serta pasang jalur intravena. Jika pada gambaran
EKG tidak ditemukan AV block derajat tinggi (derajat 2 tipe II atau derajat 3), maka berikan
atropin sulfat 0,5 mg IV sambil memantau monitor EKG adakah respon peningkatan denyut
jantung. Jika tidak ada, ulangi lagi pemberian atropin sulfat 0,5 mg sampai ada respon
peningkatan denyut jantung atau dosis total atropine sulfat 3 mg. Jika sampai dosis total
atropine 3 mg belum ada respon peningkatan denyut jantung pikirkan pemberian obat
lainseperti epinefrin 2-10 mcg/menit atau dopamin 2-10 mcg/kgBB/menit. Jika belum ada
respon setelah pemberian dopamin, maka pertimbangkan untuk konsul ahli dan pemsangan
pacu jantung transvena. Jika gambaran EKG merupakan AV block derajat tinggi, maka segera
pasang pacu jantung transkutan sambil menunggu pemasangan pacu jantung transvena. Cari
dan tangani penyebab yang mungkin seperti, hipovolemia, hipoksia, hipokalemia,
hipoglikemia, hipotermia, asidosis, toksin, tamponade jantung, tension pneumotoraks,
thrombosis, dan trauma.1,2,3,4

Gambar 1. Algoritma Penatalaksanaan Bradikardi1


2.2 Kontraksi Atrial Prematur
Kontraksi atrial prematur atau premature atrial complex (PAC) didefinisikan
sebagai denyut prematur yang berasal dari fokus ektopik di dalam atrium jantung.
Kontraksi atrial prematur sering disebut juga sebagai ektopik atrial, atrial ekstrasistol,
denyut atrial premature, dan depolarisasi prematur atrial.3,5,6,7
Patofisiologi terjadinya PAC adalah diawali dengan adanya sekelompok sel
peacemaker di sepanjang sistem konduksi atrial jantung yang mampu berdepolarisasi
secara spontan. Laju depolarisasi biasanya semakin ke arah ventrikel semakin lambat,
dan sebaliknya semakin ke arah sinoatrial (SA) node laju semakin cepat. Normalnya, laju
yang lebih lambat yang dicetuskan oleh sel peacemaker yang lebih dekat ke arah
ventrikel dikontrol oleh SA node atau sel peacemaker setelahnya. Namun, jika terdapat
sel peacemaker yang berada di sepanjang sistem konduksi atrial yang mencetuskan
impuls dan sampai terlebih dahulu ke ventrikel sebelum impuls dari SA node sampai ke
sel peacemaker tersebut maka akan tercetus PAC.3,5,6,7

Gambar 4. Sistem Konduksi Jantung3


PAC dapat dibagi menjadi unifokal dan multifokal. PAC unifokal berasal dari
satu fokus ektopik sehingga morfologi PAC atau gelombang p biasanya seragam.
Sementara itu, PAC multifokal berasal dari banyak fokus ektopik sehingga morfologi
PAC atau gelombang p biasanya bervariasi.3,5,6,7
Berdasarkan polanya PAC dapat dikelompokkan menjadi bigemini (setiap satu
denyut normal diikuti oleh satu PAC), trigemini (setiap dua denyut normal diikuti oleh
satu PAC), quadrigemini (setiap tiga denyut normal diikuti oleh satu PAC), couplet
(setiap satu denyut normal diikuti oleh dua PAC yang berurutan), dan triplet (setiap satu
denyut normal diikuti oleh tiga PAC yang berurutan).3,5,6,7
Umumnya PAC seringkali merupakan fenomena elektrofisiologi normal dan
seringkali tidak memerlukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut jika tidak
bergejala dan tidak memiliki predisposisi penyakit jantung lain. Pada pasien yang
memiliki predisposisi penyakit jantung seperti pembesaran atrium kiri, penyakit jantung
iskemik, maupun WPW, PAC perlu diwaspadai karena pada kondisi tersebut PAC dapat
mencetuskan takidisritmia re-entran seperti AF, atrial flutter, AVRT, AVNRT.3,5,6,7
PAC ini seringkali tidak bergejala, namun pada beberapa kasus menimbulkan
palpitasi dan denyut nadi yang hilang sehingga seolah-olah didapati nadi yang ireguler.
PAC yang bergejala umumnya disebabkan oleh beberapa hal berikut ini:3,5,6,7
a. Ansietas
b. Simpatomimetik
c. Beta-agonist
d. Konsumsi kafein yang berlebihan
e. Hipokalemia
f. Hipomagnesemi
g. Toksisitas digoxin
h. Iskemia Miokard
i. Hipoksemia
Penatalaksanaan PAC berdasarkan etiologi yang mencetuskannya. 3,5,6,7
Berikut contoh gambaran PAC:3,5,6,7

Gambar 5. Gambaran PAC Unifokal Bigemini3

BAB III
DISKUSI
Pasien, laki-laki, 62 tahun, datang dengan keluhan lemas disertai dengan detak
jantung yang melambat. Keluhan lemas disertai dengan detak jantung yang melambat bisa
merupakan keluhan akibat gangguan sistem kardiovaskular maupun gangguan psikologis.
Gangguan psikologis sementara dapat disingkirkan karena tidak ada stressor psikologis
sebelumnya. Oleh karena itu, kemungkinan besar keluhan pasien mengarah pada gangguan
kardiovaskular. Hal tersebut didukung dengan adanya data dari pemeriksaan fisik yang
menunjukkan bahwa denyut nadi pasien hanya 46x per menit dengan denyut yang tidak
teratur. Berdasarkan data dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, maka pasien dapat
dikatakan sebagai bradiaritmia.
Pada bardiaritmia perlu diwaspadai apakah bradiaritmia tersebut mengakibatkan
gangguan organ vital seperti jantung dan otak. Hal tersebut dikarenakan bradiaritmia akan
menurunkan cardiac output sehingga akan menurunkan perfusi jaringan. Pada pasien ini,
tanda hipoperfusi otak seperti pusing, penurunan kesadaran, pandangan gelap, maupun
sinkop tidak ditemukan. Tanda hipoperfusi organ jantung, seperti nyeri dada, sesak, maupun
hipotensi tidak ditemukan. Meskipun pada pasien ini tidak ditemukan tanda dan gejala yang
mengancam nyawa, pasien perlu dilakukan observasi ketat dan penanganan awal, berupa
patensi jalan napas, pemberian oksigen, pemasangan monitor oksimetri, tekanan darah, dan
ekg, serta pemasangan akses IV.
Pada pasien ini dilakukan EKG 12 sadapan dan didapatkan gambaran khas premature
atrial complex (PAC) unifokal bigemini. Tidak ditemukan gambaran aritmia letal yang
biasanya menyertai bradiaritmia seperti AV block derajat tinggi (AV block derajat 2 tipe II
dan AV block derajat 3). Jika ditemukan gejala hipoperfusi disertai AV block derajat tinggi,
maka harus dilakukan pemasangan peacemaker segera. Namun, jika gambaran yang muncul
ternyata AV block derajat rendah (AV block derajat 1 atau derajat 2 tipe I) disertai gejala

hipoperfusi, maka pemberian atropine sulfat dianjurkan. Jika atropin sulfat tidak berespon
sampai dengan dosis maksimal, maka dapat diberikan dopamin atau epinefrin. Jika sampai
dosis maksimal dopamine dan epinefrin tetap tidak berespon, maka dipertimbangkan untuk
pemasangan peacemaker. Pada pasienini tidak didapatkan gejala atau tanda yang mengancam
nyawa maupun gambaran aritmia letal, sehingga tatalaksana pasien ini adalah dengan
diobservasi ketat. Observasi sebaiknya dilakukan di fasilitas kesehatan yang minimal
memiliki fasilitas monitor oksimetri, tekanan darah, dan ekg. Oleh karena itu, pasien ini
selanjutnya di rujuk ke rumah sakit.
Bradiaritmia dan PAC umumnya akan menghilang jika etiologinya di atasi. Beberapa
etiologi bradiaritmia, antara lain hipovolemia, hipoksia, hipokalemia, hipoglikemia,
hipotermia, asidosis, toksin, tamponade jantung, tension pneumotoraks, thrombosis, dan
trauma, sedangkan etiologi PAC, antara lain ansietas, simpatomimetik, beta-agonist,
konsumsi kafein yang berlebihan, hipokalemia, hipomagnesemi, toksisitas digoxin,
hipoksemia, dan iskemia miokard. Pada pasien ini kemungkinan penyebab bradiaritmia
maupun PAC adalah hipoksemia. Hipoksemia ini didukung data saturasi oksigen pasien pada
saat datang 91%. Hipoksemia pada pasien ini kemungkinan dicetuskan oleh aktivitas fisik
pasien memompa ban sepeda. Kemungkinan lain yang bisa mencetuskan bradiaritmia atau
PAC adalah hipokalemia, hipokalsemia, atau hipomagnesemia. Kecurigaan hipokalemia,
hipokalsemia, atau hipomagnesemia pada pasien ini ditunjukkan adanya pemanjangan QTc.
Oleh karena itu, perlu dibuktikan dengan pemeriksaan elektrolit darah. Kemungkinan
penyebab hipokalemia mungkin disebabkan oleh efek samping lactulalosa. Lactulosa
memang memiliki efek hipokalemia akibat sekresi di saluran gastrointestinal. 8 Oleh karena
itu, lactulosa pada pasien ini dianjurkan untuk distop. Kemungkinan penyebab bradiaritmia
atau PAC lain seperti, hipovolemia, hipoglikemia, hipotermia, asidosis, toksin, tamponade
jantung, tension pneumotoraks, thrombosis, trauma, ansietas, simpatomimetik, beta-agonist,
konsumsi kafein yang berlebihan, dan toksisitas digoxin dapat disingkirkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Pasien ini sebaiknya dirujuk
untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Edukasi pada pasien ini meliputi penjelasan tentang penyakitnya saat ini serta rencana
pemeriksaan dan tatalaksana yang mungkin akan dijalani.

Daftar Pustaka
1. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW et al. Adult
advanced cardiovascular life support: 2010 american heart association guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circ AHA
Jaournals. 2010; 20: 729-67.
2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, dkk. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Edisi Keenam. Jakarta: Interna Publishing, 2014.
3. Anonym. Premature Atrial Complex. Diunduh dari http://lifeinthefastlane.com/ecglibrary/premature-atrial-complex-pac/ pada 28 Desember 2015.
4. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons
principles of internal medicine. 18th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2012.
5. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine
and Acute Care. Elsevier Mosby, 2005.
6. Surawicz B, Knilans T. Chous Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition).
Saunders, 2008.
7. Wagner, GS. Marriotts Practical Electrocardiography (11th edition). Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
8. Xing JH, Soffer EE. Adverse effect of laxatives. Dis Colon Rectum, 2001.