Anda di halaman 1dari 37

Laporan Kasus

RINOSINUSITIS KRONIK DENGAN POLIP


ANTROKOANAL

Oleh:
Risha Meilinda M., S.Ked
Gunnasundary Thirumalai, S.Ked
Sri Aryasatyani Binti Boonie, S.Ked
Pembimbing:
dr. Yoan Levia Magdi, Sp. THT KL, FICS
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RSMH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

RINOSINUSITIS KRONIK DENGAN POLIP ANTROKOANAL


Risha Meilinda M., S.Ked

04054821517065

Gunnasundary Thirumalai, S.Ked

04084821518144

Sri Aryasatyani Binti Boonie, S.Ked

04084821518143

Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP
dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 25 April 30 Mei 2016.

Palembang, 10 Mei 2016


Pembimbing

dr. Yoan Levia Magdi, Sp. THT KL, FICS

ii

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan diskusi kasus
dengan judul Rinosinusitis Kronik Dengan Polip Antrokoanal untuk memenuhi
tugas diskusi kasus yang merupakan bagian dari 3ember pembelajaran dan penilaian
kepaniteraan klinik, khususnya Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Universitas
Sriwijaya.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.
Yoan Levia Magdi, Sp. THT KL, FICS, selaku pembimbing yang telah
membantu memberikan ajaran dan masukan sehingga laporan ini dapat selesai.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini
disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa
yang akan 3ember. Semoga makalah ini dapat 3ember manfaat dan pelajaran bagi
kita semua.
Palembang, 10 Mei 2016

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
PENDAHULUAN..................................................................................................1
ANATOMI, FISIOLOGI, DAN HISTOLOGI SINUS PARANASAL..............2
DEFINISI................................................................................................................8
EPIDEMIOLOGI..................................................................................................9
ETIOLOGI.............................................................................................................10
PATOGENESIS......................................................................................................11
KLASIFIKASI.......................................................................................................12
GEJALA KLINIS..................................................................................................14
DIAGNOSIS...........................................................................................................16
DIAGNOSIS BANDING.......................................................................................21
PENATALAKSANAAN........................................................................................21
KOMPLIKASI.......................................................................................................28
PROGNOSIS..........................................................................................................29
LAPORAN KASUS...............................................................................................30
DISKUSI.................................................................................................................31
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................33

iv

PENDAHULUAN
Rinosinusitis merupakan proses inflamasi yang melibatkan mukosa hidung
dan sinus paranasal dengan gejala berupa hidung tersumbat, nyeri pada wajah, dan
pilek kental (purulen).1,2,3 Rinitis dan sinusitis umumnya terjadi bersamaan dimana
sinusitis disertai dan dipicu oleh rinitis sehingga keduanya sering disebut
rinosinusitis.1,2 Rinosinusitis dibagi menjadi kelompok akut, subakut dan kronik. 2
Penyebab utamanya infeksi virus dan selanjutnya dapat diikuti oleh bakteri.1
Penduduk dewasa Amerika Serikat (AS) sekitar 17,4% pernah mengidap
sinusitis dalam jangka waktu 12 bulan berdasarkan data dari National Health
Interview Survey 1995.2 Dari survei yang dilakukan, diperkirakan angka
prevalensi rinosinusitis kronik pada penduduk dewasa AS sekitar 30 juta. 2 Pada
tahun 2003, diperoleh angka prevalensi rinosinusitis kronik di Kanada sekitar 5 %
dengan rasio wanita berbanding pria yaitu 6 berbanding 4 (lebih tinggi pada
kelompok wanita).2 Berdasarkan penelitian divisi Rinologi Departemen THT-KL
FKUI tahun 1996, dari 496 pasien rawat jalan ditemukan 50 % penderita sinusitis
kronik.2 Rinosinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktik
sehari hari dan salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di seluruh
dunia.1,2 Rinosinusitis kronik memberikan dampak pada aspek kualitas hidup
(Quality of Life) dan aspek sosioekonomi.2
Mengingat luasnya cakupan ilmu terkait dengan rinosinusitis kronik,
besarnya dampak kesehatan yang diakibatkan terutama bagi kelompok penduduk
dewasa usia produktif namun disertai keterbatasan data yang ada, maka perlu
dipelajari lebih jauh tentang rinosinusitis kronik dengan polip nasi. Tujuan laporan
kasus ini dibuat adalah untuk menguraikan tentang diagnosis, patofisiologi, dan
penatalaksanaan kasus rinosinusitis kronik dengan polip nasi khususnya pada
orang dewasa dengan berdasarkan pada makalah EP3OS 2007 (sekarang EP3OS
2012).

ANATOMI, FISIOLOGI, DAN HISTOLOGI SINUS PARANASAL

Anatomi Sinus Paranasal


Sinus paranasal terdiri atas empat pasang, yaitu sinus maksila, sinus frontal,
sinus etmoid, dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil
pneumatisasi tulang tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang.
Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung.1
Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga
hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3 4 bulan, kecuali sinus
sfenoid dan sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah
ada saat bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior
pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai
pada usia 8 10 tahun dan berasal dari bagian posterosuperior rongga hidung.
Sinus sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15 28
tahun. 1
Sinus Maksila
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus
maksila bervolume 6 8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan
akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. 1
Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan
fasial os maksila yang disebut fosa karina, dinding posteriornya adalah permukaan
infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung,
dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus
alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding
medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. 1
Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah
dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu
premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang kadang juga gigi taring (C)
dan gigi molar M3, bahkan akar akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam
sinus sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis;
sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita; ostium sinus maksila
terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari

gerak silia, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum yang sempit.
Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat
radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan
selanjutnya menyebabkan sinusitis. 1
Sinus maksilaris diperdarahi oleh cabang cabang arteri maksilaris
internus, termasuk arteri sfenopalatina, palatinus mayor, alveolaris, dan
infraorbitalis. Sinus ini dipersarafi oleh cabang cabang divisi kedua nervus
trigeminus, nervus infraorbitalis, dan nervus palatinus mayor.8
Sinus Frontal
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke
empat fetus, berasal dari sel sel resesus frontal atau dari sel sel infundibulum
etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8 10 tahun dan
akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. 1
Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari
pada lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Kurang lebih
15% orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5%
sinus frontalnya tidak berkembang. 1
Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan
dalamnya 2 cm. Sinus frontal baisanya bersekat sekat dan tepi sinus berlekuk
lekuk. Tidak adanya gambaran septum septum atau lekuk lekuk dinding sinus
pada foto Roentgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan
oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior sehingga infeksi
dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. 1
Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal
yang berhubungan dengan infuundibulum etmoid.

Sinus frontalis diperdarahi

oleh arteri supraorbita dan supratroklear dari arteri oftalmika dan diinervasi oleh
nervus supraorbita dan supratroklear dari divisi pertama nervus trigeminus.8

Sinus Etmoid

Sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir akhir ini dianggap paling
penting karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus sinus lainnya. Pada
orang dewasa, bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian
posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4 5 cm, tinggi 2,4 cm dan
lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior. 1
Sinus etmoid berongga rongga, terdiri dari sel sel yang menyerupai
sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid yang terletak
di antara konka media dan dinding medial orbita. Sel sel ini jumlahnya
bervariasi. Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid
anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang
bermuara di meatus superior. Sel sel sinus etmoid anterior biasanya kecil kecil
dan banyak, letaknya di depan lempeng yang menghubungkan bagian posterior
konka media dengan dinding lateral (lamina basalis). 1
Di bagian terdepan sinus etmoid anterior, ada bagian yang sempit, disebut
resessus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar
disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang
disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Pembengkakan
atau peradangan di resessus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan
pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksila. 1
Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina
kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan
membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid
posterior berbatasan dengan sinus sfenoid. 1
Sinus etmoid diperdarahi oleh arteri etmoid anterior dan posterior yang
berasal dari artei oftalmika (sistem karotis interna), dan arteri sfenopalatina dari
cabang cabang akhir arteri maksilaris interna (sistem karotis eksterna).8
Sinus Sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior.
Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya
adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm, dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya

bervariasi dari 5 sampai 7,5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah dan
nervus di bagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga
sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sfenoid. 1
Batas batasnya ialah sebelah superior terdapat fosa serebri media dan
kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan
dengan sinus kavernosus dan a. karotis interna (sering tampak sebaagai indentasi)
dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah
pons. 1
Sinus sfenoid diperdarahi oleh arteri sfenopalatina, kecuali untuk planum
sfenoidale yang diperdarahi oleh arteri etmoidalis posterior. Inervasi sinus sfenoid
berasal dari cabang cabang dari divisi pertama dan kedua nervus trigeminus.8
Kompleks Ostio Meatal
Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung, yaitu di meatus medius,
terdapat muara muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal, dan sinus etmoid
anterior. Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks ostio meatal
(KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang berada di belakang prosesus
unsinatus, resessus frontalis, bula etmoid, dan sel sel etmoid anterior dengan
ostiumnya, dan ostium sinus maksila. 1
Sistem Mukosiliar
Di dalam sinus hidung, terdapat mukosa bersilia dan palut lendir di atasnya.
Di dalam sinus, silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju
ostium alamiahnya mengikuti jalur jalur yang sudah tertentu polanya. 1
Pada dinding lateral hidung, terdapat 2 aliran transpor mukosiliar dari sinus.
Lendir yang berasal dari kelompok sinus anterior yang bergabung di infundibulum
etmoid dialirkan ke nasofaring di depan muara tuba Eutachius. Lendir yang
berasal dari kelompok sinus posterior bergabung di resesus sfenoetmoidalis,
dialirkan ke nasofaring di posterosuperior muara tuba. Inilah sebabnya pada
sinusitis didapati sekret pasca nasal (post nasal drip), tetapi belum tentu ada
sekret di rongga hidung. 1

Fisiologi Sinus Paranasal


Sampai saat ini, belum ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus
paranasal. Ada yang berpendapat sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi apa
apa karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka. Beberapa
teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal, antara lain sebagai
pengatur kondisi udara, sebagai penahan suhu, membantu keseimbangan kepala,
membantu resonansi suara, peredam perubahan tekanan udara, dan membantu
produksi mukus untuk membersihkan rongga hidung. 1
- Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur
kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori ini ialah karena
ternyata tidal didapati pertukaran udara yang definitif antara sinus dan
rongga hidung. 1
Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000
volume sinus pada tiap kali bernapas sehingga dibutuhkan beberapa jam
untuk eprtukaran udara total dalam sinus. Lagipula mukosa sinua tidak
mempunyai vaskularisasi dan kelenjar yang sebanyak mukosa hidung. 1
- Sebagai penahan suhu (thermal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi
orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah ubah.
Akan tetapi, kenyataannya sinus sinus yang besar tidak terletak anatara
hidung dan prgan organ yang dilindungi. 1
- Membantu keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan karena mengurangi berat tulang muka.
Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan
memberikan pertambahan berat sebesar 1 % dari berat kepala sehingga
teori ini dianggap tidak bermakna. 1

- Membantu resonansi suara


Sinus mungkin ebrfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan
mempengaruhi kualitas suara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi
sinus dan ostiumnya tidak memungkinakn sinus berfungsi sebagai
resonator yang efektif. Lagipula tidak ada korelasi antara resonansi suara
dan besarnya sinus pada hewan hewan tingkat rendah. 1
- Peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak,
misalnya pada waktu yang bersin atau membuang ingus. 1
- Membantu produksi mukus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil
dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk
membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena
mukus ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.1

Gambar 2.1 Sinus paranasal7

Gambar 2.2 Hubungan antara sinus paranasal dan kavum nasi dan struktur
yang terdapat pada kompleks ostiomeatal meatus medius10

Histologi Sinus Paranasal


Sinus sinus paranasal dibatasi oleh epitel kolumnar pseudostratified
bersilia. Empat tipe sel pada kavitas sinonasal, yaitu sel sel epitel kolumnar
bersilia, sel sel kolumnar tidak bersilia, sel sel goblet, dan sel sel basal. Sel
sel epitel kolumnar bersilia memiliki 50 200 silia per sel, yang akan bergerak
700 800 kali/menit. Silia silia ini menggerakkan mukus pada rata rata
kecepatan 9 mm/menit. Sel sel tidak bersilia memiliki mikrovili pada
permukaan apikal yang akan meningkatkan kelembaban dan kehangatan udara
sebelum memasuki saluran pernapasan bawah. Sel sel goblet mengeluarkan
glikoprotein yang akan mempengaruhi sifat mukus. Saraf parasimpatik pada
kelenjar kelenjar ini akan menghasilkan mukus kental sedangkan simpatis
menghasilkan mukus yang lebih encer. Fungsi sel sel basal belum diketahui.8
DEFINISI
Rinosinusitis (termasuk polip hidung) merupakan inflamasi hidung dan
sinus paranasal yang ditandai dengan adanya dua atau lebih gejala, salah satunya
termasuk hidung tersumbat atau obstruksi atau kongesti atau pilek (sekret hidung
anterior/posterior) dengan atau tanpa nyeri wajah/rasa tertekan di wajah dengan
atau tanpa penurunan/hilangnya penghidu dan salah satu dari temuan

nasoendoskopi, yaitu polip dan/atau sekret mukopurulen dari meatus medius


dan/atau edema/obstruksi mukosa di meatus medius dan/atau gambaran tomografi
komputer berupa perubahan mukosa di kompleks osteomeatal dan/atau sinus.4
Berdasarkan lamanya penyakit, rinosinusitis terbagi atas rinosinusitis akut
dan kronik. Rinosinusitis akut berlangsung < 12 minggu dengan resolusi komplit
gejala. Rinosinusitis kronik (termasuk kronik eksaserbasi akut) berlangsung > 12
minggu tanpa resolusi gejala komplit.4
Mukosa kavum nasi dan sinus paranasal saling berhubungan sebagai satu
kesatuan sehingga inflamasi yang terjadi pada kavum nasi biasanya berhubungan
dengan inflamasi dalam sinus paranasal. Secara histologi, mukosa kavum nasi dan
mukosa sinus mempunyai sejumlah kesamaan; mucous blanket sinus senantiasa
berhubungan dengan kavum nasi dan pada studi dengan CT-Scan untuk common
cold ditunjukkan bahwa mukosa kavum nasi dan sinus secara simultan mengalami
proses inflamasi bersama-sama. Alasan lainnya karena sebagian besar penderita
sinusitis juga menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa disertai rinitis, gejala pilek,
buntu hidung dan berkurangnya penciuman ditemukan baik pada sinusitis maupun
rinitis. Fakta tersebut menunjukkan bahwa sinusitis merupakan kelanjutan dari
rinitis, yang mendukung konsep one airway disease yaitu bahwa penyakit di
salah satu bagian saluran napas akan cenderung berkembang ke bagian yang lain.2
Polip hidung adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam
rongga hidung, berwarna putih keabu abuan, yang terjadi akibat inflamasi
mukosa. 5 Polip antrokoana merupakan lesi jinak yang berasal dari mukosa sinus
maksilaris yang edema, tumbuh melalui ostium akeseorius atau utama yang
biasanya membesar ke dalam meatus medius dan keluar ke koana dan nasofaring.9
EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi rinosinusitis kronik dengan polip sangat bergantung dengan
endoskopi nasal dan atau kuosioner. Polip nasal yang besar dapat dilihat melalui
rinoskopi anterior, sedangkan endoskopi nasal digunakan untuk polip nasal yang
lebih kecil. Polip asimptomatik biasanya ada atau menetap dan tetap tidak
terdiagnosa

sampai

ditemukan

saat pemeriksaan

klinis. Polip

menjadi

simptomatik juga dapat tidak terdiagnosa karena terlewat saat rinoskopi anterior
dan atau pasien tidak langsung ke dokter. Kebanyakan pasien dengan rinosinusitis
kronik dengan polip tidak berobat ke dokter. Pasien yang langsung berobat ke
dokter biasanya mempunyai polip nasal yang lebih ekstensif dengan penurunan
aliran udara inspirasi dan penciuman terganggu dengan hebat.11
Polip nasal jarang pada usia < 20 tahun dan lebih sering ditemukan pada
pria dibandingkan wanita. Rinosinusitis kronik dengan polip sering dihubungkan
dengan riwayat asma pada beberpa penelitian. Terdapat hubungan lurus antara rata
rata usia onset rinitis, asma, intoleransi NSAID, dan polip nasal.

11

Polip

antrokoana biasanya unilateral, biasanya banyak terjadi pada dewasa muda dan
anak anak.9
ETIOLOGI
Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus,
bermacam macam rinitis, terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita
hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi
konka, sumbatan kompleks ostio meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi,
kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada sindrom Kartagener, dan di luar
negeri adalah penyakit fibrosis kistik.1
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rinosinusitisnya. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan
foto polos leher posisi lateral. 1
Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara
dingin dan kering, sera kebiasaan merokok. Keadaan ini lama lama
menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia. 1
Etiologi rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik sangat berbeda. Pada
rinosinusitis akut, penyebab utama adalah infeksi virus dan bakteri patogen
Namun, etiologi dan patofisiologi rinosinusitis kronik bersifat multifaktorial dan
belum sepenuhnya diketahui.2

10

Tabel 2.1 Etiologi Rinosinusitis Kronik


Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors
Airway hyperreactivity
Immunodeficiency

Allergy
Smoking

Septal deviation
Concha bullosa

Aspirin sensitivity

Irritants/pollution

Paradoxic middle turbinate

Ciliary dysfunction

Viruses

Haller cells

Cystic fibrosis

Bacteria

Frontal cells

Autoimmune disease

Fungi

Scarring

Granulomatous disorders

Stress

Bone inflammation
Craniofacial anomalies
Foreign bodies
Dental disease
Mechanical trauma
Barotrauma

Etiologi polip nasi masih belum diketahui dengan pasti. Dulu diduga
predisposisi timbulnya polip nasi adalah adanya rinitis alergi atau penyakit atopi. 5
PATOGENESIS
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium ostium sinus dan
lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam KOM. Mukus juga
mengandung

substansi antimikroial dan zat zat yang berfungsi seebagai

mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara


pernapasan.1
Organ organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi
edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu seingga silia tidak dapat
bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga
sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula mula serosa. Kondisi ini
bisa dianggap sebagai rinosinusitis, non bacterial dan biasanya sembuh dalam
beberapa hari tanpa pengobatan. 1
Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan
media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen.
Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi
antibiotik. 1

11

Gambar 2.3 Siklus patologis rinosinusitis kronik2


Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi),
inflamasi berlanjut, terjadi hpoksia dari bakteri anaerob berkembang. Mukosa
makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai
akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid, atau
pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan
bedah. 1
Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik, disfungsi
saraf otonom, serta predisposisi genetik. Menurut teori Bernstein, terjadi
perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang berturbulensi,
terutama di daerah sempit di kompleks ostio meatal (KOM). Terjadi prolaps
submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga
terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat
retensi air sehingga terjadi polip.5
Teori lain merupakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor, terjadi
penningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vaskular yang
mengakibatkan dilepasnya sitokin sitokin dari sel mast yang akan menyebabkan
edema dan lama kelamaan menjadi polip. 5
Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar menjadi
polip kemudian akan turun ke rongga hdiung dengan membentuk tangkai. Secara
makroskopis, polip merupakan massa bertangkai dengan permukaan licin
berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu abuan, agak bening, lobular,

12

dapat tunggal atau multipel dan tidak sensitif (bila ditekan atau ditusuk tidak
terasa sakit). Warna polip yang pucat tersebut disebabkan karena mengandung
banyak cairan dan sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau
proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah merahan dan
polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning kuningan karena
banyak mengandung jaringan ikat. Tempat asal tumbuhnya polip terutama dari
kompleks ostio meeatal di meatus medius dan sinus etmoid. Ada polip yang
tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring disebut polip koana. Polip
koana kebanyakan berasal dari dalam sinus maksila dan disebut dengan olip antro
koana. Ada juga sebagian kecil polip koana yang berasal dari sinus etmoid. 5
Secara mikroskopis tampak epitel pada polip serupa dengan mukosa hidung
normal yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan submukosa yang sembab. Sel
selnya terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil, dan makrofag.
Mukosa mengandung sel sel goblet. Pembuluh darh, saraf, dan kelenjar sangat
sedikit. Polip yang sudah lama dapat engalami metaplaia epitel karena sering
terkena aliran udara menjadi epitel transisional, kubik, atau gepeng berlapis tanpa
keratinisasi.5
KLASIFIKASI
Klasifikasi Berdasarkan Durasi Gejala
Subklasifikasi dengan diferensiasi paling sederhana adalah berdasarkan
durasi gejala. Rinosinusitis akut didefinisikan oleh 3 guideline (RI (Rhinosinusitis
Initiative); JTFPP (Joint Task Force on Practice Parameters); CPG:AS (Clinical
Practice Guideline: Adult Sinusitis) berupa durasi gejala 4 minggu. Guideline
EP3OS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) dan
BSACI (British Society for Allergy and Clinical Immunology) mendefinisikan
rinosinusitis akut < 12 minggu, dengan resolusi gejala komplit. CPG:AS
memasukkan kategori rinosinusitis subakut sebagai durasi gejala antara 4 12
minggu, sedangkan definisi JTFPP berlangsung 4 8 minggu. Rinosinusitis akut
rekuren menurut guideline CPG:AS 4 episode rinosinusitis akut dalam satu
tahun tanpa gejala persisten diantara episode. Menurut JTFPP, rinosinusitis

13

rekuren merupakan 3 episode per tahun. Empat dari 5 guideline (EP3OS, RI,
CPG:AS, dan BSACI) mendefinisikan rinosinusitis kronik sebagai gejala yang
menetap 12 minggu, sedangkan JTFPP selama 8 minggu.6
Klasifikasi Berdasarkan Beratnya Gejala
Semua guideline mengenalkan penilaian keparahan gejala peting untuk
mendefinisikan tingkat penyakit dan menghubungkannya dengan pilihan terapi.
Untuk tujuan klinik, EP3OS dan BSACI mengkategorika

keparah penyakit

berdasarkan skala analog visual 10 cm (VAS) yang secara statistik divalidasi


untuk penggunaan pada pasien dengan rinosinusitis. Pasien merespon pertanyaan
Seberapa mengganggukah gejala gejala rinosinusitismu? dengan memberikan
penilaian dengan rentang skala dari 0 (tidak mengganggu) sampai 10 (sangat
mengganggu). Skor skor dikategori menjadi 0 3 untuk derajat ringan, > 3 7
untuk derajat sedang, dan > 7 10 untuk derajat berat. Skor lebih dari 5
menunjukkan penurunan kualitas hidup.6
Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund (1997), stadium 1
merupakan polip masih terbatas di meatus medius; stadium 2 merupakan polip
yang sudah keluar dari meatus medius tampak di rongga hidung tapi belum
memenuhi rongga hidung; stadium 3 merupakan polip yang masif.5
GEJALA KLINIS
Keluhan utama rinosinusitis akut adalah hidung tersumbat disertai nyeri/rasa
tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (post
nasal drip). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Keluhan nyeri
atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan ciri khas sinusitis akut,
serta kadang kadang nyeri juga terasa di tempat lain (referred pain). Nyeri pipi
menandakan sinusitis maksila, nyeri di antara atau di belakang kedua bola mata
menandakan sinusitis etmoid, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan
sinusitis frontalis. Pada sinusitis sfenoid, nyeri dirasakan di verteks, oksipital,
belakang bola mata, dan daerah mastoid. Pada sinusitis maksila, kadang kadang
ada nyeri alih ke gigi dan telinga. Gejala lain adalah sakit kepala,

14

hiposmia/anosmia, halitosis, post nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak
pada anak. 1
Keluhan sinusitis kronik tidak kahs sehingga sulit didiagnosis. Kadang
kadang hanya 1 atau 2 dari gejala gejala seperti sakit kepala kronik, post nasal
drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik
muara tuba Eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sinobronkitis),
bronkiektasis dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit
diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis.1
Menurut Task Force on Rhinosinusitis (TFR) yang disponsori oleh
American Academy of Otolaryngology / Head and Neck Surgery (AAO-HNS),
rinosinusitis kronik berlangsung > 12 minggu dan diagnosa dikonfirmasi dengan
kompleks faktor klinis mayor dan minor dengan atau tanpa adanya hasil pada
pemeriksaan fisik. Tabel 2.2 menunjukkan faktor klinis mayor dan minor yang
berkaitan dengan diagnosis rinosinusitis kronik. Bila ada dua atau lebih faktor
mayor atau satu faktor mayor disertai dua atau lebih faktor minor maka
kemungkinan besar rinosinusitis kronik. Bila hanya satu faktor mayor atau hanya
dua faktor minor maka rinosinusitis perlu menjadi diferensial diagnosa.2
Tabel 2.2 Faktor-faktor yang berkaitan dengan diagnosis rinosinusitis kronik
Major factors

Minor factors

Facial pain, pressure (alone does not constitute a suggestive


history for rhinosinusitis in absence of another major
symptom)
Facial congestion, fullness
Nasal obstruction/blockage
Nasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainage
Hyposmia/anosmia
Purulence in nasal cavity on examination
Fever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone
does not constitute a strongly supportive history for acute in
the absence of another major nasal symptom or sign

Headache
Fever
(all nonacute)
Halitosis
Fatigue
Dental pain
Cough
Ear pain/pressure/
fullness

15

Gambaran 2.4 Diagram polip antrokoanal9


A. Tampak frontal: polip tumbuh dari mukosa yang mendasari sinus
maksilaris dan keluar ke meatus medius
B. Tampak sagital: dari meatus medius, polip mencapai koana dan
kavum posterior.
DIAGNOSIS
Berdasarkan gejala, pemeriksaan radiologis tidak dibutuhkan (foto polos
sinus paranasal tidak direkomendasikan).4
Gejala kurang dari 12 minggu, yakni berupa onset tiba-tiba dari dua atau
lebih gejala, salah satunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau
pilek (sekret hidung anterior/ posterior) dengan atau tanpa nyeri wajah/ rasa
tertekan di wajah dengan atau tanpa penurunan/ hilangnya penghidu dengan
interval bebas gejala bila terjadi rekurensi, dan dengan validasi per-telepon atau
anamnesis tentang gejala alergi, seperti bersin, ingus encer seperti air, hidung
gatal dan mata gatal serta berair, dan adanya tanda tanda endoskopi dari polip
nasal dan atau sekret mukopurulen utamanya dari meatus medius dan atau
obstruksi mukosa/edema utamnaya di meatus medius; dan atau perubahan CT
scan yakni perubahan mukosa dalam kompleks ostio meatal dan atau sinus 4,11
Rinosinusitis viral akut (common cold) berlangsung < 10 hari. Pada
rinosinusitis non viral akut, terjadi perburukan gejala setlah 5 hari atau gejala
menetap setelah 10 hari dengan lama sakit < 12 minggu. 4

16

Diagnosis klinik rinosinusitis kronik ditegakkan berdasarkan anamnesis,


pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan

penunjang

meliputi

transiluminasi,

pemeriksaan radiologi, endoskopi nasal, CT-scan dan lainnya. 2


Diagnosis rinosinusitis kronik tanpa polip nasi (pada dewasa) berdasarkan
EP3OS 2007 ditegakkan berdasarkan penilaian subyektif, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Penilaian subyektif berdasarkan pada keluhan,
berlangsung lebih dari 12 minggu:
1)

Buntu hidung, kongesti atau sesak

2)

Sekret hidung / post nasal drip, umumnya mukopurulen

3)

Nyeri wajah / tekanan, nyeri kepala dan

4)

Penurunan / hilangnya penciuman

Pemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup rinoskopi anterior dan posterior.


Yang menjadi pembeda antara kelompok rinosinusitis kronik tanpa dan dengan
nasal polip adalah ditemukannya jaringan polip/jaringan polipoid pada
pemeriksaan rinoskopi anterior. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara
lain endoskopi nasal, sitologi dan bakteriologi nasal, pencitraan (foto polos sinus,
transiluminasi, CT-scan dan MRI), pemeriksaan fungsi mukosiliar, penilaian nasal
airway, fungsi penciuman dan pemeriksaan laboratorium.2
Anamnesis
Anamnesis yang cermat dan teliti sangat diperlukan terutama dalam menilai
gejala-gejala yang ada pada kriteria diatas, mengingat patofisiologi rinosinusitis
kronik yang kompleks. Adanya penyebab infeksi baik bakteri maupun virus,
adanya latar belakang alergi atau kemungkinan kelainan anatomis rongga hidung
dapat dipertimbangkan dari riwayat penyakit yang lengkap. Informasi lain yang
perlu berkaitan dengan keluhan yang dialami penderita mencakup durasi keluhan,
lokasi, faktor yang memperingan atau memperberat serta riwayat pengobatan
yang sudah dilakukan. Menurut EP3OS 2007, keluhan subyektif yang dapat
menjadi dasar rinosinusitis kronik adalah:
1)

Obstruksi nasal

17

Keluhan buntu hidung pasien biasanya bervariasi dari obstruksi aliran udara
mekanis sampai dengan sensasi terasa penuh daerah hidung dan sekitarnya
2)

Sekret / discharge nasal

Dapat berupa anterior atau posterior nasal drip


3)

Abnormalitas penciuman

Fluktuasi penciuman berhubungan dengan rinosinusitis kronik yang mungkin


disebabkan karena obstruksi mukosa fisura olfaktorius dengan / tanpa alterasi
degeneratif pada mukosa olfaktorius
4)

Nyeri / tekanan fasial

Lebih nyata dan terlokalisir pada pasien dengan rinosinusitis akut, pada
rinosinusitis kronik keluhan lebih difus dan fluktuatif.
Selain untuk mendapatkan riwayat penyakit, anamnesis juga dapat digunakan
untuk menentukan berat ringannya keluhan yang dialami penderita. Ini berguna
bagi penilaian kualitas hidup penderita. Ada beberapa metode/test yang dapat
digunakan untuk menilai tingkat keparahan penyakit yang dialami penderita,
namun lebih sering digunakan bagi kepentingan penelitian, antara lain dengan
SNOT-20 (sinonasal outcome test), CSS (chronic sinusitis survey) dan RSOM-31
(rhinosinusitis outcome measure).2
Pemeriksaan Fisik2

Rinoskopi anterior dengan cahaya lampu kepala yang adekuat dan

kondisi rongga hidung yang lapang (sudah diberi topikal dekongestan


sebelumnya)1,2,18 Dengan rinoskopi anterior dapat dilihat kelainan rongga
hidung yang berkaitan dengan rinosinusitis kronik seperti udem konka,
hiperemi, sekret (nasal drip), krusta, deviasi septum, tumor atau polip.

Rinoskopi posterior bila diperlukan untuk melihat patologi di

belakang rongga hidung.


Pemeriksaan Penunjang2

18

Transiluminasi, merupakan pemeriksaan sederhana terutama untuk

menilai kondisi sinus maksila. Pemeriksaan dianggap bermakna bila


terdapat perbedaan transiluminasi antara sinus kanan dan kiri.

Endoskopi nasal, dapat menilai kondisi rongga hidung, adanya

sekret, patensi kompleks ostiomeatal, ukuran konka nasi, udem disekitar


orifisium tuba, hipertrofi adenoid dan penampakan mukosa sinus. Indikasi
endoskopi nasal yaitu evaluasi bila pengobatan konservatif mengalami
kegagalan.18 Untuk rinosinusitis kronik, endoskopi nasal mempunyai
tingkat sensitivitas sebesar 46 % dan spesifisitas 86 %.

Radiologi,

merupakan

pemeriksaan

tambahan

yang

umum

dilakukan, meliputi X-foto posisi Water, CT-scan, MRI dan USG. CT-scan
merupakan modalitas pilihan dalam menilai proses patologi dan anatomi
sinus,

serta

untuk

evaluasi

rinosinusitis

lanjut

bila

pengobatan

medikamentosa tidak memberikan respon. Ini mutlak diperlukan pada


rinosinusitis kronik yang akan dilakukan pembedahan.
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: 2
1.

Sitologi nasal, biopsi, pungsi aspirasi dan bakteriologi

2.

Tes alergi

3.

Tes fungsi mukosiliar : kliren mukosiliar, frekuensi getar siliar, mikroskop

elektron dan nitrit oksida


4.

Penilaian aliran udara nasal (nasal airflow): nasal inspiratory peakflow,

rinomanometri, rinometri akustik dan rinostereometri


5.

Tes fungsi olfaktori: threshold testing

6.

Laboratorium : pemeriksaan CRP ( C-reactive protein)


Diagnosis polip nasi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Keluhan utama penderita polip nasi yaitu hidung rasa tersumbat dari yang
ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia atau
anosmia. Mungkin disertai bersin bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit

19

kepala di daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunfer mungkin didapati post
nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul adalah bernapas
melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur, dan penurunan kulaitas
hidup. 5
Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas bawah berupa batuk kronik
dan mengi terutama pada penderita polip nasi dengan asma. Selain itu, harus
ditanyakan riwayat rinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat
lainnya serta alergi makanan. 5
Pemeriksaan Fisik
Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga
hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan
rinoskopi anterior, terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari
meatus medius dan mudah digerakkan. 5
Pemeriksaan Penunjang
Nasoendoskopi
Endoskopi (teleskop) sangat membantu diagnosis kasus polip yang baru.
Polip stadium 1 dan 2 kadang kadang tidal terlihat pada pemeriksaan rinoskopi
anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip
koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius
sinus maksila. 5
Radiologi
Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP, Caldwell, dan lateral) dapat
memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus,
tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi komputer (TK,
CT scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan
sinus paranasal apalah ada proses radang, kelainan anatomi, polip, atau sumbatan
pada kompleks ostio meatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang

20

gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan
pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi. 5
DIAGNOSA BANDING
Rinitis alergi
Rinitis vasomotor
PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi sinusitis adalah mempercepat penyembuhan, mencegah
komplikasi, dan mencegah perubahan menjadi kronik. Prinsip pengobatan adalah
membuka sumbatan di KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus sinus pulih
secara alami. 1
Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut
bakterial untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta
membuka sumbatan ostium sinus. Antibiotik yang dipilih adalah golongan
penisilin seperti amoksisilin. Jika diperkirakan kuman telah resisten atau
memproduksi beta laktaase, maka dapat diberikan amoksisilin klavulanat atau
jenis sefalosporin generasi kedua. Pada sinusitis, antibiotik diberikan selama 10
14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang. Pada sinusitis kronik, diberikan
antibiotik yang sesuai untuk kuman gram negatif dan anaerob. 1
Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika
diperlukan, seperti analgesik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga
hidung dengan NaCl atau pemanasan (diatermi). Antihistamin tidak rutin
diberikan karena sifat antikolinergiknya dapat menyebabkan sekret menjadi kenta.
Bila ada alergi berat, sebaiknya diberikan antihistamin generasi kedua. Irigasi
sinus maksila atau Proetz displacement therapy juga merupakan terapi tambahan
yang dapat bermanfaat. Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita
kelainan alergi yang berat.1
Tindakan operasi berupa bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS)
merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi.
Tindakan ini telah menggantikan hampir semua jenis bedah sninus terdahulu

21

karena memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakan lebih ringan dan
tidak radikal. Indikasinya berupa sinusitis kronik yang tidak membaik setelah
terapi adekuat, sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel, polip
ekstensif, adanya komplikasi sinusitis, serta sinusitis jamur. 1
Antibiotika, merupakan modalitas tambahan pada rinosinusitis kronik
mengingat terapi utama adalah pembedahan. Jenis antibiotika yang digunakan
adalah antibiotika spektrum luas antara lain:2
a.

Amoksisilin + asam klavulanat

b.

Sefalosporin: cefuroxime, cefaclor, cefixime

c.

Florokuinolon : ciprofloksasin

d.

Makrolid : eritromisin, klaritromisin, azitromisin

e.

Klindamisin

f.

Metronidazole
Antiinflamatori dengan menggunakan kortikosteroid topikal atau sistemik. 2

Kortikosteroid topikal : beklometason, flutikason, mometason


Kortikosteroid sistemik, banyak bermanfaat pada rinosinusitis kronik dengan
polip nasi dan rinosinusitis fungal alergi.
Terapi penunjang lainnya meliputi: 2
a.

Dekongestan oral/topikal yaitu golongan agonis -adrenergik

b.

Antihistamin

c.

Stabilizer sel mast, sodium kromoglikat, sodium nedokromil

d.

Mukolitik

e.

Antagonis leukotrien

f.

Imunoterapi

g.

Lainnya: humidifikasi, irigasi dengan salin, olahraga, avoidance terhadap

iritan dan nutrisi yang cukup

22

Gambar 2.5 Skema penatalaksanaan rinosinusitis akut pada dewasa untuk


pelayanan kesehatan primer4

Gambar 2.6 Penatalaksanaan berbasis bukti dan rekomendasi untuk


rinosinusitis dewasa4

23

Gambar 2.7 Skema penatalaksanaan rinosinusitis kronik dengan atau tanpa


polip hidung pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer dan dokter
spesialis NDN THT4

24

Gambar 2.8 Penatalaksanaan berbasis bukti dan rekomendasi untuk


rinosinusitis tanpa polip hidung pada dewasa (beberapa penelitian
mengikutsertakan pasien rinosinusitis kronik dengan polip hidung)4

25

Gambar 2.9 Penatalaksanaan berbasis bukti dan rekomendasi untuk


rinosinusitis dengan polip hidung pada dewasa (beberapa penelitian
mengikutsertakan pasien rinosinusitis kronik tanpa polip hidung)4
Terapi Bedah pada Rinosinusitis
Penelitian mengenai operasi sinus sangat sulit untuk digeneralisasi karena
operasi diindikasikan pada pasien tertentu yang tidak memberikan respon yang
adekuat terhadap pengobatan medikamentosa. Terdapat masalah khusus dalam
melaksanakan studi operatif karena operasi sangat sulit untuk diprediksi atau
distandarisasi terutama pada penelitian multisenter, dan tipe penatalaksanaan sulit
dibuat membuta (blinding/ masking).4

26

Randomisasi kemungkinan berhadapan dengan masalah etik kecuali kriteria


inklusi dipersempit dan sangat sulit untuk memperoleh kelompok pasien homogen
dengan prosedur terapi yang dapat dibandingkan untuk menyingkirkan bias
evaluasi hasil operasi sinus. Meskipun demikian, pada rinosinusitis akut, operasi
diindikasikan pada kasus yang berat dan komplikasi yang berhubungan; lebih dari
100 kasus berseri (level IV) dengan hasil yang konsisten bahwa pasien
rinosinusitis kronis dengan dan tanpa polip mendapat manfaat dari operasi sinus;
komplikasi mayor terjadi pada kurang dari 1 % dan operasi revisi dilaksanakan
kira - kira 10 % dalam kurun waktu 3 tahun; pada sebagian besar kasus
rinosinusitis kronis, pengobatan medikamentosa yang adekuat sama efektifnya
dengan operasi, jadi operasi sinus seharusnya dicadangkan untuk pasien yang
tidak memberikan respon memuaskan terhadap pengobatan medikamentosa. (level
Ib); bedah sinus endoskopik fungsional lebih superior dibandingkan prosedur
konvensional termasuk polipektomi dan irigasi antrum (Level Ib), tetapi
superioritas terhadap antrostomi meatus inferior atau sfenoetmoidektomi belum
terbukti; pada pasien rinosinusitis kronis yang belum pernah dioperasi, operasi
yang lebih luas tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan prosedur
operasi yang terbatas (level Ib). Walaupun bukan berbasis bukti, perluasan operasi
biasanya disesuaikan terhadap perluasan penyakit yang merupakan pendekatan
secara rasional. Pada bedah sinus paranasal primer, direkomendasikan bedah
secara konservatif; operasi sinus endonasal revisi hanya diindikasikan jika
pengobatan medikamentosa tidak efektif. Perbaikan gejala secara umum
diobservasi pada pasien dengan rinosinusitis kronis dengan dan tanpa polip,
walaupun perbaikannya kurang dibandingkan setelah operasi primer. Angka
komplikasi dan terutama resiko rekurensi penyakit lebih tinggi dibandingkan
operasi primer. 4
Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi adalah menghilangkan
keluhan keluhan, mencegah komplikasi, dan mencegah rekurensi polip.
Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga
polipektomi medikamentosa, dapat diberikan topikal atau sistemik. Polip tipe
eosinofilik

memberikan

respon

yang

27

lebih

baik

terhadap

pengobatan

kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe neutrofilik. Kasus polip yang


tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif
dipertimbangkan

untuk

terapi

bedah.

Dapat

dilakukan

ekstraksi

polip

(polipektomi) menggunakan senar polip atau cunam dengan analgesi lokal,


etmoidektomi intranasal atau ekstranasal untuk polip etmoid, operasi Caldwell
Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik adalah menggunakan fasilitas FESS
(Functional Endoscopy Sinus Surgery).5
KOMPLIKASI
Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya
antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis
kronis dengan eksaserbasi akut berupa komplikasi orbita atau intrakranial.1
Kelainan Orbita
Infeksi dari sinus paranasal dapat meluas ke orbita secara langsung atau
melalui sistem vena yang tidak berkatup. Komplikasi orbita ini dapat berupa
selulitis orbita dan abses orbita. Gejalanya dapat dilihat sebagai pembengkakan
kelopak mata, atau edema merata di seluruh orbita, atau gangguan gerakan bola
mata dan gangguan visus sampai jelas adanya abses yang mengeluarkan pus.
Pasien harus dirawat dan diberikan antibiotik dosis tinggi intravena dan dirujuk ke
dokter spesialis THT. Bila keadaan tidak membaik dalam 48 jam atau ada tandatanda komplikasi ke intrakranial, perlu dilakukan tindakan bedah. 1
Kelainan Intrakranial
Komplikasi intrakranial berupa meningitis, abses subdural, abses otak,
trombosis sinus kavernosus. Rongga sinus frontalis, etmoidalis dan sfenoidalis
hanya dipisahkan dengan fosa kranii anterior oleh dinding tulang yang tipis
sehingga infeksi dapat meluas secara langsung melalui erosi pada tulang.
Penyebaran infeksi dapat juga melalui sistem vena. Sinusitis maksilaris karena
infeksi gigi sering menyebabkan abses intrakranial. Bila ada komplikasi
intrakranial gejalanya dapat terlihat sebagai kesadaran yang menurun atau

28

kejangkejang. Pasien perlu dirawat dan diberikan antibiotik dosis tinggi secara
intravena dan hal ini merupakan indikasi untuk tindakan operasi. 1
Kelainan Tulang (Osteomielitis)
Paling sering timbul akibat sinusitis frontalis dan biasanya ditemukan pada
anak-anak. Pada osteomielitis sinus maksilaris dapat timbul fistula oroantral atau
fistula pada pipi. Nyeri dan nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala
sistemik berupa malaise demam dan menggigil. Pembengkakan di atas alis mata
juga lazim terjadi dan bertambah hebat bila terbentuk abses subperiosteal, dimana
terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi tertutup.1
Kelainan Paru
Kelainan pada paru seperti bronkitis kronik dan bronkiektasis. Adanya
kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sinobronkitis.
Selain itu dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar
dihilangkan sebelum sinusitis disembuhkan.1
Mukokel
Bila saluran keluar sinus tersumbat dapat timbul mukokel. Sering timbul di
sinus frontalis meskipun dapat juga terjadi di sinus maksilaris, etmoidalis atau
sfenoidalis. Di dalam mukokel terjadi pengumpulan lendir yang steril yang
kemudian menjadi kental. Mukokel dapat menjadi besar dan mendesak organ
disekitarnya terutama orbita. Mukokel menimbulkan gejala sakit kepala dan
pembengkakan di atas sinus yang terkena.
PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam

29

LAPORAN KASUS
Seorang perempuan berusia 28 tahun datang berobat pada tanggal 10 Mei
2016 ke Klinik THT-KL RSMH dengan keluhan hidung kanan tersumbat sejak 6
bulan yang lalu. Hidung kanan tersumbat secara terus menerus, batuk (+), pilek
(+), nyeri tekan pada pipi (+), ingus bau (+), berwarna seperti nanah, cairan masuk
ke tenggorokan saat tidur (+), penciuman terganggu (+), bersin bersin di pagi
hari (-), sakit menelan (-), demam (-), gangguan pada telinga (-), nyeri pada dahi
dan sekitar bola mata (-). Os juga mengaku sering bernafas lewat mulut. Os
meminum obat batuk pilek, keluhan tidak berkurang.
Hasil pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fungsi hidung, didapatkan tes aliran udara dan tes penciuman pada hidung kanan
berkurang. Pemeriksaan fisik hidung pada rinoskopi anterior didapatkan cavum
nasi kanan lapang, sekret pus (+), konka inferior eutrofi merah muda, meatus
medius sempit, tampak massa berwarna putih bening mengarah ke kavum nasi
posterior, deviasi septum (-); pada cavum nasi kiri lapang, sekret (-), konka
inferior eutrofi merah muda, meatus medius lapang, deviasi septum (-). Pada
pemeriksaan rinoskopi posterior, didapatkan post nasal drip dan koana dekstra
sempit. Pemeriksaan sinus paranasal, ditemukan adanya nyeri tekan/ketok pada
infraorbitalis dekstra. Pemeriksaan fisik tenggorokan didapatkan tonsil T2/T2
tenang dan granuler pada dinding faring belakang. Pemeriksaan telinga dalam
batas normal.
Diagnosa pasien Rinosinusitis kronik dengan polip nasi antrokoanal.
Penatalaksanaan yang diberikan:
Amoksisilin klavulanat tablet 3 x 500 mg
Natrium diklofenak tablet 2 x 50 mg
Fluticason furoate spray 1 x 2 puff
Lansoprazole tablet 1 x 30 mg
Pseudoefedrin HCl tablet 30 mg 2 x 1
Gliseril guaiakolat sirup 3 x 1 C
Rencana pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, dan trombosit),
kimia darah (ureum, kreatinin, albumin, gula darah sewaktu, natrium, kalium);

30

swab sekret hidung untuk kultur da resistensi antimikroba; foto sinus paranasal
posisi AP/laterla/Water; foto thoraks PA, CT Scan sinus paranasal dengan kontras
potongan aksial dan koronal; dan biopsi massa antrokoana.
Rencana tindakan akan dirujuk ke dokter Spesialis THT KL, akan
dilakukan FESS + Polipektomi.
DISKUSI
Dilaporkan satu kasus rinosinusitis kronik dengan polip antrokoanal pada
perempuan berusia 28 tahun. Secara epidemiologi, rinosinusitis banyak ditemukan
pada praktik sehari hari dan mempengaruhi kualitas hidup dan aspek
sosioekonomi. Rinosinusitis kronik lebih banyak terjadi pada perempuan. Keluhan
utama os adalah hidung kanan tersumbat sejak 6 bulan yang lalu. Hidung kanan
tersumbat secara terus menerus, batuk (+), pilek (+), nyeri tekan pada pipi (+),
ingus bau (+), berwarna seperti nanah, cairan masuk ke tenggorokan saat tidur (+),
penciuman terganggu (+). Os juga mengaku sering bernafas lewat mulut. Semua
gejala tersebut mengarah kepada klinis rinosinusitis kronik. Rinosinusitis kronik
karena sudah terjadi > 12 minggu.
Hasil pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fungsi hidung, didapatkan tes aliran udara dan tes penciuman pada hidung kanan
berkurang disebut dengan hiposmia dapat diseebabkan karena obstruksi mukosa
fisura olfaktorius dengan / tanpa alterasi degeneratif pada mukosa olfaktorius.
Pemeriksaan fisik hidung pada rinoskopi anterior didapatkan cavum nasi kanan
lapang, sekret pus (+), konka inferior eutrofi merah muda, meatus medius sempit,
tampak massa berwarna putih bening mengarah ke kavum nasi posterior dan pada
pemeriksaan rinoskopi posterior, didapatkan post nasal drip dan koana dekstra
sempit menandakan bahwa terdapat polip antrokoana dengan stadium 3.
Pemeriksaan sinus paranasal, ditemukan adanya nyeri tekan/ketok pada
infraorbitalis dekstra memperkuat diagnosis rinosinusitis. Pemeriksaan fisik
tenggorokan didapatkan tonsil T2/T2 tenang dan granuler pada dinding faring
belakang disebabkan oleh perubahan mukosa dinding posterior faring akibat
faringitis kronik hiperplastik.

31

Diagnosa pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu


Rinosinusitis kronik dengan polip nasi antrokoanal.
Penatalaksanaan yang diberikan:
Amoksisilin klavulanat tablet 3 x 500 mg antibiotik untuk etiologi dari
rinosinusitis kronik.
Natrium diklofenak tablet 2 x 50 mg analgetik
Fluticason furoate spray 1 x 2 puff antihistamin untuk rinosinusitis
kronik dengan polip antrokoana.
Lansoprazole tablet 1 x 30 mg PPI untuk mencegah pengeluaran HCl.
Pseudoefedrin HCl tablet 30 mg 2 x 1 dekongestan, amin
simpatomimetik

bekerja

pada

reseptor

adrenergik,

untuk

mengurangi

pembengkakan mukosa akibat inflamasi sehingga melancarkan jalan napas pada


hidung
Gliseril guaiakolat sirup 3 x 1 C ekspektoran untuk mengurangi batuk
dan faringitis kronik hiperplastik.
Rencana pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, dan trombosit),
kimia darah (ureum, kreatinin, albumin, gula darah sewaktu, natrium, kalium);
swab sekret hidung untuk kultur dan resistensi antimikroba; foto sinus paranasal
posisi AP/laterla/Water; foto thoraks PA, CT Scan sinus paranasal dengan kontras
potongan aksial dan koronal; dan biopsi massa antrokoana.
Rencana tindakan akan dirujuk ke dokter Spesialis THT KL, akan
dilakukan FESS + Polipektomi.

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Mangunkusumo E., Soetjipto D. Sinusitis dan Sinus Paranasal. Dalam: Soepardi E. A.
dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.
Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI: 2012; hal. 122 -26; 127-30.
2. Selvianti., Kristyono I. Patofisiologi, Diagnosis dan Penatalaksanaan Rinosinusitis
Kronik Tanpa Polip Nasi Pada Orang Dewasa. Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
3. Koentjono WA. Rinosinusitis: etiologi dan patofisiologi. Bagian / SMF llmu
Kesehatan THT Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSU Dr. Soetomo
Surabaya. 2004.
4. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Buku Saku, 2007;
www.rhinologyjournal.com; www.eaaci.net.
5. Mangunkusumo E., Wardani RS. Polip Nasi. Dalam: Soepardi E. A. dkk, eds. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI: 2012; hal. 101-03.
6. Meltzer EO., Hamilos DL. Review: Rhinosinusitis Diagnosis and
Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus
Guidelines. Mayo Clin Proc. 2011;86(5):427-443.
7. Blanco Al., Perez CA. Carcinoma of paranasal sinuses. Disadur dari
http://www.aboutcancer.com/paranasal_sinus_cancer.htm. Diakses
tanggal 08 Mei 2016.
8. Singh
A.
Paranasal
Sinus
Anatomy.
Disadur
dari
http://emedicine.medscape.com/article/1899145-overview#a3.
Diakses tanggal 08 Mei 2016.
9. Fernandez MM., Alobid I., Martinez Anton MA., Mullol J. The antrochoanal polyp.
Rhinology. Rhinology, 2004: 43; 178-182.
10. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. American Family
Physician, 2001; 63:69-74.
11. Fokkens WJ., Lund VJ., Mullol J., Bachert C., dkk. European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology, 2012; supplement 23 : 1-298.

33