Anda di halaman 1dari 47

PRESENTASI KASUS GERIATRI

Pembimbing :
Dr.N. Saelan Tadjudin Sp.KJ
Oleh :
Karina Thiodora (406091032)

PRESENTASI KASUS GERIATRI


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
IDENTITAS
Nama lengkap
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Usia
Alamat

Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan terakhir
Status perkawinan
Tanggal masuk PWK

: Opa Arif Sugiarto


: laki laki
: Semarang, 23 September 1921
: 88 tahun
: (Opa tidak tahu alamat rumahnya
yang sekarang)
: Kristen Protestan
: Sekolah Belanda MHS di Surabaya
: Internal auditor
: Menikah
: 2002

RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari : Autoanamnesa pada tanggal 29
Mei 2010

Keluhan Utama
Sakit di dada kanan bawah

Keluhan Tambahan
Gatal-gatal di tungkai dan lengan
Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang


Opa A mengeluh sakit pada dada kanan bawah yang
dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Sakit mulai dirasakan
setelah dadanya terbentur kursi pada saat jatuh. Sakit
biasanya timbul jika dadanya tersentuh. Sakit juga
kadang-kadang timbul sewaktu bergerak. Sakit akan
hilang jika opa A beristirahat atau mengolesi dadanya
dengan thrombophob atau voltaren. Sampai saat ini
opa A masih menggunakan voltaren untuk mengurangi
nyeri.

Opa A juga mengeluhkan gatal-gatal di tangan dan


kaki, kadang-kadang gatal juga dirasakan di seluruh
badan pada malam hari. Gatal-gatal tersebut terjadi
semenjak opa masuk panti. Opa A juga
mengeluhkan batuk yang terkadang ada dahaknya
berwarna putih atau hijau, tidak berdarah, tidak
sesak, tidak gatal dan tidak demam sebelum batuk.
Batuk sudah dirasa sejak dari tahun 2006. Berat
badan opa juga tidak mengalami penurunan.
Setelah opa mendapat obat biasanya opa merasa
lebih baik

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat makan

Riwayat BAK
Riwayat BAB

: nafsu makan baik, 3x sehari,


ditambah dengan makanan
selingan.
: lancar, tidak sakit, darah (-),
lendir (-).
: lacar, 1-2x sehari, tidak sakit,
konsistensi lunak, darah (-),
lendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus
Batuk
Dermatitis
Blepharitis

: (-)
: (+)
: (+)
: (+)

Riwayat Penyakit Dalam


Keluarga
Kencing Manis
Liver
Jantung
Asma
Maag
Alergi Obat

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanakkanak dan remaja

Opa A lahir di Semarang Jawa tengah pada


bulan september 1921. Opa A anak kedua dari
5 bersaudara, tetapi sekarang saudaranya
sudah meninggal dan saat ini Opa A menjadi
anak tertua di keluarganya dengan 1 orang
adik perempuan yang masih hidup sampai saat
ini.

Riwayat Masa Dewasa


a. Riwayat Pendidikan
Opa A bersekolah di Sekolah Dagang dari SD
sampai SMP lalu setelah itu melanjutkan
sekolah di Sekolah Belanda MHS jurusan
akuntansi di Surabaya

Riwayat Pekerjaan
Opa A bekerja di perusahaan Belanda
setelah lulus dari MHS, lalu ketika Jepang
masuk, Opa A pindah ke perusahaan
Jepang. Kemudian setelah Indonesia
merdeka Opa A bekerja di perusahaan
Indonesia sebagai internal auditor di
Malang.

Riwayat Perkawinan

Opa A menikah dan mempunyai 3


orang anak (1 meninggal)

Riwayat Keluarga
Setelah menikah dan punya anak, opa A sering
berpindah-pindah tempat tinggal karena
pekerjaannya. Ketika istrinya meninggal dan
kedua anaknya sudah mulai berkeluarga, opa A
mulai di terlantarkan. Anaknya yang pertama
tinggal di Bandung dan anaknya yang kedua
tinggal di Jakarta. Opa A kemudian tinggal di
panti werdha karena anaknya yang kedua
menjual rumah milik alm. Istri opa A. Kedua
anak opa A jarang berkunjung ke panti werdha.

Riwayat Kehidupan Sosial


Di Panti Werdha Hana Opa A jarang berbicara
dengan penghuni yang lain. Opa A hanya
berbicara kalau di tanya oleh penghuni atau
karyawan panti.

Riwayat Agama
Sejak kecil Opa A beragama Konghucu.
Sejak SD Opa A pindah agama Kristen.
Sampai saat ini opa A masih aktif ke
gereja dan sempat mengikuti paduan
suara.

Situasi Kehidupan Sekarang


Opa A saat ini tinggal sendiri di sebuah kamar
pribadi di asrama lama PWK Hana. Opa A
mengaku tinggal di PWK Hana karena Opa A
sudah tidak punya rumah lagi. Saat ini Opa A
sudah tinggal di PWK Hana selama 8 tahun.

Persepsi Opa A Tentang Diri


dan Kehidupannya
Opa A selalu berusaha mandiri dalam
segala hal karena tidak mau membuat
orang lain repot dengan keadaan opa
yang sudah mulai tua.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LANJUTAN
STATUS INTERNIS
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan
Status Gizi

UNDERWEIGHT

: cukup baik
: compos mentis
: 100/60 mmHg
: 76x/ menit
: 18x/ menit
: 45 kg
: 160 cm
: IMT = BB ( kg )
TB2(m)

45 = 17,57
(1,60)2

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut
putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata
: bentuk normal, simetris, CA -/- , SI -/-, pupil
bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis
+/+,
Telinga : bentuk normal, simetris, serumen +/+, fungsi
pendengaran kedua telinga kurang
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/ Mulut
:bentuk normal, kebersihan mulut cukup,
memakai gigi palsu, letak uvula di tengah, gusi berdarah
(-), sariawan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Leher
: kaku kuduk (-), pegal (-)
Kulit
: secara keseluruhan kulit normal,
cenderung pucat, ikterus (-), sianosis (-), kering
(+), keriput (+), skuama (+)
Sistem Muskuloskeletal : Lemas (-),
Sistem Saraf : kesemutan (-), kram (-)
Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna,
hanya kulit opa kering dan banyak skuama

Pulmo
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan
nafas. Ada hematom di dada kanan bawah
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan
belakang sama kuat. Nyeri pada saat
menekan dada bagian kanan bawah
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
: vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-.

Jantung
lnspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi
: pulsasi ictus cordis tidak teraba.
Perkusi
: batas jantung kanan MC ICS V, batas
jantung kiri parasternal ICSV
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop (-).

ABDOMEN
Inspeksi : datar. Tidak tampak
gambaran vena dan usus.
Palpasi : supel , nyeri tekan
epigastrium (-), hepatomegali
(-),
splenomegali (-)
Perkusi : timpani.
Auskultasi
: bising usus normal.

EKSTREMITAS
Oedem
: (-)
Deformitas : (-)
Jaundice : (-)
Akral dingin
: (-)
Palmar eritema : (-)
Kesan : tidak ada kelainan pada jantung dan
abdomen, hanya nyeri tekan dan hematom pada
dada bagian kanan bawah.

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
Rangsangan meningeal
Peningkatan TIK
Pupil
Nn. Cranialis
Motorik
Sensorik
Sistem otonom
Fungsi cerebellum&koordinasi
Fungsi luhur
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Tanda regresi & dementia

: compos mentis
:(-)
:(-)
: bulat, isokor, 3mm, reflek
cahaya +/+
: baik
: baik
: baik
: baik
: kurang
: baik
: dapat
:(-)
:(-)

Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan


neurologik

D. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 88 tahun,
tampak sesuai usianya, berperawakan
tinggi, rambut putih , tersisir rapi, cara
berpakaian rapi, bersih.

Perilaku dan aktifitas psikomotor


Opa A kurang bersosialisasi dengan lingkungan di
sekitarnya. Ketika diwawancara Opa A mudah bercerita
dan bersikap ramah. Sehari hari Opa A lebih banyak
berada di dalam kamar.

Pembicaraan
Opa A berbicara dengan suara wajar, perkataan
dan kalimat jelas, suaranya lambat.
Sikap terhadap pemeriksa
Opa A kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa.
Opa A bersifat terbuka dan jujur , terus terang
dan bersahabat .

Mood dan afek


Mood : stabil mood
Afek : luas
Mood dan afek serasi
Pengendalian Motorik
Opa A dapat mengontrol gerakannya dengan baik
dan memakai bantuan tongkat untuk berjalan..
Kemampuan baca tulis : baik
Tingkat Kepercayaan
: Opa A dapat
dipercaya
Kontak fisik terhadap pemeriksa
Kontak fisik cukup.

Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif


1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual
: tidak ada
3. Ilusi
: tidak ada
4. Depersonalisasi
: tidak ada
5. Apraksia
: tidak ada
6. Agnosia
: tidak ada

Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan
2. Orientasi
3. Memori segera

4. Memori jangka pendek


5. Memori jangka sedang
6. Memori jangka panjang
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi
8. Kemampuan baca dan tulis
9. Kemampuan visospasial
10. Bahasa
11. Agnosia

: sesuai dengan latar belakang


pendidikan
: baik (tempat, waktu, orang)
: baik. Opa A dapat mengulang
dengan benar 3 macam benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.
: baik. Opa A tidak ingat menu
sarapannya.
: baik. Opa A ingat kapan Ia masuk
ke PWK Hana.
: baik. Opa A ingat masa mudanya.
: baik.
: Opa A dapat membaca dan
menulis dengan bantuan kacamata.
: baik
: baik
: tidak ditemukan

Daya nilai dan Tilikan


baik

Pikiran
Proses berpikir : logis , koheren , bepikir kadang lambat
kadang ragu ragu .

Kesan : Ditemukan mood stabil, afek luas, mood dan afek


sesuai, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik,
memori segera dan jangka sedang baik , daya konsentrasi
dan kalkulasi baik. Memori jangka pendek mengalami
gangguan

Hasil Tes
mini mental state examination ( MMSE ) :
Total skor 26 , berarti tidak ada gangguan
kognitif.
Activities Daily Living ( ADL ) : total skor 20 ,
yang berarti mandiri.
Clock Drawing Test : total skor 4, yang
berarti tidak ada kelainan.
Geriatric depression Scale ( GDS ): total
skor 7, kemungkinan besar pasien
mengalami depresi .

Hasil Laboratorium
(tanggal 27Januari 2010)
Hematologi
Leukosit : 8,0 103/L
Eritrosit : 4,6 106/L
Hb : 14,8 g%
Ht : 46 %
Kimia darah
Glukosa puasa : 94 mg/dl
Urea-N
: 22 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
As. Urat : 6,3 mg/dl

RESUME

Seorang laki-laki berusia 88 tahun, kristen, masuk


PWK Hana atas kemauannya sendiri. Dari
autoanamnesa didapatkan keluhan sakit pada
dada kanan bawah. Sakit mulai dirasakan setelah
dadanya terbentur kursi pada saat jatuh. Sakit
biasanya timbul jika dadanya tersentuh. Sakit juga
kadang-kadang timbul sewaktu bergerak. Sakit
akan hilang jika beristirahat atau diolesi dengan
thrombophob atau voltaren. Sampai saat ini opa A
masih menggunakan voltaren untuk mengurangi
nyeri tersebut.

Opa A juga mengeluhkan gatal-gatal di tangan


dan kaki, kadang-kadang gatal juga dirasakan di
seluruh badan pada malam hari. Gatal-gatal
tersebut terjadi semenjak opa masuk panti. Opa
A juga mengeluhkan batuk yang terkadang ada
dahaknya berwarna putih atau hijau, tidak
berdarah, tidak sesak, tidak gatal dan tidak
demam sebelum batuk. Berat badan opa juga
tidak mengalami penurunan. Setelah opa
mendapat obat biasanya opa merasa lebih baik.

Dari pemeriksaan fisik tidak ada kelainan


yang bermakna dan tidak ada kelainan
pada jantung dan abdomen.
Pada pemeriksaan neurologik, tidak ada
kelainan yang bermakna.

Dari status mentalis didapatkan kesan


seorang laki-laki berusia 88 tahun yang
secara umum berpenampilan baik,
kooperatif tapi bicaranya agak monoton,
mood eutimik, afek mendatar, keserasian
sesuai, gangguan persepsi dan kognitif
(-), demensia (), pikiran baik,
pengendalian impuls baik, fungsi
intelektual baik, daya konsentrasi dan
kalkulasi cukup baik.

Dari hasil pemeriksaan GDS (Geriatric Depression


Scale): kemungkinan besar opa A depresi.
Dari hasil pemeriksaan status mental mini
(MMSE): tidak didapatkan gangguan fungsi
kognitif.
Dari hasil pemeriksaan Clock Drawing Test (CDT):
tidak ditemukan adanya kelainan.
Dari pemeriksaan indeks ADL (Activities Daily
Living ) Barthel didapatkan opa A masih bisa
melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah
dan urine tanggal 27 Januari 2010, didapatkan
peningkatan sedikit jumlah kreatinin

DIAGNOSA KERJA
DIAGNOSA UTAMA
Hematoma regio thorax dextra e. c trauma
tumpul thorax

DIAGNOSA TAMBAHAN
Dermatitis
ISPA berulang

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikiatri
Psikofarmaka
: tidak ada
Non psikofarmaka : membujuk pasien agar
mau lebih sering berinteraksi dengan penghuni
panti lain

B. Kondisi Medis
1. Hematoma regio thorax dextra e. c trauma
tumpul thorax
Rencana
: observasi, kalo nyeri masih
terasa beri paracetamol .
Menganjurkan pasien melakukan
kegiatan
jasmani sesuai dengan usianya.
Fisioterapi .
Anjuran foto R thorax
Terapi : voltaren gel dioles secukupnya

2. Dermatitis
Rencana

Terapi

: menganjurkan pasien untuk


menjaga kelembaban kulit.
Kalau kulit terasa kering bisa
menggunakan minyak
sayur/minyak zaitun sesudah
mandi.
: loratadin 2 x 1

ISPA Berulang
Rencana
: menganjurkan pasien untuk
periksa foto R thorax,
periksa laboratorium untuk
dahak dan sputumnya
Terapi
: OBH 3 X CI

PROGNOSA
1. Hematoma regio thorax dextra e. c trauma tumpul
thorax
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
2. dermatitis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam

3. ISPA berulang
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

TERIMA
KASIH