Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK


I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: An. G

2. Tempat tgl lahir/usia

: Makassar, 21 Mei 2002 (1 thn, 3 bulan)

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. A g a m a

: Islam

5. Pendidikan

:-

6. Alamat

: Jl. Tamalate 3 no 139 Makassar.

7. Tgl masuk

: 18 Mei 2003 (jam.00)

8. Tgl pengkajian

: 19 Mei 2003

9. Diagnosa medik

: Diare Dehidrasi

10. Rencana terapi

: Cotrimoksazole 2 x 1 cth
Paracetamol

3x 1 cth

IVFD Assering : 20 tetes / m


B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a

: Tn. Irwan

b. U s i a

: 33 tahun

c. Pendidikan

: S1

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta


e. A g a m a

: Islam

f. Alamat

: Jl. Tamalate 3 no 139 Makassar

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. Asni

b. U s i a

: 24 tahun

c. Pendidikan

:SMA

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT


e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Jl. Tamalate 3 no 139 makassar

C. Identitas Saudara Kandung


No
1.

N AMA
An Sari sarifah

USIA
3,5 tahun

HUBUNGAN
Saudara kandung (kakak)

STATUS KESEHATAN
Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit


Berak-berak
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Mencret , frekuensi 7 kali. Feces encer, berair,ada lendir tidak ada darah. Muntah 2 kali, menyemprot, isi
muntahan susu yang diminum. Sebelum ke RS orang tua klien membawa anaknya ke dokter praktek dan diberi
resep, tapi resep tersebut tidak di tebus. Kemudian orang tua membawa anaknya ke RS Labuang Baji dan

diterima di IRD, setelah dianamnese klien langsung dibawa ke Perawatan Anak dan langsung ditindaki berupa
pemasangan infus Asering 20 tetes / m.
Diare yang dialami klien menurut orang tua

awalnya klien memakan kue yang mentah yang banyak

mengandung mentega malamnya langsung mencret konsistensinya encer, warna kuning, bau busuk dan setiap
selesai minum susu klien akan berak dan muntah.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)
1. Prenatal care
a.

Ibu memeriksakan kehamilannya 2kali selama hamil.

b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu tidak ada.


c Riwayatar yang membahayakkan kehamilan tidak ada
d. Ibu lupa akan kenaikan berat badan selama hamil.
e.

Imunisasi TT kurang satu kali menurut ibu.

f.

Golongan darah ibu A Golongan darah ayah B

2. Natal
a,

Tempat melahirkan : Puskesmas

b.

Jenis persalinan

c.

Penolong persalinan dilakukan oleh bidan

e.

Tidak ada komplikasi yang dialami oelh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan.

: Spontan

3. Post natal
a.

Kondisi bayi : BB lahir 3100 gram, PB 48 cm

b.

Anak pada saat lahir tidak mengalami penyakit kuning, kePbiruan , kemerahan ,problem menyusui ,
BB tidak stabil

(Untuk semua Usia)


Klien pernah mengalami bronhitis pada umur 9 bulan dan dirawat diRS Labuhan Baji
selama 6 hari.
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan baik jatuh, tenggelam,lalu lintas atau, keracunan
Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi
kimia yang berbahaya.
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya lebih cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga : klien ada riwayat alergi berupa gatal-gatal pada kulit bila makan ikan laut
( ikan laying ) dan ikan asin dan Kakek klien ada riwayat alergi jika mengkonsumsi makanan seperte terasi
dan ikan kering, dan penyakit jantung.
Genogram

Ket. :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis immunisasi
BCG
DPT (I,II,III)
Polio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis

Waktu pemberian
Umur 1 bulan
Ibu lupa
Ibu lupa
Ibu lupa
Ibu lupa

Reaksi setelah pemberian


Panas
-

V. Riwayat Tumbuh Kembang


A.

B.

Pertumbuhan Fisik
1.

Berat badan : 10 kg

2.

Tinggi badan : 85,5 cm.

3.

Waktu tumbuh gigi pertama umur 7 bulan dan klien belum pernah tanggal gigi

4.

. Jumlah gigi 12 buah.

Perkembangan Tiap tahap


Usia anak saat
1.

Berguling

: 3 bulan

2.

Duduk

: 5 bulan

3.

Merangkak

: 6 bulan

4.

Berdiri

: 1 tahun

5.

Berjalan

: 1 tahun 2 bulan

6.

Senyum kepada orang lain pertama kali : 7 bulan

7.

Bicara pertama kali :

1 tahun 2 bulan dengan menyebutkan nama Mama dan papa dan

nama orang yangs sering dia jumpai.


8.

Berpakaian tanpa bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi


A. Pemberian ASI
Ibu memberi ASI setiap klien memintah.
B. Pemberian susu formula
Tidak pernah diberikan, karena ASI cukup
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

1.

Usia
0 4 Bulan

Jenis Nutrisi
ASI

Lama Pemberian
Setiap kali menangis 5-10 menit

2.

4 12 Bulan

ASI + bubur tim

3 kali sehari

3.

Saat ini

ASI + bubur ,ikan ,sayur, ikan ,tempe

3 kali sehari

VII. Riwayat Psikososial


Anak tinggal bersama orang tua di rumah kakek dan nenek ( Orang tua bapak klien ).
Lingkungan berada di dalam kota .
Rumah dekat dengan sekolah, ada tempat bermain dan klien belum punya kamar tidur sendiri
Rumah ada tangga yang bisa berbahaya, anak tidak punya ruang bermain khusus.
Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
Pengasuh anak Orang tua sendiri dan orang tua sangat sayang pada klien.
VIII. Riwayat Spiritual:
Keluarga klien beragama Islam , taat beribadah dan rajin mengikuti kegiatan
keagamaan
Support sistem dalam keluarga : Bila ada masalah keluarga, berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
sambil berusaha untuk mengatasinya.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena khawatir akan keadaan anaknya.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Perasaan orang tua saat ini cemas dan khawatir
- Orang tua selalu berkunjung ke RS
- Yang akan tinggal dengan anak terutama ibu.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien belum mampu mengatakan mengapa ia berada di RS, klien hanya menangis bila ada orang lain yang
tidak dia kenal berada didekatnya.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1Selera makan

Sebelum Sakit
Baik, porsi makan dihabiskan

Saat Sakit
Menurun porsi makan tidak di
Habiskan

(1/2

dari

porsi

disajikan.
2. Menu makanan

Bubur, sayur, ikan , telur, buah

Bubur. Sayur, lauk. buah

Kadang-kadang
3. Frekwensi makan

3 kali sehari

3 kali sehari

4. Makanan pantangan

Ikan laying dan ikan asin

Ikan laying laying dan ikan asin

5. Pembatasan pola makan

Tidak ada

Tidak ada

6. Cara makan

Makan disuapi oleh keluarga

Makan disuapi oleh keluarga

7. Ritual saat makan

Keluarga klien berdoa

Keluagra klien berdoa

Sebelum Sakit
ASI dan air putih

Saat Sakit
Di infuse dengan cairanAssering

B. Cairan
1.

Kondisi
Jenis minuman

15 tetes / m

yg

2.

Frekuensi minum

Setiap saat

3.

Kebutuhan cairan

1000 cc

1300 cc- 1500 cc

4.

Cara pemenuhan

Minum dengan menggunakan

Melalui oral dan parenteral

gelas.t
C. Eliminasi (BAB&BAK)
1.

Kondisi
Tempat pembuangan

Sebelum Sakit
Klien berak dicelana

Saat Sakit
Klien selalu berak di celananya

2.

Frekuensi (waktu)

1 kali/hari

Sering kali

3.

Konsistensi

Padat berbentuk

Encer

4.

Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

5.

Obat pencahar

Tidak pernah digunakan

Tidak ada

D. Istirahat tidur
1.

2.

Kondisi
Jam tidur

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Siang

Jam 14.00 jam 16.00

Sering kali

Malam

Jam 20.00 jam 06.00

Jam 20.00 jam 06.00

Tidur dilakukan pada siang dan

Tidak teratur

Pola tidur

malam hari
3.

Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

Tidak ada

4.

Kesulitan tidur

Tidak ada

Tidak ada

E. Olah Raga

F.

1.

Kondisi
Program olah raga

Sebelum Sakit
Tidak pernah dilakukan

Saat Sakit
Tidak dilakukan

2.

Jenis dan frekuensi

3.

Kondisi setelah olah raga

Personal Hygiene
1.

Kondisi
Mandi
- Cara

2.

3.

4.

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Dimandikan oleh ibu

Hanya dilap basah oleh ibu

- Frekuensi

2 kali sehari

2 kali sehari

- Alat mandi

Sabun mandi

Hanya air saja

- Frekuensi

Sekali seminggu

Belum pernah

- Cara

Dicucikan oleh ibu

- Frekuensi

Tidak tentu

Belum pernah

- Cara

Diguntingkan oleh ibu

- Frekuensi

Belum pernah

- Cara

Cuci rambut

Gunting kuku

Gosok gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Sebelum Sakit
Bermain sesuai kemampuannya

Istirahat

2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

4.

1.

Kondisi
Kegiatan sehari-hari

Kesulitan pergerakan tubuh

Saat Sakit

H. Rekreasi
1.

Kondisi
Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit
(klien belum sekolah)

2.

Waktu luang

3.

Perasaan setelah rekreasi

4.

Waktu senggang klg

Berkumpul bersama anggota klg

5. Kegiatan hari libur


XI. Pemeriksaan Fisik

Saat Sakit

A. Keadaan umum klien


Lemah.
B. Tanda-tanda vital
=Suhu

: 37, 5 C

= N a d i: 108 kali/menit
= Respirasi

: 34 kali/menit

= Tekanan darah :
C. Antropometri
= Tinggi Badan : 85,5 cm
= Berat Badan

: 10,kg

= Lingkar lengan atas

: 14,5 cm

= Lingkar kepala : 46 cm
= Lingkar dada

: 48 cm

= Lingkar perut : 46 cm
= Skin fold

: tidak dilakukan

D. Sistem pernapasan
= Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, secret, polip dan epistaksis
= Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.
= Dada
Bentuk dada barel chest
Perbandingan ukuran AP dengan transversal = 1 : 1
Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi, dan tidak menggunakan otot-otat bantu pernapasan
Suara napas kesan normal, tidak ada bunyi napas tambahan.
= Tidak ada Clubbing finger.
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva tidak anemia, bibir tidak pucat dan cyanosis, arteri carotis kuat, tekanan vena jugularis kesan
normal
= Ukuran jantung normal, IC/apex tidak nampak
= Suara jantung S1,S2

kesan normal, tidak ada bising aorta, Murmur dan gallop

= Capillary Refilling Time 2 detik

F. Sistem Pencernaan
= Sklera tidak ikterus, bibir lembab

,tidak pecah-pecah, tidak ada labio skizis

= Mulut tidak ada Stomatitis, palato skizis. Jml gigi 12 buah, Kemampuan menelan baik
=Gaster kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltic tidak nampak dan peristaltic pada auskultasi kesan
meningkat.
= Abdomen : Hati, lien, ginjal tidak teraba.
=Anus tidak lecet dan tidak ada haemoroid
G.

Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata panjang dan lentik, alis simetris dan tidak bertemu
ditengah, mata agak cekung
- Pemeriksaan visus tidak dilakukan
- Lapang pandang kesan normal
2. Hidung
- Penciuman

baik, tidak ada perih dihidung

, tidak pernah trauma

dan tidak ada/pernah mimisan

- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman


3. Telinga
- Keadaan daun telinga bentuk, besar dan posisi kesan normal, kanal auditoris bersih, tidak ada
serumen
- Fungsi pendengaran baik dilihat dari reaksi terhadap suara.
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : oreintasi, daya ingat, perhatian & perhitungan dan bahasa masih sulit dinilai.
b. Kesadaran : Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6 (bergerak mengikuti perintah),
Verbal 5 (berbicara normal)
c. Bicara ekspresif

: klien mengekspresikan sesuatu yang diinginkan dengan menangis,

Resiptive : Sulit dikaji.


2. Fungsi cranial
Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari N I sampai N XII.
3. Fungsi motorik : Massa otot : tidak ditemukan adanya atropo/hipertropi, tonus otot kesan normal dimana
tidak terdapat tahanan aktif yang kuat, kekuatan otot : 5 (kekuatan kontraksi yang penuh)
4. Fungsi sensorik : Klien mampu merasakan adanya nyeri, getaran/posisi dan
diskriminasi : Tidak dikaji
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan (tidak dikaji)
6. Refleks : Bisep, trisep, patella hasilnya positif (normal), babinski negatif
7. Iritasi meningen : tidak ditemukan adanya kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesonsephal, gerakan aktif
2. Vertebrae : tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis. Gerakan aktif dan tidak ada kekakuan dan
tidak ditemukan adanya Spina bifida, ROM aktif, Fungsi gerak baik.
3. Pelvis : Gaya jalan tidak dikaji, gerakan aktif, ROM aktif, Trendelberg test dan Ortolani/Barlow

hasilnya negatif.
4. Lutut : Bengkak, kaku tidak ditemukan, gerakan aktif, Mc Murray test dan Ballotement test
hasilnya negatif (tidak dijumpai)
5. Kaki : tidak ada bengkak, gerakan
6. Tangan : bengkak

aktif, kemampuan jalan baik, tidak ada tanda tarikan

tidak ditemukan, gerakan aktif, ROM aktif

J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut
= Kulit : Warna sawo matang

, temperatur hangat, lembab (tidak kering), bulu kulit kurang, tidak ada

erupsi, ada tai lalat, tidak ada ruam.


= Kuku : Warna putih

, permukaan kuku rata dan bersih, tidak mudah patah.

K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran.
= Tidak ada ekskresi urine berlebihan, tidak ada riwayat poldipsi dan poliphagi

= Klien tidak pernah mengalami suhu tubuh yang tidak seimbang dan keringat berlebihan
= Klien tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
= Tidak ada oedema palpebra

, moon face dan oedema anasarka

= Keadaan kandung kemih pada terabaan lembek/lunak (tidak penuh)


= Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.
M. Sistem Reproduksi
- Keadaan glans penis dan uretra bersih tidak ada epimosis dan hipospadia.
- Testis sudah turun
- Belum nampak adanya pertumbuhan rambut
N. Sistem Imun
= Klien ada riwayat alergi kalau makan ikan laut ( ikan layang ) dan ikan asin ,dan kakek klien
ada riwayat alergi makanan dan penyakit jantung.
= Klien tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST (tidak dilakukan)
1.

Motorik kasar

2.

Motorik halus

3.

Bahasa

4.

Personal social

XII. Test Diagnostik


= Laboratorium
1. Haemoglobin
2.

Leukocite

3.

Erytrocite

4.

Faeces rutin

5.

Urine rutin.

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG (tidak dilakukan)

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)


1.

Cotrimoksazole 2 x 1 cth

2.

Paracetamol

3.

IVFD Assering 15 tetes / m.

3x 1 cth

KLASIFIKASI DATA
Data subjektif :
1.

Orang tua klien mengatakan anaknya berak-berak frekwensi 6 kali, konsistensi encer, berlendir, warna kuning
dan berbau buasuk

2.

Oarng tua mengatakan anaknya muntah 2 kali, menyemprot isinya susu ASI

3.

Orang tua mngatakan anaknya panas

4.

Orang tua klien mengatakan sangat mengkwatirkan keadaan anaknya

Data Objektif :
1.

Keadaan umum lemah

2.

Konsistensi feses encer,berlendir, berwarna kuning dan berbau busuk

3.

Bibir kering

4.

Mata agak cekung

5.

Peristaltik usus kesan meningkat

6.

Turgor kulit menurun

7.

Kelmbaban kulit menurun

8.

TB

9.

Kulit teraba panas

: 85,5 cm

BB : 10 kg

10. Orang tua klien selalu bertanya tentang penyakit anaknya


11. Ekspresi wajah orang tua klien tampak tegang
12. Tanda-tanda vital : TD = 90/60 mmHg
Suhu tubuh = 38 C
Denyut nadi = 120 x/m
Respirasi

= 30 x/m

13. Terpasang IVFD cairan Asering 20 tts /m

Anda mungkin juga menyukai