Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos yang berarti kencang atau tegang.1
Tetanus merupakan suatu infeksi akut yang ditandai kondisi spastik paralisis yang disebabkan
oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. 1 Penyakit ini ditandai dengan
kekakuan otot dan spasme yang diakibatkan oleh pelepasan neurotoksin (tetanospasmin).
Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga,
infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali pusat.2
Tetanus merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi masalah di dunia, padahal
dapat dicegah dengan imunisasi. Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak-anak yang
belum pernah mendapatkan imunasi tetanus (DPT). Serta pada umumnya terdapat pada anak
dari keluarga yang belum mengerti pentingnya imunisasi dan pemeliharaan kesehatan, seperti
kebersihan lingkungan dan perorangan.3 Selama 20 tahun terakhir, insidens tetanus telah
menurun seiring dengan peningkatan cakupan imunisasi, namun penyakit ini masih belum
dapat dimusnahkan. Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan
menyumbangkan 20% kematian bayi. Di Indonesia, penyakit tetanus menjadi salah satu dari
sepuluh besar penyebab kematian pada anak.2,3
Penyakit tetanus dapat menyebabkan spasme otot umum, melengkungnya punggung
(opistotonus), spasme glotal, kejang, dan paralisis pernapasan. Spora Clostridium Tetani
biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk
ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (tetanus neonatorum).4
Pencegahan penyakit ini sebenarnya sangat mudah dan menjadi fokus utama WHO,
yaitu dengan pemberian vaksin pada ibu sebelum atau selama masa kehamilan; proses partus
serta penanganan pasca melahirkan yang steril.2
Keterbatasan ekonomi di negara-negara berkembang menyebabkan tingginya jumlah
kasus tetanus. Fasilitas kesehatan yang terbatas dan rendahnya pengetahuan masyarakat akan
masalah ini tetap menjadikan tetanus sebuah problematika kesehatan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi
Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos yang berarti kencang atau tegang.1
Tetanus merupakan suatu infeksi akut yang ditandai kondisi spastik paralisis yang disebabkan
oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus berdasarkan gejala
klinisnya dapat dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu tetanus generalisasi (umum), tetanus local dan
tetanus sefalik. Bentuk tetanus yang paling sering terjadi adalah tetanus generalisasi dan juga
merupakan bentuk tetanus yang paling berbahaya.1,2
II.2. Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh infeksi neorutoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan
bakteri Clostridium tetani pada masa neonatal. Umumnya infeksi terjadi akibat proses partus
dan penanganan tali pusat yang kurang steril. 1,3 Penyakit ini khususnya terjadi pada bayi
dengan ibu yang belum mendapatkan imunisasi tetanus sebelumnya1,2
Pada tahun 1884, Arthur Nicolaier berhasil mengisolasi bakteri Clostridium tetani
yang hidup bebas dan pada tahun 1889 Kitasato Shibasaburo berhasil mengisolasi bakteri ini
dari manusia. Vaksin tetanus (Tetanus toxoid) pertama kali pada tahun 1924 oleh P
Descombey.1
II.3 Epidemiologi
Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah
populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan
peternakan/pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar
diseluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi Difteri Pertusis
Tetanus (DPT) yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat
perbedaan aktivitas fisiknya. Tetanus tidak menular dari manusia ke manusia.4,5

Kelompok
Umur
(Tahun)
<1
1-4
5-9
>10
Jumlah

RSCM
kasus *m (%) kasus

2
26
31
0
59

0
15,4
6,5
0
21,9

3
4
4
11

RSAB
*m (%)

33,3
0
0
0
9,1

RSF
Kasus *m (%) kasus

10
13
12
2
37

0
0
0
0
0

9
7
8
2
26

RSHS
*m (%)

22,2
14,3
12,5
0
15,4

Tabel 1. Distribusi Kelompok Umur Kasus Tetanus Tahun 2003-20074


Keterangan : RSCM = Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo, Jakarta; RSAB = Rumah Sakit
Harapan Kita; RSF = Rumah Sakit Fatmawati; RSHS = Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung;
(*m = meninggal)

Tabel 2. Insidensi Tetanus di Indonesia Tahun 1980-20138


II.4. Mikrobiologi
Clostridium tetani merupakan suatu bakteri bersifat obligat anaerob, gram positif,
yang berasal dari genus Clostridium. Bakteri ini sering ditemukan pada tanah dan sebagai
parasit di traktus intestinal mamalia. Bakteri ini memiliki 2 fase hidup, yang pertama adalah
dalam bentuk vegetatif dan kemudian memproduksi endospora.6
C. tetani dalam bentuk vegetatif berbentuk batang, rentan terhadap oksigen dan sangat
sensitif terhadap panas.

Gambar 1. Bentuk vegetatif C. tetani


Bakteri ini kemudian akan menghasilkan endospora yang kemudian memberikan
karakteristik khas dari bakteri ini. Setelah menghasilkan endospora, C. tetani dapat berbentuk
seperti stik drum dan dapat bertahan terhadap panas, bahkan terhadap antiseptik. 11
Clostridium tetani dalam bentuk spora dapat bertahan hingga suhu 121oC selama 0-15 menit.
Spora ini juga dapat bertahan terhadap berbagai antiseptik. (cth: phenol). Bentuk spora ini lah
yang umumnya bersifat infektif.

6,7

Pada pewarnaan gram, Clostridium tetani memberikan

gambaran seperti raket tenis.6

Gambar 2. C. tetani pada pewarnaan Gram

Clostridium tetani menghasilkan 2 jenis eksotoksin, yaitu tetanolisin dan


tetanospasmin. Tetanolisin merupakan suatu eksotoksin yang bersifat sitolisin, sedangkan
tetanospasmin merupakan suatu neurotoksin dengan tingkat toksisitas teringgi ke dua
terhadap manusia, dengan batas lethal toksin 2,5 x 10-6 mg/kg berat badan.7

II.5 Patogenesis
Dalam kondisi normal, sistem muskuloskeletal akan bereaksi sesuai dengan sinyal
(aktif potensial) yang berasal dari neuron-neuron (eksitatorik dan inhibitorik). Sel-sel neuron
akan bereaksi terhadap suatu sinyal dengan menghasilkan neurotransmitter dan dikeluarkan
menggunakan suatu protein membran (synaptobrevin) menuju saraf motorik. Neurotransmiter
tersebut kemudian menyampaikan sinyal tersebut dan saraf motorik akan merangsang serat
otot untuk bereaksi.9
Pada kontraksi otot skeletal, neuron eksitatorik akan mengeluarkan neurotransmiter
(cth: Asetilkolin) untuk menyampaikan sinyal eksitatorik ke motor neuron yang merangsang
otot untuk berkontraksi, sementara itu neuron inhibitorik juga akan menghasilkan
neurotransmitter (cth: GABA) untuk membatasi dan memodulasi kontraksi yang terjadi, di
mana pada saat satu bagian otot berkontraksi, pada saat bersamaan terdapat otot lain yang
relaksasi (antagonis refleks).10 Infeksi Clostridium tetani menyebabkan neuron inhibitorik
gagal mengeluarkan neurotransmitter inhibitori, sehingga kontraksi yang terjadi tidak
diimbangi dengan inhibisi otot yang lain. Akibatnya baik otot agonis maupun antagonis
mengalami kontraksi dan tidak terkontrol sehingga terjadi spasme otot yang menjadi
gambaaran khas pada tetanus.10
Clostridium tetani menghasilkan endospora yang membutuhkan kondisi anaerobik
untuk dapat berkembang.9 Jaringan yang nekrosis atau mengalami infeksi merupakan lokasi
yang sangat mendukung bagi tumbuhnya bakteri ini.10 Bakteri ini biasanya masuk ke situs
luka dan setelah melalui proses germinasi (berkisar antara 3-21 hari), bakteri ini akan
menghasilkan 2 jenis exotoxin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin yang
dihasilkan oleh Clostridium tetani bersifat sitolisin, dan mengawali infeksi bakteri ini dengan
merusak jaringan-jaringan yang belum nekrosis dan mengoptimalkan suasana anaerob yang
terbentuk pada situs luka.10 Tetanospasmin sebagai neurotoksin kemudian menjadi agen
penyebab munculnya berbagai gejala klinis pada tetanus.10
Tetanospasmin merupakan suatu neurotoksin yang berbentuk rantai polipeptida
ganda. Rantai polipeptida ini terdiri atas sebuah rantai polipeptida berat(100000 Da) dan 1
5

rantai polipeptida ringan (50.000 Da). Ke dua rantai tersebut dihubungkan oleh suatu
jembatan disulfida.9 Rantai polipeptida ringan (mengandung zinc metalloprotease) akan
berikatan dengan neuromuscular junction sedangkan rantai polipeptida berat (mengandung
suatu amino terminus yang berfungsi untuk memberi sinyal kepada sel) menyebabkan
tetanospasmin dapat masuk ke dalam akson2,10 Tetanospasmin kemudian masuk ke dalam sel
hingga mencapai sistem saraf pusat secara intra-aksonal. Setelah mencapai daerah intrasel,
tetanospasmin dapat berdifusi keluar dari sel dan berikatan dengan reseptor interneuron
inhibitorik (pada medulla spinalis). Tetanospasmin akan diendositosis ke dalam sel
intraneuron inhibitorik ini.1,10

Gambar 3. Susunan tetanospasmin


Di dalam sel, ikatan disulfida antara rantai polipeptida ringan dan berat akan rusak
akibat suasana asam, rantai polipeptida ringan kemudian akan masuk ke sitoplasma sel
intraneuron. Kandungan zinc metalloprotease yang terdapat pada rantai ringan ini kemudian
akan merusak synaptobrevin (protein membrane) yang dibutuhkan dalam proses transportasi
neurotransmitter dari sel interneuron menuju saraf motorik. Hal ini menyebabkan pelepasan
neurotransmitter inhibitori (terutama Gamma Amino Butric Acid/GABA) tidak dapat
dilakukan. Dihambatnya transport GABA ini menyebabkan refleks antagonis otot skeletal
menjadi hilang, akibatnya terjadi kontraksi otot tidak terkontrol dan spasme dari otot-otot
skeletal.1,2

Tetanospasmin selain merusak refleks antagonis pada sistem musculoskeletal, pada


tahap lanjut, juga mengganggu refleks antagonis sistem saraf simpatik, sehingga pada kondisi
tersebut, pelepasan katekolamin storm atau disebhiper-adrenergik.9,10
II.6 Manifestasi Klinis
Variasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar anatara 5-14 hari. Hal ini secara
langsung berhubungan dengan jarak dari tempat masuknya kuman C. tetani (tempat luka) ke
Susunan Saraf Pusat (SSP); secara umum semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP,
masa inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi
kemungkinan terjadinya kematian.5,6 Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus,
kemudian menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran. Kekakuan tetanus
sangat khas, yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada kedua kaki,
tubuh kaku melengkung bagai busur.
Penyakit tetanus biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin
bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata
dengan :11,12,13
1. Trismus
Adalah kekakuan otot maseter sehingga sukar membuka mulut. Pada neonatus
kekakuan ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak
dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan
mulut diukur setiap hari.
2. Risus sardonikus
Akibat spasme otot muka, sehingga tampak dahi mengkerut, alis tertarik ke atas, mata
agak tertutup, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.
3. Opistotonus
Adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher (kaku
kuduk), otot badan, dan trunk muscles. Kekakuan yang sangat berat dapat
menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi
dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan
intramusculus karena kontraksi yang kuat.
4. Ketegangan otot dinding perut sehingga dinding perut seperti papan.
5. Kejang umum
Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi
setelah dirangsang (karena toksin terdapat di kornu anterior), misalnya dicubit,
digerakkan dengan kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun masa istirahat
kejang semakin pendek sehingga anak jatuh dalam status konvulsivus.
6. Asfiksia dan sianosis
7

Terjadi akibat kejang yang terus menerus atau serangan pada otot pernapasan dan
laring (spasme laring). Retensio urin dapat terjadi karena spasme otot sfingter uretra.
Fraktur tulang panjang dan kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi
otot yang sangat kuat.
7. Gangguan saraf autonomi
Pengaruh toksin terhadap saraf autonom menyebabkan gangguan irama jantung atau
kelainan pembuluh darah, suhu tubuh yang tinggi (febris) atau keringat banyak.
Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yaitu :11,5
1.
Generalized tetanus (Tetanus umum)
Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka
bervariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang
terkontaminasi. Masa inkubasi sekitar 7-21 hari, sebagian besar tergantung dari jarak
luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki pola yang desendens. Tanda pertama
berupa trismus/lock jaw, diikuti dengan kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan
spasme pada otot abdomen. Gejala utama berupa trismus terjadi sekitar 75% kasus,
seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. Gambaran klinis
lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan disfagia dengan hidrofobia,
hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi dini dengan merefleksikan otot
bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh akson pendek. Spasme dapat
terjadi berulang kali dan berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat
berlangsung hingga 3-4 minggu. Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga
2.

beberapa bulan.
Localized tetanus (Tetanus lokal)
Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta
memiliki derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus yang tidak umum dan
memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum
akhirnya menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum
tetapi dengan derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan

3.

kematian.
Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)
Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah
infeksi telinga tengah. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari, yang berasal dari otitis media
kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam
rongga hidung. Tetanus sefalik dicirikan oleh lumpuhnya saraf kranial VII yang paling
sering terlibat. Selain itu bisa juga kelumpuhan dari N. IV, IX, X, XII, dapat sendirisendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-bulan.
8

Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik (seringkali pada saraf fasialis).
Gejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. Pada umumnya prognosisnya
4.

buruk.
Tetanus Neonatorum
Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada
negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian
neonatus. Penyebab yang sering adalah penggunaan alat-alat yang terkontaminasi
untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum diimunisasi. Masa inkubasi sekitar 310 hari. Manifestasi awal yang ditemukan pada tetanus neonatorum dapat dilihat
ketika bayi malas minum dan menangis yang terus menerus. Bayi kemudian akan
kesulitan hingga tidak sanggup menghisap dan akhirnya mengalami gangguan
menyusu. Hal tersebut menjadi tanda khas onset penyakit ini. Kekakuan rahang
(trismus) mulai terjadi, dan mengakibatkan tangisan bayi berkurang dan akhirnya
berhenti. Mulai terjadi kekakuan pada wajah (bibir tertarik kearah lateral, dan alis
tertarik ke atas) yang disebut risus sardonicus. Kaku kuduk, disfagia dan kekakuan
pada seluruh tubuh akan menyusul dalam beberapa jam berikutnya.
Awalnya kekakuan tubuh yang terjadi bersifat periodik, dan dipicu oleh
rangsangan sensoris (suara atau sentuhan). Kemudian kejang akan terjadi secara
spontan dan akhirnya terus menerus. Spasme dan kejang berulang atau terus menerus
yang terjadi akan mempengaruhi sistem saraf simpatik sehingga terjadi vasokonstriksi
pada saluran napas dan akan terjadi apneu dan bayi menjadi sianosis. Hal ini
merupakan penyebab kematian terbesar pada kasus tetanus neonatorum.
Pada saat spasme dan kejang berlangsung, kedua lengan biasanya akan fleksi
pada siku dan tertarik ke arah badan, sedangkan kedua tungkai dorsofleksi dan kaki
akan mengalami hiperfleksi. Spasme pada otot punggung menyebabkan punggung
tertarik menyerupai busur panah (opistotonos).
Jarak antara gejala pertama muncul sampai munculnya gejala berikutnya pada
kasus tetanus neonatorum disebut periode onset. Semakin pendek periode onset ini,
semakin buruk prognosisnya. Periode onset pada neonatus lebih pendek dibandingkan
dengan pada anak atau dewasa (lebih ke arah beberapa jam daripada beberapa hari
seperti pada dewasa), hal ini mungkin disebabkan jarak akson yang lebih pendek
sehingga infeksi lebih cepat mencapai CNS.
Selain berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat
dibagi menjadi empat (4) tingkatan (lihat Tabel 3).

Derajat
I : Ringan

Manifestasi Klinis
Trismus ringan sampai sedang, spastisitas umum tanpa spasme
atau gangguan pernapasan, tanpa disfagia atau disfagia ringan.

II : Sedang

Trismus sedang, rigiditas dengan spasme ringan sampai sedang


dalam waktu singkat, laju napas > 30 x/menit, disfagia ringan.

III : Berat

Trismus berat, spastisitas umum, spasmenya lama, laju


napas > 40 x/menit, laju nadi > 120 x/menit, apneic spell, disfagia
berat.

IV : Sangat
Berat

(derajat III + gangguan sistem otonom termasuk kardiovaskular)


Hipertensi berat dan takikardia yang dapat diselang-seling dengan
hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu keadaan tersebut
dapat menetap.

Tabel 3. Klasifikasi Ablett untuk Derajat Manifestasi Klinis Tetanus


II.7 Diagnosis
Diagnosis

tetanus

lebih

sering

ditegakkan

berdasarkan

manifestasi

klinis

dibandingkan berdasarkan penemuan bakteriologis. Selain trismus, pemeriksaan fisik


menunjukkan hipertonisitas otot-otot, refleks tendon dalam yang meningkat, kesadaran yang
tidak terganggu, demam derajat rendah, dan sistem saraf sensoris yang normal. Spasme
paroksismal dapat ditemukan secara lokal maupun general. Sebagian besar pasien memiliki
riwayat luka dalam 2 minggu terakhir dan secara umum tidak memiliki riwayat imunisasi
tetanus toksoid yang jelas.4,5
Pemeriksaan bakteriologis dapat mengkonfirmasi adanya C. tetani pada hanya sekitar
sepertiga pasien yang memiliki tanda klinis tetanus. Harus diingat bahwa isolasi C. tetani dari
luka terkontaminasi tidak berarti pasien akan atau telah menderita tetanus. Frekuensi isolasi
C. tetani dari luka pasien dengan tetanus klinis dapat ditingkatkan dengan memanaskan satu
set spesimen pada suhu 80C selama 15 menit untuk menghilangkan bentuk vegetatif
mikroorganisme kompetitor tidak berspora sebelum media kultur diinokulasi.7
II.7.1 Anamnesis
Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain:5
a.
Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka
b.
c.

dengan nanah atau gigitan binatang?


Apakah pernah keluar nanah dari telinga?
Apakah pernah menderita gigi berlubang?
10

d.

e.

f.

Apakah sudah pernah mendapat imunisasi Difteri Tetanus (DT) atau Tetanus
Toksoid (TT), kapan imunisasi yang terakhir?
Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme
lokal) dengan spasme yang pertama (period of onset)?
Pada tetanus neonatorum : siapa penolong persalinan, alat yang dipakai
memotong tali pusat, imunisasi TT pada ibu sebelumnya, sejak kapan bayi
tidak dapat menetek (periode inkubasi), selang waktu antara tidak dapat
menetek dengan kejang I (periode of onset)?

II.7.2 Pemeriksaan Fisik


Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan :4,5
1.

Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar untuk
membuka mulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini menyebabkan mulut
mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menetek. Secara klinis

2.

untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari.
Risus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik sehingga tampak
dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan

3.

kebawah.
Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot
punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat
berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

4.
5.

Gambar 4. Opistotonus
Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.
Bila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang awalnya hanya terjadi
setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang
kuat. Lambat laun masa istirahat spasme makin pendek sehingga anak jatuh dalam

6.

status konvulsivus.
Pada tetanus neonatorum awalnya bayi tampak sulit untuk menghisap dan cenderung
terus menangis. Setelah itu, rahang menjadi kaku sehingga bayi tidak bisa menghisap
dan sulit menelan. Beberapa saat sesudahnya, badan menjadi kaku serta terdapat
spasme intermiten.
11

7.

Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai akibat spasme
yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan
anoksia dan kematian, pengaruh toksin pada saraf otonom menyebabkan gangguan
sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula
menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter
dan otot polos lain sehingga terjadi retentio alvi atau retentio urinae atau spasme

8.

laring; patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang.


Untuk mendiagnosa tetanus neonatorum pemeriksaan dengan spatula lidah dapat
digunakan untuk mendeteksi dini penyakit ini. Hasil positif ditunjukan ketika spatula
disentuhkan ke orofaring lalu terjadi spasme pada otot maseter dan bayi menggigit
spatula lidah.

II.7.3 Pemeriksaan Penunjang


Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus.1,5
1. Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namun
demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami
tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman
memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan
yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C.
tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami
tetanus.
2. Nilai hitung leukosit dapat tinggi.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal.
4. Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi
dan bukan tetanus.
5. Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.
6. EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus-menerus dan
pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang normal yang diamati setelah
potensial aksi.
7. Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.
II.8 Diagnosis Banding
Berbagai keadaan dapat memberikan gambaran klinis yang menyerupai tetanus.
Kondisi lokal tersering yang dapat menyebabkan trismus adalah abses alveolar. Anamnesa
dan pemeriksaan fisik yang baik serta pemeriksaan radiologis dapat menentukan adanya
abses alveolar. Meningitis purulenta dapat dieksklusi dengan pemeriksaan cairan
serebrospinal. Ensefalitis terkadang disertai gejala trismus dan spasme otot, tetapi kesadaran
12

pasien biasanya berkabut. Rabies harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding meskipun
pada rabies tidak ada trismus. Spasme otot terjadi lebih awal dalam perjalanan penyakit
rabies dan melibatkan otot-otot pernapasan dan deglutition. Pada anak-anak < 2 tahun, tetani
hipokalsemia harus dipertimbangkan. Postur tangan dan kaki yang khas (spasme karpopedal), tidak adanya trismus, dan kadar kalsium serum dapat mengkonfirmasi diagnosis tetani
hipokalsemia.4,5
Berbagai kelainan yang merupakan diagnosis banding tetanus dirangkum dalam tabel 4.7
Penyakit
Infeksi
Meningoensefalitis

Gambaran Differensial
Demam,

trismus

ridak

ada,

penurunan

kesadaran, cairan serebrospinal abnormal.


Trismus tidak ada, paralisis tipe flasid, cairan

Polio
Rabies

serebrospinal abnormal.
Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya

Lesi orofaring

spasme orofaring.
Bersifat lokal, rigiditas atau spasme seluruh

Peritonitis
Kelainan metabolik
Tetani
Keracunan striknin
Reaksi fenotiazin
Penyakit sistem saraf pusat
Status epileptikus
Perdarahan atau tumor (sol)

tubuh tidak ada.


Trismus dan spasme seluruh tubuh tidak ada.
Spasme

karpo-pedal

dan

hipokalsemia.
Relaksasi komplit diantara spasme.
Distonia,
menunjukkan
respon

laringeal,

dengan

difenhidramin.

Kelainan psikiatrik
Histeria

Penurunan kesadaran.
Trismus tidak ada, penurunan kesadaran.

Kelainan muskuloskeletal
Trauma

Trismus inkonstan, relaksasi komplit antara


spasme.

Hanya lokal.
Tabel 4. Diagnosis banding tetanus pada anak
Diagnosis Banding Tetanus Neonatorum

13

Tetanus neonatorum memiliki ciri khas, namun demikian, beberapa kelainan lain
dapat menyebabkan kejang pada neonatus dan harus dapat dibedakan dari tetanus
neonatorum.4 Secara umum penyebab kejang pada neonatus dapat dibagi menjadi 3 kategori:
1. Kongenital (anomaly cerebral)
2. Perinatal (komplikasi persalinan, trauma perinatal, anoxia, perdarahan.
3. Postnatal (infeksi dan gangguan metabolisme)
Kerusakan otak oleh karena gangguan kongenital atau perinatal dapat menyebabkan
spasticity, gerakan tubuh yang jerky, dan kejang. Cerebral contusion, umumnya berhubungan
dengan trauma pada saat persalinan atau kesulitan obstetrik lainnya, dan terjadi pada bayi
cukup bulan. Sindrom kerusakan otak sering menyebabkan laxness of mouth and tongue;
refleks hisap hilang, dan bayi tidak dapat menelan sejak lahir. Tidak ada kondisi yang
menyebabkan trismus seperti tetanus.
Infeksi terpenting saat neonatus adalah meningitis, umumnya berhubungan dengan
septicemia. Meningitis neonatorum dapat disebabkan oleh Streptococcus grup B, Escherichia
coli, Lysteria monocytogenes, atau Klebsiella-Enterobacter-Serratia. Dua infeksi pertama
mencakup 70% penyebab infeksi sistemik oleh bakteri pada neonatus. Bayi dengan
meningitis datang dengan letargi, kejang, episode apneu, sulit minum, hipotermi atau
hipertermi, dan, kadang, respiratory distress pada minggu pertama. Gejala yang sering
ditemukan adalah ubun-ubun besar yang tegang. Infeksi streptococcus grup B dapat
mengenai bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Onset gejala dapat awal, dalam 48
jam pertama kehidupan, atau telat, antara 10 hari sampai 4 bulan. Apneu merupakan gejala
pertama yang sering ditemukan dan pneumonia dengan gagal napas dapat terjadi.
Trismus tidak terdapat pada penyakit-penyakit di atas, dan sifat kejang berbeda
dengan yang disebabkan oleh tetanus. Kejang pada kondisi di atas umumnya terjadi dengan
gerakan yang lebih lambat dalam waktu yang lebih singkat dan umumnya hanya mengenai
satu bagian tubuh. Pada tetanus neonatorum, tidak ditemukan ubun-ubun tegang. Gangguan
metabolik meliputi hipoglikemi terutama pada bayi BBLR atau bayi dari ibu dengan
diabetes dan hipokalsemi. Insidens hipokalsemi pada neonatus tinggi pada hari pertama,
kedua, atau ketiga kehidupan, dan akhir minggu pertama. Hypocalcemic tetany pada bayi
baru lahir dapat menimbulkan kejang dan laringospasme. Kejang berbeda dengan yang
disebabkan oleh tetanus, dan umumnya disertai tremor dan muscle twitching, sedangkan
hipokalsemi tidak menimbulkan trismus atau rigiditas seluruh tubuh yang dilihat pada
tetanus. Bayi dengan hypocalcemic tetany kelihatan normal di antara episode kejang.
II.9 Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut: 2,6
14

1. Penanganan spasme.
2. Pencegahan komplikasi gangguan napas dan metabolik.
3. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan dengan
sistem saraf. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah diagnosis tetanus
dikonfirmasi. Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan bahwa toksin tetanus
dapat diinaktifkan dengan antitoksin setelah toksin berikatan di jaringan. Bahkan
pada kenyataannya, efektivitas antitoksin dalam dosis yang sangat besar dalam
menurunkan angka kematian masih dipertanyakan.
4. Jika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya kuman,
untuk memusnahkan penghasil tetanospasmin. Pada tetanus neonatorum eksisi luas
tunggul umbilikus tidak diindikasikan.
5. Asuhan keperawatan yang sangat ketat dan terus-menerus.
6. Lakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori (karena biasanya
terganggu), terutama pada pasien yang mengalami demam dan spasme berulang,
juga pada pasien yang tidak mampu makan atau minum akibat trismus yang berat,
disfagia atau hidrofobia.
Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri dari
kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi, mengatasi
spasme, perawatan luka atau portd entree lain yang diduga seperti karies dentis dan Otitis
media supuratif kronik (OMSK), sedangkan tatalaksana khusus terdiri dari pemberian
antibiotik dan serum anti tetanus.
II.9.1 Penatalaksanaan Umum
1.

Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi


Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena sekaligus
pemberian obat-obatan, dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas sebaiknya
dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme mereda dapat
dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus

pada kemungkinan terjadinya aspirasi.


2.
Menjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi.
3.
Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker).
4.
Mengurangi spasme dan mengatasi spasme.
Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat
kortikal. Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/kali
dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk
usia <2 tahun adalah 8mg/kgBB/hari diberikan oral dalam dosis 2-3 mg setiap 3 jam.
Spasme harus segera dihentikan dengan pemberian diazepam 5 mg per rektal untuk
15

BB<10 kg dan 10 mg per rektal untuk anak dengan BB 10 kg, atau dosis diazepam
intravena untuk anak 0,3 mg/kgBB/kali. Setelah spasme berhenti, pemberian
diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan keadaan klinis pasien.
Alternatif lain, untuk bayi (tetanus neonatorum) diberikan dosis awitan 0,1-0,2
mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40
mg/kgBB/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan
dapat diberikan melalui pipa orogastrik. Dosis maksimal adalah 40 mg/kgBB/hari.
Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai spasme spontan, badan masih kaku,
kesadaran membaik (tidak koma), tidak dijumpai gangguan pernapasan. Bila dosis
diazepam maksimal telah tercapai namun anak masih spasme atau mengalami spasme
laring, sebaiknya dipertimbangkan untuk dirawat di ruang perawatan intensif sehingga
otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernapasan mekanik. Apabila dengan
terapi antikonvulsan dengan dosis rumatan telah memberikan respons klinis yang
diharapkan, dosis dipertahankan selama 3-5 hari. Selanjutnya pengurangan dosis
dilakukan secara bertahap (berkisar antara 20% dari dosis setiap dua hari). Midazolam
iv atau bolus, fenobarbital iv dan morfin dapat digunakan sebagai terapi tambahan
jika pasien dirawat di Intensive Care Unit (ICU) karena terdapat risiko depresi
5.

pernapasan.
Jika karies dentis atau OMSK dicurigai sebagai port dentree, maka
diperlukan konsultasi dengan dokter gigi/THT.

II.9.2 Penatalaksanaan Khusus


1.

Anti Tetanus Serum (ATS) dan Human Tetanus Immunoglobuline (HTIG)2,4,5,10


Saat ini di Indonesia terdapat dua pilihan untuk terapi netralisasi toksin
tetanus, yaitu anti-tetanus serum (ATS) yang berasal dari serum kuda (equine) atau
human tetanus immunoglobulin (HTIG) yang berasal dari serum manusia. Berbagai
literatur, American Academy of Pediatrics, dan Philippine Pediatric Society telah
menyatakan HTIG sebagai pilihan pertama, dan ATS diberikan bila tidak ada HTIG.
Penggunaan antitoksin pada kasus tetanus telah dimulai di tahun 1890, oleh
Behring dan Kitasato dengan dosis yang bervariasi. Beberapa studi yang pernah
dilakukan bahkan menyebutkan tidak adanya perbedaaan mortalitas pada pemberian
ATS dosis 10.000 IU hingga 500.000 IU, karena kadar yang adekuat dalam darah
telah dicapai pada pemberiandengan dosis 10.000 IU. Dalam literatur yang ada saat
ini disebutkan, meskipun efektif, penggunaan ATS yang berasal dari serum kuda
16

mengalami kendala tingginya insiden efek samping serum sickness, yaitu hingga 10%
(6-14%), dan reaksi anafilaksis yang fatal pada 0,001% (1 per 100.000). Tersedianya
antitoksin

yang

berasal

dari

manusia,

sejak

tahun

1960-an

para

ahli

merekomendasikan sedapat mungkin menggunakan HTIG, dan hanya menggunakan


ATS apabila tidak ada persediaan HTIG. Dosis HTIG yang direkomendasikan untuk
terapi tetanus 3.000 IU hingga 6.000 IU yang diberikan secara intramuskular,
meskipun disebutkan pula pemberian 500 IU memiliki efektivitas yang sama.
Penelusuran rekam medik pasien tetanus di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM
selama tahun 2009-2010 didapatkan 15 kasustetanus anak, dan 3 kasus di antaranya
mendapatkan HTIG, 11 pasien mendapatkan ATS, dan 1 pasien mendapatkan ATS dan
HTIG.14
Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis yang dikeluarkan oleh IDAI tahun 2008,
dan Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Cipto
Mangunkusumo tahun 2007 menyebutkan untuk terapi netralisasi toksin diberikan
ATS 50.000100.000 IU, setengah dosis diberikan intramuscular dan setengahnya
intravena, dengan dilakukan uji kulit lebih dulu. Bila tersedia, dapat diberikan human
tetanus immunoglobulin (HTIG) 3.000-6.000 IU intramuskular.
Widjaya pada tahun 2007 meneliti perbandingan hasil luaran pasien tetanus
yang diberikan terapi ATS10.000IU dengan yang diberikan HTIG 500 IU. Penelitian
dilakukan terhadap 50 kasus tetanus dari berbagai derajat tetanus. Penelitian
mendapatkan angka kematian pada kelompok HTIG secara signifikan lebih rendah
(33,3% vs 67,7%; p=0,045; OR =3,273, CI =1,008-10,621). Rerata lamanya
perawatan pada kelompok HTIG yang hidup adalah(18,211,7) hari, sedangkan
kelompok ATS (19,18,4) hari (p=0,832). Lama waktu hilangnya spasme pada
kelompok HTIG adalah )14,97,7) hari, sedangkan kelompok ATS (16,67,1) hari.
(p=0,548; OR=0,968; CI-4,1537,7648). Sebagai kesimpulannya dikatakanHTIG
500IU memiliki efektivitas sama dengan ATS10.000IU dalam lama perawatan dan
hilangnyaspasme, namun HTIG memberikan angka mortalitasyang lebih rendah (level
of evidence 1b). 14,15
Efek Samping
Toogood menyimpulkan insidenreaksi sistemik pasca penyuntikan ATS 5,4%.
Selain itu juga dilaporkan dua kematian akibat reaksi hipersensitif terhadap ATS, yaitu
akibat syok anafilaktik dan acute hemorrhagic leukoencephalitis. Freeman
melaporkan terjadinya serum neuritis yang berakibat kelumpuhan dan gangguan
17

sensorik anggota tubuh setelah uji kulit ATS. Sinclair dkk mendapatkan pemberian
ATS menyebabkan reaksi sistemik pada 11% pasien berupa adenitis, ruam, artritis,
nyeri kepala, dan menggigil. Nation dkk11 melaporkan 20 kasus tetanus yang
diberikan HTIG tidak ada yang mengalami efek samping hipersensitif sistemik.
McCracken dkk tidak mendapatkan adanya efek samping pada kelompokyang
mendapatkan ATS maupun HTIG pada kasus tetanus neonatorum. Forrat dkk15
menunjukkan efek samping sistemik HTIG berupa nyeri kepala 17%, lemas 4%,
demam 4%, gejala gastrointestinal 12% dan gejala lain yang tidak spesifik 21%. Tidak
ditemukan terjadinya reaksi anafilaksis. Dari data tersebut disimpulkan HTIG
memiliki efek samping hipersensitif sistemik yang lebih ringan dibandingkan dengan
ATS. 14,15
Obat-obatan seperti klorpromazin atau diazepam atau pelemas otot lain dapat
diberikan untuk mengontrol spasme otot. Pada kasus yang ekstrim mungkin
diperlukan untuk menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat kurare serta
menggunakan ventilator mekanik. Rangsangan yang sangat ringan dapat memicu
spasme yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit yang
sudah menyebar. Karena alasan ini, semua prosedur terapeutik harus dikoordinasi
dengan baik sehingga risiko menghasilkan tetanospasmin dapat berkurang hingga
minimal.
Semua prosedur paling baik dilakukan setelah pasien mendapatkan sedasi dan
relaksasi yang optimal. Karena toksin tetanus sangat kuat, penyakit tetanus tidak
menimbulkan kekebalan. Imunisasi aktif dengan toksoid tetanus harus segera
dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi
yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak. Sedangkan pada
tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang akibat hipoksia yang
berat. Selanjutnya pasien diberikan imunisasi tetanus.2,5
2.

Antibiotik2,5
a. Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi
terapi

pilihan

yang

digunakan

di

beberapa

pelayanan

kesehatan.

Metronidazol diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB


dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10
hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk
vegetatif. Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika terdapat hipersensitif terhadap
18

penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari (untuk anak berumur


lebih dari 8 tahun). Penisilin membunuh bentuk vegetatif C.tetani. Sampai
saat ini, pemberian penisilin G secara parenteral dengan dosis 100.000
U/kgBB/hari secara iv, setiap 6 jam selama 10 hari direkomendasikan pada
semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan bahwa penisilin
mungkin

berperan

sebagai

agonis

terhadap

tetanospasmin

dengan

menghambat pelepasan asam aminobutirat gama (GABA).


Tabel 5 menggambarkan perbandingan antara penisilin dan metronidazol.
Spektrum

Penicillin
Spektrum luas, Bakteri

Metronidazole
Spektrum sempit,

Gram (+), anaerob

obligat anaerob (tidak


dapat menginduksi

Mekanisme

Menghambat sintesis

Kerja
Stabilitas
Reaksi Alergi
Resistensi
Struktur

dinding sel
Tidak Stabil
Sering
Sering
Strukturnya menyerupai

superinfeksi)
Menghambat sintesis
DNA
Stabil
Jarang
Jarang

GABA, menginduksi
Penetrasi ke
Abses
Akses

spasme
Rendah

Baik

IM
Oral, IV, Rektal
Tabel 5. Perbedaan Penisilin dan Metronidazol

b. Jika terjadi penyulit sepsis atau bronkopneumonia, diberikan antibiotik yang sesuai.
Pemberian antibiotika bertujuan untuk memusnahkan Clostridium di tempat luka
yang dapat memproduksi toksin.
II.10 Komplikasi
Komplikasi pada penyakit tetanus dapat terjadi pada :4,5,7
1. Sistem Saluran Pernafasan
Terjadi karena spasme otot-otot pernapasan dan spasme otot laring dan
seringnya kejang menyebabkan terjadinya asfiksia. Karena akumulasi sekresi
saliva serta sukar menelan air liur, makanan, dan minuman sehingga sering terjadi

19

pneumonia aspirasi dan atelektasis akibat obstruksi oleh sekret. Pneumotoraks dan
emfisema mediastinal biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi.
2. Sistem Kardiovaskular
Komplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat, antara lain berupa takikardia,
hipertensi, vasokonstriksi perifer, dan ransangan miokardium.
3. Sistem Muskuloskeletal
Pada otot akibat spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam
otot. Pada tulang dapat terjadi fraktur columna vertebralis akibat kejang yang terus
menerus terutama pada anak dan orang dewasa, beberapa peneliti melaporkan
dapat terjadi miositis ossifikans sirkumskripta.
4. Komplikasi lain yang dapat terjadi :
Laserasi lidah akibat kejang
Dekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja
Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas
dan mengganggu pusat pengatur suhu.
Penyebab kematian pada tetanus ialah akibat komplikasi berupa bronkopneumonia, cardiac
arrest, sepsis, dan pneumotoraks.
II.10 Prognosis
Prognosis tetanus ditentukan oleh masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan
keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi
semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka
dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis
tetanus juga memengaruhi prognosis.
Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena
mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik.
Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup,
meskipun terjadi tetanus.5 Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%,
tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30% dengan perawatan kesehatan yang
modern.
Berikut ini adalah skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis tetanus
menurut sistem skoring Dakar :2
Faktor Prognosis

Skor 1

Skor 0

Masa inkubasi
Periode onset
Tempat masuk

< 7 hari
< 2 hari
Umbilikus, luka bakar,

7 hari atau tidak diketahui


2 hari
Penyebab lain dan penyebab
20

uterus, fraktur terbuka, luka

yang tidak diketahui

operasi, injeksi
Spasme
Demam
Takikardia

intramuskular
Ada
Tidak ada
o
> 38.4 C
< 38.4oC
Dewasa > 120 kali/menit
Dewasa < 120 kali/menit
Neonatus > 150 kali/menit
Neonatus < 150 kali/menit
Tabel 6. Sistem Skoring Dakar

Skor total mengindikasikan keparahan dan prognosis penyakit sebagai berikut :


1. Skor 0 - 1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10%
2. Skor 2 - 3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10 - 20%
3. Skor 4
: tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20 - 40%
4. Skor 5 - 6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%
II.12 Pencegahan
Tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting dalam menurunkan
morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. Terdapat beberapa cara mencegah tetanus, yaitu
perawatan luka yang adekuat, pemberian ATS dan toksoid tetanus pada luka, imunisasi aktif
dan pasif.8,9

1. Perawatan luka
Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor
atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Luka dibersihkan atau
dilakukan debridement. Terutama perawatan luka guna mencegah timbulnya
jaringan anaerob.
2. Pemberian ATS dan Toksoid Tetanus pada luka
Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6
jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif.
3. Imunisasi aktif
Imunisasi aktif dilakukan dengan memberikan tetanus toksoid yang bertujuan
merangsang tubuh untuk membentuk antitoksin. Imunisasi aktif dapat dimulai
sejak anak berusia 2 bulan dengan pemberian imunisasi DPT atau DT. Untuk
orang dewasa digunakan tetanus toksoid (TT). Jadwal imunisasi dasar untuk
profilaksis tetanus bervariasi menurut usia pasien.

21

Bayi dan anak

Imunisasi DPT pada usia 2,4,6, dan 15-18 bulan.


Dosis ke-5 diberikan pada usia 4-6 tahun.
Sepuluh tahun setelahnya (usia 14-16 tahun) diberikan injeksi TT

normal.

dan diulang setiap 10 tahun sekali.


Bayi dan anak

DPT diberikan pada kunjungan pertama, kemudian 2 dan 4 bulan

normal sampai usia 7


diimunisasi pada

setelah injeksi pertama.


Dosis ke-4 diberikan 6-12 bulan setelah injeksi pertama.
Dosis ke-5 diberikan pada usia 4-6 tahun.
Sepuluh tahun setelahnya (usia 14-16 tahun) diberikan injeksi TT

masa bayi awal.


Usia 7 tahun yang

dan diulang setiap 10 tahun sekali.


Imunisasi dasar terdiri dari 3 injeksi TT yang diberikan pada

belum pernah

kunjungan pertama, 4-8 minggu setelah injeksi pertama, dan 6-12

diimunisasi.
Ibu hamil yang

bulan setelah injeksi kedua.


Injeksi TT diulang setiap 10 tahun sekali.
Wanita hamil yang belum pernah diimunisasi harus menerima 2

belum pernah

dosis injeksi TT dengan jarak 2 bulan (lebih baik pada 2 trimester

diimunisasi.

terakhir).
Setelah bersalin, diberikan dosis ke-3 yaitu 6 bulan setelah injeksi

tahun yang tidak

ke-2 untuk melengkapi imunisasi.


Injeksi TT diulang setiap 10 tahun sekali.
Apabila ditemukan neonatus lahir dari ibu yang tidak pernah
diimunisasi tanpa perawatan obstetrik yang adekuat, neonatus
tersebut diberikan 250 IU human tetanus immunoglobulin.
Imunitas aktif dan pasif untuk ibu juga harus diberikan.

Tabel 7. Jadwal imunisasi aktif terhadap tetanus


Imunisasi aktif dan pasif juga diberikan sebagai profilaksis tetanus pada keadaan
trauma. Rekomendasi untuk profilaksis tetanus adalah berdasarkan kondisi luka khususnya
kerentanan terhadap tetanus dan riwayat imunisasi pasien. Tanpa memperhatikan status
imunitas aktif pasien, pada semua luka harus dilakukan tindakan bedah segera dengan
menggunakan teknik aseptik yang hati-hati untuk membuang semua jaringan mati dan benda
asing. Pada luka yang rentan terhadap tetanus harus dipertimbangkan untuk membiarkan luka
terbuka. Tindakan yang demikian penting sebagai profilaksis terhadap tetanus.8,9
Tampilan klinis

Luka rentan tetanus

Luka tidak rentan

Usia luka
Konfigurasi
Kedalaman
Mekanisme cidera

> 6 jam
Bentuk stellate, avulsi
> 1 cm
Misil, crush injury,

tetanus
< 6 jam
Bentuk linier, abrasi
1 cm
Benda tajam (pisau,

luka bakar, frostbite

kaca)
22

Tanda-tanda infeksi
Jaringan mati
Kontaminan (tanah,

Ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada

Tidak ada

feses, rumput, saliva,


dan lain-lain)
Jaringan

denervasi/iskemik
Tabel 8. Klasifikasi luka menurut American College of Surgeon Committee on Trauma
(1995)
Satu-satunya kontraindikasi terhadap tetanus toksoid untuk pasien trauma adalah
reaksi neurologis atau hipersensitivitas terhadap dosis sebelumnya. Efek samping lokal tidak
menjadi alasan untuk tidak memberikan tetanus toksoid.
Untuk anak 7 tahun dapat digunakan DPT sebagai pengganti TT. Dosis profilaksis
HTIG yang direkomendasikan adalah 250 IU diberikan intramuskular. Apabila diberikan
imunisasi tetanus (TT atau DPT) dan HTIG secara bersamaan, gunakan alat injeksi yang
berbeda dan tempat injeksi yang terpisah. Apabila tidak tersedia HTIG dapat digunakan anti
tetanus serum (ATS) yang berasal dari serum kuda dengan dosis 3000-6000 IU. ATS lebih
sering menimbulkan reaksi hipersensitivitas dibandingkan TIG karena mengandung protein
asing bahkan pada pasien dengan tes kulit atau konjungtiva negatif sebelum pemberian
(insiden 5-30%). ATS hanya diberikan apabila tidak tersedia TIG dan kemungkinan tetanus
melebihi reaksi yang potensial terhadap produk ini.9
Untuk pencegahan pada tetanus neonatorum perlu dilakukan proses persalinan yang
steril yang didukung tenaga medis dan peralatan medis yang mendukung. Selain itu juga
diperlukan pendidikan dan pengarahan tentang pentingnya persalinan yang steril dan
sosialisasi vaksinasi tetanus pada ibu hamil khususnya yang belum mendapat vaksinasi atau
dengan riwayat vaksinasi yang belum jelas. Imunisasi pada ibu hamil merupakan fokus
primer dalam pencegahan tetanus neonatorum.4

23

BAB III
KESIMPULAN
Tetanus merupakan gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus
otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang
dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus merupakan penyakit yang telah dikenal sejauh
peradaban manusia, tetapi sampai sekarang belum berhasil dieradikasi karena sifat alami
spora bakteri tersebut yang hidup dalam tanah dan feses hewan. Tetanus dapat dicegah
melalui pemberian imunisasi aktif tetanus toksoid, higiene persalinan yang baik, dan
manajemen perawatan luka yang adekuat.
Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan
laboratorium tidak spesifik. Penatalaksanaan pasien tetanus secara garis besar terdiri atas
tatalaksana umum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum, hal-hal yang harus diperhatikan
adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi.


Menjaga saluran napas agar tetap bebas.
Penanganan spasme. Pada penanganan spasme, diazepam menjadi pilihan pertama.
Mencari port dentree.
Penatalaksanaan khusus tetanus terdiri dari pemberian serum anti tetanus/HTIG dan

antibiotika. Tujuan pemberian ATS dan HTIG adalah untuk menetralisasi toksin yang beredar
di dalam darah dan dapat juga diberikan sebagai profilaksis. Prognosis pada tetanus
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu : masa inkubasi, umur, period of onset, pengobatan,
ada tidaknya komplikasi, frekuensi kejang. Tetanus neonatorum merupakan suatu penyakit
yang berbahaya dan memilki tingkat morbiditas yang tinggi.
Pencegahan terdiri atas 3 aspek yaitu: imunisasi, perawatan luka dan pemberian
ATS/HTIG profilaksis. Peranan imunisasi sangatlah penting dalam memberikan proteksi pada
infeksi tetanus. Imunisasi pada ibu hamil merupakan fokus primer dalam pencegahan tetanus
neonatorum.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Hinfey BP. eMedicine: Infectious Disease,Tetanus. Last updated January 28, 2011.
Diambil dari eMedicine website: http://emedicine.medscape.com/article/229594overview.
2. Arnon Stephen. Tetanus (Clostridium tetani). In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17thed. p 951-953. Philadelphia PA: W.B.
Saunders; 2004.
3. Neonatal Tetanus Elimination: Field Guide.2nd Edition., Washington PAHO.2005.
4. Sumarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI, Tetanus : Buku Ajar Infeksi dan
Pediatri Tropis 2nd edition. IDAI. Jakarta. 2012. p; 322-329
5. American Academy of Pediatrics. Tetanus (lockjaw). Available from:
http://redbookarchive.aappublications.org/cgi/content/full/2009/1/3.132#Epidemiolog
y ; 2009.
6. Indonesia: WHO and UNICEF estimates of immunization coverage, 1997-2009.
WHO immunization monitoring 2010.
7. Regional Jawa Bali mencapai eliminasi tetanus maternal dan neonatal.2010. diambil
dari: http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1281-regional-jawabali-mencapai-eliminasi-tetanus-neonatal-dan-maternal-.html
8. Insidensi Tetanus di Indonesia.2014. Diambildariwebsite WHO:
http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/incidences?c=IDN
9. Tetanus in Immunization surveillance, assessment and monitoring.2010.Diambil dari
website WHO:
http://www.who.int/immunization_monitoring/disease/tetanus/en/index.html
10. Ilic M, et al. Neonatal tetanus: a report of a case.2010. Turk J Pediatr; 52: 404-408
11. Patrick B Hinfey, MD. Tetanus. Department of Pediatrics. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/229594-overview; Mar 26, 2014.
12. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buletin Jendela Data & Informasi
Kesehatan : Eliminasi Tetanus Maternal & Neonatal. 2012.p;122-130
13. World Health Organization (WHO). Tetanus. Available from:
http://www.who.int/immunization/topics/tetanus/en/; 2008
14. Cherry JD, Harisson RE. Tetanus. Dalam: Feigin RD, Demmler-Harrison GJ, Cherry
JD, Kaplan SL, penyunting. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious
Diseases. Edisi ke-6. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. h.1870-80.
15. Philippine Pediatric Society. Committee on InfectiousDiseases, 2002-2204. Handbook
on Infectious Diseases. Edisi ke-10 Philippine Pediatric Society, Inc; 2004. h.407-14.

25