Syok hipovolemik

e.c vulnus ictum

Dokter Pendamping :
Letkol CKM dr. A. Antonius Rumambi, DK,M.kes
Disusun oleh :
dr. Gracia Cintia Massie

TINJAUAN PUSTAKA
SYOK HIPOVOLEMIK

Syok
Suatu sindrom klinis
yang terjadi akibat
gangguan
hemodinamik dan
metabolik
Ditandai dengan
kegagalan sistem
sirkulasi untuk
mempertahankan
perfusi yang adekuat ke
organ-organ vital tubuh.

Definisi

Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi

akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang
berkurang.

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis dimana terjadi

kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada
kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi
yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak
adekuat.
Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume
intravaskular 15% sampai 25% = kehilangan 750ml 3000 ml pada pria dengan berat badan 70kg.

Etiologi

Kehilangan darah / syok hemoragik

Hemoragik eksternal : trauma, pendarahan

gastrointestinal

Hemoragik internal
hemoperitonium

Kehilangan plasma

: hematoma, hematotoraks,

luka bakar, dermatitis eksfoliatif, peritonitis

Kehilangan cairan dan elektrolit

Eksternal : muntah, diare, keringat berlebih, keadaan

hiperosmolar (ketoasidosis diabetik, koma
hiperosmolar nonketotik)

Internal : pankreatitis, asites, obstruksi usus

Penyebab Syok Hipovolemik

Perdarahan
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Perdarahan gastrointestinal
Perlukaan berganda
Kehilangan plasma
Luka bakar luas
Pancreatitis
Deskuamasi kulit
Sindrom Dumping
Kehilangan cairan ekstraseluler
Muntah
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretic yang agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi adrenal

Sumber: Wijaya IP. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

PATOFISIOLOGI
Loss of blood or fluid
hipovolemia
Cardiac filling
hipoksia
CO
TD
Rapid HR

Akral
dingin dan
kulit pucat

HR

Tonus simpatik

kulit

vasokonstriksi

Organ &
tissue
damage

patofisiologi

Mekanisme kompensasi

10% volume
darah total

-Vasokonstriksi (tek. arteri mendekati normal),

-Cairan interstitial masuk ke dalam pembuluh darah
untuk mengembalikan volume intravascular
-meningkatkan retensi air
-pelepasan tromboksan A2 bekuan imatur
Syok terus
berlangsung
20 25%

Sistem
saraf
simpatis,
RAA,ADH,
koagulasi

volume darah
hilang

Kompensasi gagal

Kematian sel = syok ireversibel

Kerusakan Organ

Tahapan syok

Manifestasi klinis

Agitasi

Akral dingin

Penurunan konsentrasi

Penurunan kesadaran

Penurunan atau tidak ada keluaran urine

lemah

warna kulitpucat

napas cepat

Berkeringat

Diagnosis syok : penurunan tekanan darah sistolik

dibawah 90 mmHg atau penurunan lebih dari 40 mmHg
dari tekanan darah sebelum syok.

Diagosis syok hemoragik : ditemukan tanda

ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya
sumber perdarahan.

Hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun

sampai terjadi gangguan kompensasi, atau terjadi
penggantian cairan dari luar. Jadi kadar hematokrit di
awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya
perdarahan.

Kehilangan plasma = hemokonsentrasi, kehilangan

cairan bebas = hipernatremia.

Derajat Syok Hipovolemik setelah Perdarahan

ClassI

ClassII

ClassIII

ClassIV

Blood loss (mL)

>750

750-1500

1500-2000

>2000

Blood loss (%)

>15%

15-30%

30-40%

>40%

Heart rate/min

<100

>100

>120

>140

Normal

Decreased

Decreased

Systolic

Blood Nomal

Pressure
Pulse Pressure

Normal

Decreased

Decreased

Decreased

Respiratory rate

14-20

20-30

30-40

<35

Capilary refill

Delayed

Delayed

Delayed

Delayed

Urine ouput (mL/hr) >30

20-30

5-15

Minimal

Mental status

Anxious

Confused

Confused

Slightly anxious

lethargic
Sumber: Parillo JE, Dellnger RP. Critical Care Medicine: Principle and Management in the Adult.
3rd Edition.p.499.Copyright Elsevier; 2008.

and

Klasifikasi Syok

Hipovolemia ringan (<20% volume darah) menimbulkan takikardi ringan

dengan sedikit gejala yang tampak.

Hipovolemia sedang (20-40% dari volume darah) lebih cemas &

takikardia lebih jelas, TD ditemukan normal pada posisi berbaring,
namun dapat ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan
takikardia.

perfusi ke organ lain menurun,

oliguri (+),

asidosis metabolik (+),

kesadaran baik.

Hipovolemia berat gejala klasik syok (+), TD drastis & tak stabil
walau posisi berbaring, takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung.

Penurunan kesadaran = gejala penting

Syok lanjut oliguri, asidosis berat, gangguan kesadaran, tandatanda hipoksia jantung (EKG abnormal, CO)

GEJALA KLINIS SYOK HIPOVOLEMIK

Ringan

Sedang

Berat

(< 20% volume darah)

(20-40% volume darah)

(> 40% volume darah)

Ekstremitas dingin

Sama, ditambah:

Sama, ditambah:

Waktu pengisian

Takikardi

Hemodinamik tak stabil

Diaporesis

Takipnea

Takikardi bergejala

Vena kolaps

Oliguria

Hipotensi

Cemas

Hipotensi ortostatik

Perubahan kesadaran

Kapiler meningkat

Sumber: Wijaya IP. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Penatalaksanaan
syok dimulai dengan
tindakan umum yang bertujuan untuk :

Penanggulangan

memperbaiki perfusi jaringan;

memperbaiki oksigenasi tubuh; dan

mempertahankan suhu tubuh.

Bergantung pada penyebab syok

Penatalaksanaan
PRIMARY SURVEY

Penatalaksanaan

Penanganan di UGD terdapat tiga objektif :

1.

memaksimalkan pemberian oksigen-lengkap dengan

memastikan pemberian ventilasi yang adekuat,
meningkatkan saturasi oksigen ke dalam darah dan
mengembalikan aliran darah,

2.

mengontrol perdarahan lanjut, dan

3.

pemberian resusitasi cairan

Pemantauan dilakukan terus menerus terhadap

pernapasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu badan dan
kesadaran

 Syok hipovolemik diketahui

*Cairan : garam isotonus atau Ringer laktat

(RL) dengan jarum infus yang terbesar.
Pemberian 1-3 L dalam 20-30 menit
diharapkan dapat mengembalikan keadaan
hemodinamik.

Terapi cairan

Larutan parenteral pada syokhipovolemik:

kristaloid

koloid

darah

Perdarahan berlanjut dengan kadar hemoglobin 10 g/dL transfusi.

* NaCl isotonis dianjurkan penanganan awal syok hipovolemik dengan
hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik.
*Larutan RL (larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler)
RL hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombustio, dan sindroma syok.
* NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% sebagai cairan sementara
mengganti kehilangan cairan insensibel.
* Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat.
Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasipatut diberikan pada
pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis
laktat.

Pemberian Cairan

Dimulai dengan: RL / NaCl 0,9%

RL: 1 3 L dalam 40-60menit (atau lebih cepat)

tetap hipotensi transfusi darah

*vasopressor sudah kurang disukai karena lebih mengurangi perfusi

jaringan

Hipovolemia berkepanjangan : inotropik dengan dopamin, vasopressin

atau dobutamin

Jika digunakan: norepinefrin 4-8 mg dilarutkan dalam 500ml dekstrosa 5%

dalam air (D5W) vasokonstriktor & efek minimal pada jantung

Pemberian nalokson bolus 30 mcg/kg dalam

3 -5 menit dilanjutkan 60
mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstrose 5% dapat membantu meningkatkan
MAP.

Komplikasi
Kerusakan

ginjal

Gangren

dari lengan atau kaki

kadang-kadang mengarah ke
amputasi

Kerusakan
Serangan

otak

jantung

Prognosis

Gejala-gejala dan hasil bervariasi, tergantung pada:

Jumlah volume darah yang hilang

Tingkat kehilangan darah

Cedera yang menyebabkan kehilangan

Mendasari pengobatan kondisi kronis, seperti diabetes dan

jantung, paru-paru, dan penyakit ginjal

Secara umum: derajat syok yang lebih ringan cenderung lebih baik,
dibandingkan dengan syok yang lebih berat.

Dalam kasus-kasus syok hipovolemik berat, kematian adalah mungkin

bahkan dengan perhatian medis segera.Orang tua lebih cenderung
memiliki hasil yang buruk.

Referensi

Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ. Sherlocks diseases of the liver
and biliary system. 12th Edition. UK: Wiley Blackwell Publishing; 2011.Hal.15288

Wijaya IP. Syok hipovolemik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi
Keempat. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007.Hal.180-1

Kolecki P. Hypovolemic Shock. 29 Desember 2012. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/760145-overview. 21 Maret 2012.

Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL.
Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Volume 1. Edisi 13. Jakarta: EGC;
1999.Hal.259-62.

Mansjoer, A.Kegawatdaruratan; hipotensi dan syok. Dalam: Kapita Selekta

Kedokteran. ed.3. jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2000. Hal. 610-3.

Wolak E, Grant EJ, Hardin SR. Shock. In : Kaplow R, Hardi SR, editors. Critical
Care Nursing : Synergy For Optimal Outcome. London : Jones and Bartlett;
2007.Hal. 243-55

Harijanto E. Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif. Jakarta : PP IDSAI;

2009.Hal.22

Ostlere G. Anestesiologi. Edisi 9. Jakarta: EGC; 1993.Hal.124-40

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. R.U.

Usia

Jenis Kelamin

: Pria

Alamat

: Malendeng

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal Diperiksa

: 18tahun

: 12 April 2014

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
KELUHAN UTAMA

Pasien ditusuk di lengan atas sejak 30 menit SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

30 menit SMRS pasien ditusuk dengan pedang di daerah lengan kiri atas. Terdapat
perdarahan yang sangat banyak dari luka tusuk. Pasien merasa lemas dan pusing seperti mau
pingsan dan sesak. Tidak ada mual dan muntah.Pasien merasa haus. Tidak terdapat nyeri
dada. Tidak terdapat nyeri perut. Trauma atau luka tusuk di kepala, dada, dan perut
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi disangkal, diabetes melitus disangkal, kelainan darah disangkal, alergi
disangkal

RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada.

KEBIASAAN

Riwayat konsumsi alkohol (+) dan rokok (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A: Jalan Nafas bebas
B: Look : Pengembangan dada +/+ simetris, RR: 28x/menit
Listen: Suara nafas +
Feel : hembusan nafas +
C: TD : 60/palpasi
HR : 120x/menit
Akral dingin, nadi tidak kuat angkat
D: Kesadaran delirium, GCS : E3M6V4
E: Multiple vulnus ictum regio brachii sinistra et antebrachii sinistra

PEMERIKSAAN FISIK
Secondary Survey

Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

Tanda tanda vital :

: Delirium; GCS 13 (E=3;M= 6;V=4)

TD

: 60/palpasi

Nadi

Frekuensi nafas: 28 x/menit

Suhu

SP02 : 92%

: 120x/menit
: 36o C

Berat badan = 60 kg

BMI = Kesan normal

Pemeriksaan fisik

Kepala : normocephali, tidak ada deformitas

Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
sekret -/-, pupil isokor 3mm/ 3mm, reflek cahaya +/+

Telinga : membran timpani intak , sekret -/-, serumen

-/-

Hidung : mukosa tidak edema, septum nasi ditengah,

sekret -/-, pernafasan cuping hidung -/-

Mulut

: mukosa bibir kering, sianosis + , anemis -

Leher

: kelenjar getah bening tak teraba

JVP = 5 + 3 cmH20

Pemeriksaan Fisik
Thorax: gynecomastia (-), spider angioma (-)

Paru

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan = kiri pada pergerakan napas statis
dan dinamis, retraksi subkostal (-), jejas (-)

Palpasi

: fremitus kanan = kiri , nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi
intercosta

: sonor diseluruh lapang paru, batas paru hepar di ICS 5, peranjakan 1

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea axillaris anterior

Perkusi : batas atas

: ICS II sinistra linea parasternalis sinistra

batas kanan : linea sternalis dextra

batas kiri

: ICS V linea axillaris anterior

Auskultasi: bunyi jantung I II reguler, murmur (-) gallop (-)

Pemeriksaan fisik

Abdomen

Inspeksi : datar, massa (-), jejas (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, tes undulasi (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus + normal

Ekstremitas : Akral dingin, capilary refill time > 2 detik,

nadi tidak kuat angkat.

Anus

Genitalia

: Tidak diperiksa
: dalam batas normal

Pemeriksaan fisik
Status lokalis:

Look

- Vulnus ictum regio brachii

sinistra sebesar 4 cm x 2 cm
tembus axila 1 cm x 1 cm

- Vulnus ictum regio antebrachii

sinistra 4 cm x 2 cm

Feel: Krepitasi (-), pulsasi a.

radialis dextra (-)

Move

: mobilisasi (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Normal

Hasil

RBC

4.4 5.9 103 /L

5.5

WBC

3800-10600/L

9.45

HB

13.2-17.3 g/dL

10.3

HCT

40-52%

40.1

Thrombosit

150-440.000/L

430

MCV

80-100 fl

80.8

MCH

26-34 pg

28.2

MCHC

32-36%

34.9

RESUME

Pasien laki-laki, 18 tahun datang dengan keluhan 30

menit SMRS pasien ditusuk dengan pedang di daerah
lengan kiri atas. Terdapat perdarahan yang sangat banyak
dari luka tusuk. Pasien merasa lemas dan pusing seperti
mau pingsan dan sesak. Tidak ada mual dan
muntah.Pasien merasa haus. Tidak terdapat nyeri dada.
Tidak terdapat nyeri perut. Trauma atau luka tusuk di
kepala, dada, dan perut disangkal.Tidak terdapat riwayat
penyakit dahulu. Tidak terdapat riwayat penyakit
keluarga.

RESUME
Primary Survey
C: TD : 60/palpasi
HR : 120x/menit
Akral dingin, nadi tidak kuat angkat
A: Jalan Nafas bebas
B: Look : Pengembangan dada +/+ simetris, RR: 28x/menit
Listen: Suara nafas +
Feel : hembusan nafas +
D: Kesadaran delirium, GCS : E3M6V4
E: Multiple vulnus ictum regio brachii sinistra et antebrachii sinistra

Secondary Survey

Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Delirium; GCS 13 (E=3;M= 6;V=4)

Tanda tanda vital :

TD

: 60/palpasi

Nadi

: 120x/menit

Laju nafas

: 28 x/menit

Suhu

: 36o C

SP02

: 92%

RESUME

BMI

: Kesan normal

Kepala : dalam batas normal

Mata

: konjungtiva anemis +/+

THT

: mulut kering, bibir sianosis +

Leher

: dalam batas normal

Thorax : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral dingin, capilary refill time > 2 detik, nadi

tidak kuat angkat

Anus

Genitalia

: Tidak diperiksa
: dalam batas normal

RESUME
Status lokalis:

Look

- Vulnus ictum regio brachii sinistra sebesar 4 cm x 2 cm

tembus axila 1 cm x 1 cm

- Vulnus ictum regio antebrachii sinistra 3 cm x 1 cm

Feel: Krepitasi (-), pulsasi a. radialis dextra (-)

Move

: mobilisasi (+)

Pemeriksaan penunjang : Hb 10,3 g/dl

DIAGNOSIS

Syok hipovolemik berat e.c eksternal

haemoragic

Vulnus ictum regio brachii sinistra et

antebrachii sinistra suspec laserasi
a.brachialis

Anemia e.c eksternal haemoragic

SARAN PEMERIKSAAN

Darah lengkap

Golongan darah, Rhesus, dan Cross Match

Foto Ro Regio brachii sinistra AP/Lateral

Ureum Creatinin

SGOT dan SGPT

Na, K, CL

TATALAKSANA

IVFD 2 Line RL Loading

O2 6-10 liter permenit

Hecting situasi

Bebat tekan

Pro Catheter urine

ATS injeksi

Ketorolac 30 mg injeksi iv

Konsul dokter spesialis bedah

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia

Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam

Pembahasan Kasus

PEMBAHASAN KASUS
Syok hipovolemik berat e.c eksternal haemoragic
Ditegakkan melalui :

Perdarahaan aktif dari luka

tusuk

Pasien merasa lemas dan pusing.

Sesak (+)

Haus (+)

Keadaan Umum

: TSB

Kesadaran

: Delirium

GCS

TD

Nadi
120x/menit

Laju nafas

: 28 x/menit

SP02

Ekstremitas
: Akral dingin,
CRT > 2 detik, nadi tidak kuat

:13 (E=3;M= 6;V=4)

: 60/palpasi

Ringan

Sedang

(< 20% volume

(20-40%

darah)

darah)

darah)

Ekstremitas

Sama, ditambah:

Sama, ditambah:

dingin

Takikardi

Hemodinamik tak

Waktu pengisian

Kapiler

Berat
volume

(>

40%

stabil

Takipnea

Diaporesis

Oliguria

Takikardi

Vena kolaps

Hipotensi

bergejala

Cemas

ortostatik

Hipotensi
Perubahan

:92%

kesadaran

volume

ClassI

ClassII

ClassIII

ClassIV

Blood loss (mL)

>750

750-1500

1500-2000

>2000

Blood loss (%)

>15%

15-30%

30-40%

>40%

Heart rate/min

<100

>100

>120

>140

Normal

Decreased

Decreased

Systolic

Blood Nomal

Pressure
Pulse Pressure

Normal

Decreased

Decreased

Decreased

Respiratory rate

14-20

20-30

30-40

<35

Capilary refill

Delayed

Delayed

Delayed

Delayed

Urine ouput (mL/hr) >30

20-30

5-15

Minimal

Mental status

Anxious

Confused

Confused

Slightly anxious

lethargic

and

PEMBAHASAN KASUS
Pemeriksaan yang dianjurkan :

Darah Lengkap CITO

Na, K, CL

Ureum Creatinin

SGOT dan SGPT

Tatalaksana :

O2 6-10 liter permenit

IVFD 2 Line RL Loading

Pro Catheter urine

Hecting situasi dan Bebat tekan

PEMBAHASAN KASUS
Vulnus ictum regio brachii sinistra et axilla sinistra et
antebrachii sinistra suspec laserasi a.brachialis
Ditegakkan melalui :

Luka tusuk di lengan kiri sejak 30 menit SMRS.

Status Lokalis

Look

- Vulnus ictum regio brachii sinistra sebesar 4 cm x 2 cm

tembus axila 1 cm x 1 cm
- Vulnus ictum regio antebrachii sinistra 3 cm x 1 cm

Feel: Krepitasi (-), pulsasi a. radialis dextra (-)

Move

: mobilisasi (+)

PEMBAHASAN KASUS
Saran Pemeriksaan Penunjang:

Foto Ro regio brachii sinistra AP/Lateral

Tatalaksana :

Pro hecting situasi dan bebat tekan

ATS

Ketorolac injeksi 30mg iv

Konsul dokter spesialis bedah

PEMBAHASAN KASUS
Anemia e.c eksternal haemoragic
Ditegakkan melalui :

Perdarahan aktif dari luka tusuk

Konjungtiva anemis +/+

Hb 10.3 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang:

Golongan darah

Rhesus

Cross Match

Tatalaksana

Mengatasi sumber perdarahan

Persiapan transfusi darah PRC/WB