Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP

No.

Lamp : 1 halaman
Hal

: SIP Internsip

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
Di Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan internsip di Kab/kota Saudara dengan Wahana


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram dan Puskesmas Karang Taliwang, dan surat
rekomendasi dari KIDI Pusat, maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifitas (nama
terlampir). Bersama ini kami sertakan berkas pendukungnya.

Mataram, 9 Mei 2016

Kepala Puskesmas Karang Taliwang


(dr. Wiwin Nurhasida )

NO.

Nama

No. Reg. KKI

1.

dr. Yulius Febrianto

3111100115163630

2.

dr. Diana Kusuma

3121100115163631

3.

dr. Fhiserra Kusuma P

3121100115166938

4.

dr. Mira Dewi Prawira

3121100115163602

5.

dr. Andre Darmawan

3111100115163648

6.

dr. Merie Octavia

3121100115163832

7.

dr. Dwi Nurani Diningsih

3121100115163512

8.

dr. Mega Selvia

3121100115163632

9.

dr. Siti Anisa Fatmawati

3421100115166616

10.

dr. Baginda Aflah

3211100115163595

11

dr. Gloscindy Arma Occifa

3421100115166647

12.

dr. Faza Nabila Syahrul

3421100115166481

13.

dr. Vienny Widhyanti Rosarya

3421100115163947

14.

dr. Harya Bayu Surawijaya

3411100115166478

15.

dr. Septia Nindi Fariani

5221100115163823

16.

dr. Ika Nurfitria Tauhida

5221100115163832

17.

dr. Baiq Trisna Satriana

5221100115163720

18.

dr. Ni Putu Sasmita Lestari

5221100115163915

Wahana RS dan Puskesmas

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram


dan Puskesmas Karang Taliwang