Gastroesophageal Reflux

Disease( GERD)
Dr. Tiroy Sari Simanjuntak, SpPD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK-UKI/RSU UKI
JAKARTA

Pendahuluan
GERD ( refluks gastroesofageal ) adalah

fenomena yang dapat timbul sewaktu-waktu

pada populasi umum , terutama sehabis
makan dan kemudian kembali seperti normal
refluks fisiologis.
Dikatakan patologis (GERD) bila terjadi refluks
berulang dalam waktu lama sehingga menim
bulkan keluhan/kerusakan mukosa esofagus

Terdapat peningkatan prevalensi GERD

Epidemiologi

Di AS , 33% mengalami GERD

Swedia ,12% mengalami heartburn
Singapura ( 1998) 1.6 % ,Taiwan 6%
Indonesia ( ?),
M.Djamil GERD 66.4%, BRG 24.5%

Definitions
Heartburn:
Burning retrosternal pain radiating upward
due to exposure of the oesophagus to acid

Esophagitis :
Endoscopically demonstrated damage
to the oesophageal mucosa
Gastro-esophageal reflux disease (GERD):
Pathological reflux ranges from simple to
erosive to Barretts

Non-erosive reflux disease (NERD):

Reflux disease in which erosion does not
occur
Talley et al., BMJ 2001; 323: 12947.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 7369.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.
Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S1318.

Pathophysiology of GERD
The pathophysiology of reflux disease is
multifactorial
Gastroduodenal factors :

- Acid and pepsin

- Duodenal agents
- Gastric emptying
- Helicobacter pylori ?
Gastroesophageal junction factors :
- Transient lower esophageal sphincter
relaxation
- Hypotensive lower esophageal sphincters
- Hiatal hernia
Esophageal factors :
- Esophageal clearance
Genetic factors

Fass R. GERD .2004

Pathophysiology of GERD
salivary HCO3
Impaired
mucosal
defence

oesophageal
clearance of acid
(lying flat, alcohol,
coffee)

Impaired LOS
(smoking, fat, alcohol)

Hiatus hernia

transient LOS
relaxations
basal tone

bile reflux

Bile and
pancreatic
enzymes

H+
Pepsin

acid output
(smoking, coffee)
intragastric pressure
(obesity, lying flat)
gastric emptying (fat)

de Caestecker, BMJ 2001; 323:7369.

Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99103.

PATOGENESIS GERD(1):
Refluks isi lambung kedalam
esofagus merupakan hal yang
normal.
Patologis bila terjadi gangguan
bersihan lumen esofagus terhadap isi
lambung
Proses berlangsung lama dan
berulang

PATOGENESIS GERD(2):
Terjadi
penurunan
resistensi
jaringan mukosa esophagus
Pola hidup tertentu, pola makan,
merokok, berat badan
Infeksi H pylori?
Penurunan tonus sfingter esofagus
bawah ?

GERD dan motilitas :

Kelainan motorik/motilitas esofagus akan
berakibat gangguan terhadap bersihan lumen
dari refluksat.
Lamanya kontak refluksat dengan mukosa
esofagus disertai dengan frekuensi refluks akan
dapat berakibat terjadinya GERD
Tonus LES juga dapat berakibat lebih
beratnya kelainan

GERD & Infeksi H pylori:

Peranan infeksi H.pylori dalam patogenesis
GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh
data yang ada.
Ada hubungan terbalik antara infeksi H.pylori
dengan strain yang virulens (Cag A Positif)
dengan kejadian esofagitis, Barretts esophagus
& adenokarsinoma esofagus

Pola hidup & GERD:

Peranan alkohol, diet serta faktor psikis tidak
signifikan dalam patogenesis GERD.
Beberapa
studi
observasional
telah
menunjukkan pengaruh merokok dan berat
badan lebih sebagai faktor risiko terjadinya
GERD

DIAGNOSIS GERD:
Standar baku
diagnosis GERD adalah
endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA)
dengan ditemukannya mucosal break di
esophagus
Anamnesis yang cermat merupakan alat utama
untuk menegakkan diagnosis GERD

Diagnosis NERD:
Gejala klinik tipikal GERD
Tidak ditemukannya mucosal break pada
pemeriksaan endoskopi SCBA
Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif
Terapi empiris yang banyak dikenal dengan
Proton Pump Inhibitor (PPI) Test dengan hasil
positif.

Diagnosis
GERD Endoscopi sal. cerna bgn atas
kerusakan jaringan.6
NERD
o Tidak ada kerusakan jaringan (endoskopi)
o Pemeriksaan pH esophagus hasil (+)
o Terapi empiris (PPI test) hasil (+)
Anamnesis.7 dan pemeriksan penunjang lainnya

Pemeriksaan penunjang GERD:

Endoskopi
Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan pH metri 24 jam
Penunjang diagnostik lain:
Esofagografi dengan barium, Manometri
esofagus

Los Angeles classification

system for esophagitis
Grade A

Grade B

One or more mucosal

breaks, no longer than
5 mm, that do not
extend between the
tops of two mucosal
folds

One or more mucosal

breaks, more than 5 mm
long, that do not extend
between the tops of two
mucosal folds

Grade C

Grade D

One or more mucosal

breaks, that are
continuous between the
tops of two or more
mucosal folds, but which
involve less than 75% of
the circumference

One or more mucosal

breaks, that involve at
least 75% of
the oesophageal
circumference

Lundell et al., Gut 1999; 45: 17280.

Savary-Miller classification
of esophagitis
Grade I

One or several erosions in one mucosal fold

Grade II

Several erosions in several mucosal folds,

the erosions can merge

Grade III

Erosions surrounding the oesophageal circumference

Grade IV

Ulcer(s), strictures, shortening of the oesophagus

Grade V

Barretts epithelium
Savary & Miller. The Esophagus. In: Handbook & Atlas of Endoscopy.
Solothurn, Switzerland: Verlag Gassman AG, 1978: 119205.

Grade I esophagitis
Savary-Miller
classification
One or several erosions
in one mucosal fold

Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S1318.

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.
www.gastrolab.net

Grade II esophagitis
Savary-Miller
classification
Several erosions in
several mucosal folds,
the erosions can merge

www.gastrolab.net

Grade III esophagitis

Savary-Miller
classification
Erosions surrounding
the oesophageal
circumference

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esophagitis
Savary-Miller
classification
Ulcer(s), shortening of
the oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade V esophagitis
Savary-Miller
classification
Moderate Barretts
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esophagitis
Savary-Miller
classification
Stricture

Nadel, UCHC.

Grade V esophagitis
Savary-Miller
classification
Moderate Barretts
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade V esophagitis
Savary-Miller
classification
Severe Barretts
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Adenocarcinoma of the
esophagus

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96100.

Alarm features for GERD

Odynophagia

Dysphagia

Bleeding
Alarm
features

Vomiting

Weight loss

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA

PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GEJALA KHAS GERD

Gejala alarm
Umur > 40 th

Tanpa gejala alarm

Terapi empirik
Tes PPI
Respon menetap

Respon baik

Endoskopi
Terapi min-4 minggu

kambuh
Konsensus Gerd ,2004

On demand therapy

Differential diagnosis of GERD

Hiatus hernia
Esophageal stricture
Esophageal cancer
Chest pain of cardiac origin
Functional dyspepsia

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

GERD treatment options

Lifestyle
modifications

PPIs

Antacids and
alginates

Approaches

H2RAs

Prokinetic
motility agents

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386

406.

Lifestyle modifications for the

management of GERD
Reduce weight
Elevate head
of bed

Stop smoking

Modifications
Avoid reflux-promoting
agents (e.g. alcohol,
coffee, some foods)
(not evidence based)
Eat small meals,
no late meals,
reduce fat

PRINSIP TERAPI

PENGENDALIAN pH asam lambung

enzim pepsin bekerja pada pH ideal = 2-2.5
pada pH > 4 aktivitas pepsin menurun
drastis
Enzim pepsin bekerja mencerna dinding
protein lambung

PENGOBATAN GERD:
Menghilangkan gejala / keluhan
Menyembuhkan lesi esofagus
Mencegah kekambuhan
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah timbulnya komplikasi

KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT

REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE/GERD) INDONESIA 2004

Terapi GERD dengan PPI:

Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis ganda
selama 8 minggu dengan dosis ganda.
Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan
endoskopi, dalam bentuk terapi on demand atau
maintenance therapy sampai 6 bulan
PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan
healing rate lebih dari 80%

Algorithm Pengobatan Yang

dianjurkan untuk Pasien GERD

Uninvestigated,
Mild EE
Atau NERD

PPI
On-Demand

Indonesia GERD study group

PPI
Pengobatan awal
4-8 minggu

Severe EE , Serangan
Yang sering
Atau Respons PPI
lambat

PPI
Maintenance

Pertimbangan terapi GERD

PPI : Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala
Cepat dalam penyembuhan
Pendekatan Step-down
Yang dipilih :
Cepat dalam penghambatan asam
Konsisten mengontrol asam pada pH>4
Sedikit interaksi dengan obat lain
Sedikit efek pada cytochrome P450
Omeprazole ? Rabeprazole ?
Lanzoprazole ? Esomeprazole ?
Pantoprazole ?

KESIMPULAN
Terdapat peningkatan prevalensi GERD
Patofisiolgi multifaktor akibat peningkat
an asam lambung, gangguan motilitas,dll
Keluhan berupa heartburn , noncardiac
chest-pain
Terapi life style

TERIMAKASIH