BERITA ACARA

PELAKSANAAN DAN KELENGKAPAN BAHAN UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari Senin. tanggal delapan belas bulan Mei tahun dua ribu dua belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekoh/Madrasah untuk Mata Pelajaran Bahasa Indonesia dari 08.00
WIB sampai dengan pukul 10.00 WIB pada satuan pendidikan SDN Banombo Rongkop Ruang
01 (Satu)
Alamat
:
Banombo
A,
Pucanganom,
Rongkop,
Gunungkidul
Jumlah peserta seharusnya
: 11 (sebelas)
orang
Jumlah peserta yang hadir
: 11 (sebelas)
orang
Jumlah peserta yang tidak hadir
: ..................... orang, yakni :
Nomor ........................................................................................
. ..............................................................................
. ..............................................................................
b. Dengan disaksikan peserta ujian telah diperiksa kelengkapan bahan Ujian Sekolah/Madrasah , yang berisi :
No.
Isi Amplop Ruang
Jumlah
*) Kondisi
1
Naskah Soal Ujian Sekolah/Madrasah
................ eksemplar
Baik/ Buruk
2
Lembar Jawab
................ lembar
Baik/ Buruk
3
Daftar Hadir / Berita Acara
................ lembar
Baik/ Buruk
4
Pakta Integritas / Tata Tertib
................ lembar
Baik/ Buruk
5
Amplop Pengembalian LJUS/M
................ lembar
Baik/ Buruk
6
Tata Tertib Peserta US/M
................ lembar
Baik/ Buruk
7
Stiker Segel
................ lembar
Baik/ Buruk
*) Coret yang idak perlu
c. Catatan selama pelaksaan Ujian Sekolah/Madrasah SD/MI/SDLB/PAKET A dan kelengkapan ujian :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
d. LJUS/M yang terkumpul sejumlah 11 eksemplar dalam keadaan baik.
Berita Acara dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat Berita Acara
Pengawas I
Tanda tangan : ...
Nama
: Ahmad Kamsori
NIP
: 19670619 198804 1 002

1.

Pengawas II
2. Tanda Tangan :
Nama
: Anik Dwi Nurmawati, S.Pd.
NIP
:-

Catatan :
*
1 (satu) Rangkap untuk Satuan Pendidikan
**
1 (satu) Rangkap untuk kabupaten/kuta//UPT/UPTD
***
1 (satu) Rangkap dimasukkan ke Amplop Ruang PengembalianLJUS/M

BERITA ACARA
TRY OUT UJIAN SD/MI

KABUPATEN GUNUNGKIDUL
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Pada hari Selasa tanggal 25 bulan Maret tahun dua ribu empat belas.
a. Telah diselenggarakan try out ujian dari pukul 08.00 WIB sampai dengan
pukul .10.00
WIIB pada sekolah *) SDN BANOMBO
Ruang
: 01
Jumlah siswa
: 12 siswa
Jumlah siswa yang tidak hadir
: : ..........................................................................................
Jumlah siswa yang hadir
: orang, yakni nomor ...........................................
. ......................................................................
. ......................................................................
Yang tidak hadir
:
...
oang
yakni
nomor
:

b. Ttelah dibuka sampul soal try out ujian untuk mata pelajaran di Ruang try out
disaksikan oleh siswa, yang berisi lembar soal sebanyak:eksemplar, lembar jawaban sebayak
eksemplar, berita acara sebanyak eksemplar, daftar hadir sebanyak, eksemplar, daftar nilai
sebanyak .. eksemplar.
Sebelum dibuka sampul tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksaan ujian **) :
.......................................................................................................................................................... ..................
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Berita Acara Penyelenggaraan ini dibuat dengan sesungguhnya
Yang membuat Berita Acara

*)
**)

Pengawas I
1. Tanda tangan : ...

Pengawas II
1. Tanda Tangan :

2. Nama
3. NIP

2. Nama
3. NIP

: WASIRAN,S.Pd.SD.
:-

: SUKIYATUN,S.Pd.AUD
: 19730501 200801 2 011

Coret yang tidak perlu

Diisi apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian Soal, Lembar Berita Acara, Lembar Daftar Hadir, dan Lembar Daftsr Nilai
2. Ketidaksesuaian Jumlah siswa yang hadir (alas an ketidakhadiran
3. Pelanggaran tata tertib oleh perta ujian, dan lain-lain