Anda di halaman 1dari 19

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

: Yogi Adi Anggoro

Tempat Praktik

: Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul

Waktu Praktik

: 13-14 Juni 2016

Metode Pengkajian

: Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik, Studi


Dokumentasi

Sumber Data

: Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan, Rekam Medik


Pasien

Tanggal Pengkajian

: 13 Juni 2016

A. Pengkajian
1. Data Dasar
a. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Diagnosa
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan dg pasien

: Ny. S
: 47 tahun
: Perempuan
: Islam
: SD
: Sewon, Bantul
: Ibu rumah tangga
: 12 Juni 2016
: Gastrointeritis Akut (GEA)
: Ny. M
: 41 tahun
: Perempuan
: Islam
: Sewon, Bantul
: Adik pasien

c. Faktor Presipitasi
Disebabkan oleh bakteri amuba

Faktor Predisposisi
Pasien mengatakan membeli makana saat mau sahur di tempat
tetangganya. Bisa disebabkan kurang matang /curang kebersihan yang
memasak masih ada bakteri yang berada dimakan yang dibeli oleh
pasien.
2. Data Fokus
a. Keluhan Utama
Pada tanggal 13 juni 2016 pasien mengatakan BAB cair sudah 3x
dari jam 1 pagi, nyeri diulu hati dan saat mau BAB dibagian bawah
pusar skala nyeri 3 (1-10), pasien mengeluhkan pusing, lemas, tubuh
panas (37,9 oC)
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a)
Kesadaran
b)
Keadaan umum
c)
GCS

: Compos Mentis
: Baik
: 15 (E : 4, V : 5, M : 6)

2) Tanda-tanda vital
TD : 120/60 mmHg
N
: 82 x/m
S
: 37,9 oC
R
: 20 x/m
Mulut
Membran mukosa mulut kering
Abdomen
A : Peristaltik 25 x/m
P : ada nyeri tekan diuluhati 3 (1-10
P : Supel
3) Pola Aktifitas
No
1
2
3
4
5
6
7

Kemampuan Perawatan Diri


Makan /minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi /ROM

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total oksigen

4) Pemeriksaan Diagnostik
Hasil lab tanggal 12 juni 2016 (darah)
Pemeriksaan
Lekosit
Eritrosit
Segmen
Limfosit
Kalium

Hasil
12,21
5,27
88
6
3,02

Rujukan
4,00 11,00
4,00 5,00
51 67
20 35
3,50 5,10

Satuan
10 3/uL
103/uL
%
%
mmoL/l

Hasil lab tanggal 13 juni 2016 (feses)


Pemeriksaan
Konsistensi
Lendir
Amuba
Bakteri

Hasil
Cair
Positif
Positif
Positif

Rujukan
Lunak
Negatif
Negatif

Terapi Obat
Infus RL 20 tpm ditangan kanan dipasang tanggal 12 juni 2016
Fungsi : kandungan kalium bermanfaat untuk konduksi saraf
dan otak, mengganti cairan yang hilang karena dehidras, syok
hipovolemik dan kandungan natriumnya menentukan tekanan
osmotik pada pasien.

Ciprofloxacion (drip) 60 tpm dosis 200 mg/ 12 jam (jam 9 &


21)
Fungsi : membunuh atau mencegah berkembangan bakteri

yang menjadi penyebab infeksi


Inj Ranitidin 500 mg/12 jam (jam 9 & 21)
Fungsi : menangani gejala dan penyakit akibat produksi asam
lambung yang berlebihan. Kelebihan asam lambung dapat
membuat dinding sistem pencernaan mengalami iritasi dan
peradangan. Inflamsi ini kemudian dapat berujung pada
beberapa penyakit seperti tukak lambung, tukak duodenum,

sakit maag, nyeri ulu hati, serta gangguan pencernaan.


Obat oral KSR (kalium klorida) /8 jam (jam 6,14 & 22)
Fungsu : mengatasi kekurangan kadar kalium melalui feses,
seperti diare kronik yang berhubungan dengan intestinal

malabsorpsi atau nlaksatif


Inj Metronidazole 500 mg/8 jam (jam 7,15,23)
Fungsi : mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan
oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob. Mereka
sering menyebabkan infeksi pada bagian tubuh seperti perut,
sistem reproduksi dan gusi.

Pengelompokan Data

DATA SUBJEKTIF
Pasien mengatakan :
bab cair 3x dari jam 1
malam

DATA OBJEKTIF
pasien tampak lemas
pasien tampak gelisah
terpaang infus RL 20 tpm
vital sign
TD : 120/60 mmHg
N : 82 x/m
S : 37,9 oC
R : 20 x/m
diit BBRS (rendah serat)
makan 3 sendok
membran mukosas mulut kering
hasil lab 12 juni 2016
leukosit : 12, 21 103/uL
eritrosit : 5,27 103/uL
segmen : 88 %
limfosit : 6 %
kalium : 3,02 mmol/l
pola aktivitas
makan/ minum : dibantu org lain
berpakaian : dibantu org lain
mandi : dibantu org lain dan alat
toileting : dibantu org lain dan alat
Infus RL 20 tpm ditangan kanan dipasang

tanggal 12 juni 2016


Ciprofloxacion (drip) 60 tpm dosis 200

mg/ 12 jam (jam 9 & 21)


Inj Ranitidin 500 mg/12 jam (jam 9 & 21)

nyeri diulu hati dan


saat mau bab
P = diuluhati dan saat

mau BAB
Q = melilit

R = diulihati

S = 3 (1-10)
T = datang timbul

pusing, lemas, tubuh


panas

Analisa Data
SIGN AND SYNTOM
S : Pasien mengatakan pusing, diare 3x dari jam 1

ETIOLOGI
Diare, gangguan absorpsi usu besar

PROBLEM
Resiko ketidakseimbangan cairan

malam
O : membran mukosa mulut kering
vital sign
TD : 120/60 mmHg
N : 82 x/m
S : 37,9 oC
R : 20 x/m
S : nyeri diulu hati dan saat mau bab

Iritasi saluran gastrointestinal

Nyeri

Dehidrassi

Hipertermi

Pasase feses yang encer dengan asam

Resiko kerusakan integritas

S : Psien mengatakan kurang mengetahui tentang

tinggi dan mengiritasi mukosa anus


Ketidakadekuatan informasi

jaringan anus
Pemenuhan informasi

penyakitnya

penatalaksanaan perawatan dan

P = diuluhati dan saat mau BAB


Q = melilit
R = diulihati
S = 3 (1-10)
T = datang timbul
O : pasien gelisah
S : pasien mengatakan demam
O : S= 37,9 oC
S : pasien BAB 3x dari jam 1
O:

O : pasien tampak gelisah

pengobatan, rencana perawatan


rumah

N
o
1

Diagnosa Kep
risiko
ketidakseimbanga
n
cairan
dan
elektrolit
b.d.
diare, kehilangan
cairan
dari
gastrointestinal,
gangguan absorpsi
usus
besar,
pengeluaran
elektrolit
dari
muntah

Perencanaan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Setelah
dilakukan 1. Identifikasi
1. Parameter
tindakan
keperawatan
faktor penyebab,
dalam
Dalam waktu 1 x 24 jam
awitan (onset),
menentukan
tidak
terjadi
spesifikasi usia
intervensi
ketidakseimbangan
dan
adanya
kedaruratan.
cairan dan elektrolit.
riwayat penyakit
Adanaya
Kriteria evaluasi :
lain.
riwayat
keracunan dan
2.
Kolaborasi
skor
1. Pasien
tidak
usia anak atau
dehidrasi.
mengeluh pusing,
lanjut
usia
TTV dalam batas
memberikan
3.
Beri
cairan
normal,
tingkat
secara
oral.
kesadaran
keparahan dari
optimal.
kondisi
4. Jelaskan tentang
ketidakseimba
2. Membran mukosa
hodrasi oral.
ngan
cairan
lembap,
turgor
dan elektrolit.
kulit
normal, 5. Berikan
cairan
CRT > 3 detik.
oral sedikit demi 2. Menentukan
sedikit.
jumlah cairan
3. Keluhan
diare,
yang
akan
mual, dan muntah 6. Lakukan
diberikan
berkurang.
pemasangan
sesuai dengan

Implementasi

Evaluasi

IVFD
4. Laboratorium:
(intravenous
nilai
elektrolit
fluid drops).\
normal, analis gas
darah normal.
7. Dokumentasi
secara akurat
mengenai intake
dan output cairan

derajat
dehidrasi dari
individu.
3. Pemberian
cairan
oral
dapat diberikan
apabila tingkat
toleransi
pasien masih
baik.
4. WHO
memberikan
rekomendasi
tentang cairan
oral
yang
berisikan
90
+
mEq/L Na , 20
mEq/L K +, 80
mEq/L Cl, 20
g/L glukosa;
osmolaritas
310; CHO: Na
=
1,2
:1;

diberikan 250
mL. Setiap 15
menit sampai
keseimbangan
cairan
terpenuhi
dengan tanda
klinik
yang
optimal atau
pemberian 1
liter air pada
setiap 1 liter
feses (Diskin,
2009).
5. Penting
perawat
disampaikan
pada
pasien
dan keluarga
bahwa
rehidrasi oral
tidak
menurunkan
durasi
dan

volume diare.
6. Pemberian
cairan
oral
sedikit
demi
sedikit untuk
mencegah
terjadinya
respons
muntah apabila
diberikan
secara
simultan.
7. Apabila
kondisi diare
dan
muntah
berlanjut,
maka lakukan
pemasangan
IVFD.
Pemberian 1-2
L
cairan
Ringer Laktat
secara tetesan

cepat sebagai
kompensasi
awal
hidrasi
cairan
diberikan
untuk
mencegah syok
hipovelemik
(
lihat
intervensi
kedaruratan
syok
hipovelemik ).
8. Sebagai
evaluasi
penting dari
intervensi
hidrasi dan
mencegah
terjadinya over
hidrasi.

N
o
2

Diagnosa
keperawatan
Nyeri b.d. iritasi
gastrointestinal,
adanya mules dan
muntah

Perencanaan
Implementasi
Tujuan
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan 1. Jelaskan dan 1. Pendekatan dengan
tindakan
bantu pasien
menggunakan
keperawatan dalam
dengan
relaksasi
dan
waktu 1x24 jam
tindakan
nonfarmakologi
nyeri berkurang /
pereda nyeri
lainnya
telah
hilang
atau
nonfarmakolo
menunjukkan
teradaptasi dengan
gi
dan
keefektifan dalam
kriteria hasil :
noninvasif.
mengurangi nyeri.
1. Secara

2. Istirahatkan

2. Istirahat

secara

Evaluasi

subjektif
melaporkan
nyeri
berkurang
atau dapat
diadaptasi.
2. Skala nyeri
0 1.
3. Dapat
mengidentifi
kasi
aktivitas
yang
meningkatka
n
atau
menurunkan
nyeri
4. Pasien tidak
gelisah.

pasien pada
saat
nyeri
muncul.

fisiologis
akan
menurunkan
kebutuhan oksigen
yang
diperlukan
untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolisme basal.

3. Ajarkan
teknik
relaksasi
pernapasan
dalam pada 3. Meningkatkan
saat
nyeri
asupan
oksigen
muncul.
sehingga
akan
menurunkan nyeri
4. Ajarkan
sekunder
dari
teknik
iskemia spina.
distraksi pada
saat nyeri.
4. Distraksi
5. Manajemen
lingkungan :
lingkungan
tenag, batasi
pengunjung,
dan
istirahatkan
pasien.

(
pengalihan
perhatian ) dapat
menurunkan
stimulus internal.

5. Lingkungan tenang

6. Tingkatkan
pengetahuan
tentang :
sebab sebab
nyeri, dan
menghubung
akan berapa
lama nyeri
akan
berlangsung

akan
menurunkan
stimulus
nyeri
eksternal
dan
pembatasan
pengunjung
akan
membantu
meningkatkan
kondisi
oksigen
ruangan yang akan
berkurang apabila
banyak pengunjung
di
berada
di
ruangan.
Istirahat
akan
menurunkan
kebutuhan oksigen
jaringan perifer.
6. Pengetahuan yang
akan
dirasakan
membantu
mengurangi
nyerinya dan dapat
membantu
mengembangkan
kepatuhan
pasien

terhadap
terapeutik

rencana

No

Diagnosa keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Implementasi
Intervensi

Rasional

Evaluasi

No

Diagnosa keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Implementasi
Intervensi

Rasional

Evaluasi

No

Diagnosa keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Implementasi
Intervensi

Rasional

Evaluasi