FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

Nama

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
: Baby Ventisa Kenenbudi

NIM

: 112014280

Dr. Pembimbing

: dr. Helena Fabiani

Tanda Tangan
......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Nn. F O

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 18 Tahun

Suku Bangsa : -

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Halmahera No.205

Masuk RS

: 2 April 2015

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 2 April 2015

Keluhan utama :
Batuk sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengalami batuk berdahak. Dahak berwana putih. Pasien
mengaku sekali batuk mengeluarkan dahak kira-kira setengah sendok makan. Ada demam dan
meriang di malam hari, tetapi pasien tidak pernah mengukur suhu tubuh. Ada pilek dengan
lender berwarna bening dan tidak ada sesak napas. Satu minggu SMRS pasien mengalami batuk
berdahak berwarna putih dengan volume dahak sekitar setengah sendok makan. Ada demam
ringan sepanjang hari tetapi pasien tidak mengukur suhu tubuhnya. Satu hari SMRS, pasien
mengeluh batuk berdahak semakin parah. Tidak ada sesak napas.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skirofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikulo

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(+) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain:

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Kesadaran

Penyebab Meninggal

(tahun)

Kelamin

Kesehatan

Kakek

tidakdiketahui

Laki-laki

Meninggal

Sakit tua

Nenek

tidakdiketahui

Perempuan

Meninggal

Sakit tua

Ayah

50 tahun

Laki-laki

Hidup

Ibu

45 tahun

Perempuan

Hidup

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-)Kuning / ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(+) Pilek

Mulut
(-) Bibir (kering)

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorok
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / paru-paru)

(-) Nyeri dada

(-) Sesak nafas

(-) Berdebar-debar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen
(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(-) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwara dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/ Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo/ hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Ganggun bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 50 kg

Berat badan tertinggi (kg)

: tidak diketahui

Berat badan sekarang

: 50 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir .... gr
Tempat lahir: (-) Di rumah (-) Rumah bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/ Hari: 3 kali/hari

Jumlah/ Hari: cukup

Variasi/ Hari: bervariasi

Nafsu makan: menurun

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

:-

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 50 kg

IMT

: 20.08 (normal)

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 90/70 mmHg

Suhu

: 38,9oC

Nadi

: 88 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: IMT 20,02 ( Normal )

Sianosis

: tidak ada

Edema umum : tidak ada

Cara berjalan

: tegak

Mobilitas (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: merata

Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran

Suhu raba

: hangat

Lembab/kering : lembab

Keringat

: umum (+)

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lapisan lemak

: merata

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Leher

: tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah: tenang

Simetris muka

: simetris

Rambut

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

: merata, hitam

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemik (-)

Visus

: normal

Sklera

: ikterik (-)

Gerakan mata

: aktif

Tekanan bola mata

: normal

Lapangan penglihatan : normal

Nistagmus

Telinga

: tidak ada

Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh, intak (+)

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: lembab

Tonsil

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi

: utuh, caries dentis (-)

Trismus: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir : normal

Lidah

: tidak kotor

Gusi

Leher
JVP

: 5+2 cmH2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada

Dada
Bentuk

: simetris, sela iga normal

Pembuluh darah: spider nevi (-)

Buah dada

Paru-paru

: simetris, tidak ada ginekomastia

: T1-T1 tenang

: normal

Depan
Inspeksi

Palpasi

Kanan: simetris saat statis dan dinamis

simetris saat statis dan dinamis

Kiri

simetris saat statis dan dinamis

:simetris saat statis dan dinamis

Kanan : -

tidak ada benjolan

- fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)
Perkusi

Auskultasi
kasar di

Belakang

- tidak ada benjolan

- fremitus taktil simetris
- nyeri tekan (-)

Kanan : sonor di seluruh lapang paru

sonor di seluruh lapang paru

Kiri

sonor di seluruh lapang paru

: sonor di seluruh lapang paru

Kanan : vesikuler, wheezing (-)

vesikuler, wheezing (-), ronki basah

ronki basah kasar (+)

Kiri

: vesikuler, wheezing (-) ronki kasar (+)

wheezing (-) ronki kasar (+)

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS VI linea midclavikula kiri

Perkusi

Batas atas

: ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri

: ICS VI 1 cm medial linea midclavicula kiri

Batas kanan

: ICS IV linea parasternalis kanan

Auskultasi

BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brachialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: mendatar, tidak ada benjolan dan lesi kulit

Palpasi

:
Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), massa (-)
Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: tidak ada

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: bising usus normal

Refleks dinding perut

: baik

Colok dubur : tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

Tonus

: Normotonus

Normotonus

Massa

: Eutrofi

Eutrofi

Sendi

: Tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

:5

Oedem

: Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain
Tungkai dan Kaki

:-

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

Otot (tonus dan massa) :

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Oedema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks Patologis

Negatif

Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 2 April 2015pukul 10:30
Hemoglobin : 10,6 g/dl

L:13-16 P: 12-14

Leukosit

: 6200/mm3

5.000-10.000

Hematokrit

: 34,8 %

L: 40-48 P:36-42

Trombosit

: 333.000 ribu/L

150.000-450.000

LED 1 jam

: 25

<15

Netrofil

: 63

50-70

Limfosit

: 24

20-40

Monosit

: 10

2-8

Eosinofil

:2

0-3

Basofil

:1

0-1

Indeks Eritrosit:
MCV

: 69,5

82-92

MCH

: 21

27-31

MCHC

: 30,4

26-34

Radiologi
Tanggal 2 April 2015
Jenis

: Thorax PA

Kesan

: Sesuai dengan gambaran bronkitis.

RINGKASAN
Wanita, 18 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Dahak berwarna
putih. Keluhan disertai dengan demam dan meriang.

Satu minggu SMRS, pasien batuk berdahak

berwarna putih, volume sekali batuk kira-kira setengah sendok makan.

Pemeriksaan fisik : TD 90/70 mmHg, suhu 38,9 oC, pernapasan 20 kali/menit, nadi 88 kali/menit.
Konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik. Thoraks didapatkan suara ronkhi kasar di kedua lapang
paru, bunyi jantung I dan II regular tidak ada murmur dan tidak ada gallop.
Pemeriksaan radiologis kesan bronchitis. Pemeriksaan labobarorium didapatkan LED naik dan hematokrit
turun.

MASALAH
1. Bronkitis
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Bronkitis
Dasar diagnosis :
Berdasarkan gejala klinis yang terdapat pada pasien yaitu batuk berdahak sejak 2 minggu yang
lalu, dengan dahak berwarna putih. Dan dari hasil radiologi didapatkan bronchitis.
Rencana pengobatan:
- Cefixime tablet 100 mg. Sebagai antibiotic. Minum 1x1 tablet selama 10 hari.
- Paracetamol tablet 500 mg. Untuk pengobatan demam. Minum 3x1 tablet selama
-

seminggu.
Ambroxol tablet 30 mg. Untuk pengobatan batuk berdahak. Minum 3x1 tablet selama
seminggu.

Rencana edukasi
-

Istirahat cukup
Minum obat teratur
Saat batuk, tutup mulut dan tidak buang sputum sembarangan
Makan makanan bergizi

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 18 tahun, dengan bronkitis.

PROGNOSIS

a. ad vitam : dubia ad bonam

b. ad functionam : dubia ad bonam
c. ad sanationam : dubia ad bonam