: 26 Agustus 2015
Jam
: 08.00 WIB
Tanggal pengkajian
: 26 Agustus 2015
Jam
: 08.15 WIB
: 260815
: 01
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
a. Identitas Bayi
Nama
: By. Ny. I
Jenis kelamin
: laki-laki
Tanggal lahir/jam
Usia bayi
: 1 hari
Anak ke-
: Pertama
: Ny. I
Umur
: 24 tahun
Umur
: 27 tahun
Agama
: islam
Agama
: islam
Suku
: jawa
Suku
: jawa
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SI
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl Mawar No 5
Alamat
: jl Mawar no 5
Ponorogo
RT/RW 01/02
No. Telp
: 082134678567
No. Telp
: 085678767545
2. Keluhan
Keluhan Utama
didaerah kepala dan leher, facces berwarna seperti dempul, perut membuncit
pembasaran pada hati, tidak mau minum dan reflek moro lemah.
: 1x
Keluhan
: mual-muntah
Terapi
: B6 3x1 tablet
TM II
: 1x
Keluhan
: sering pusing
Terapi
: pemberian tablet FE
TM III
: 2x
Keluhan
: mudah lelah
Terapi
: vitamin B12
b. Natal
Menurut ibu melahirkan bayinya yang pertama pada tanggal 26 Agustus 2015 jam
01.30 WIB di BPM, dan tidak ada komplikasi pada masa persalinan.
c. Post Natal
Menurut ibu ASI sudah keluar.
d. Neonatal
Menurut ibu bayi lahir normal dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2700
gram, PB 49 cm, bayi lahir menangis kuat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang di derita keluarga
BAK
: warna Kuning
BAK
: + 5-6x sehari
Warna
: kuning jernih
c. Istirahat
Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur, terkadang terbangun bila
bayi haus
d. Personal Hygiene
Mandi
: 2x/hari
: 2x/hari
Ganti pakaian
6. Riwayat Psikososial
a. Psikologi
Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran anaknya tapi juga khawatir dengan
kondisi anaknya, dan ini merupakan anak yang pertama
b. Sosial
Menurut ibu ia tinggal dengan suaminya, dan akan merawat dan mengasuh bayinya
sendiri. Hubungan ibu dan keluarga sangat baik, dan hubungan ibu dengan tetangga
dan lingkungan sekitarnya baik
c. Budaya
Menurut ibu tradisi yang dianut oleh ibu dan keluarga adalah tradisi Jawa. Ibu tidak
pernah pantang makanan apapun. Ibu tidak suka minum jamu dan selalu berobat jika
sakit ke petugas kesehatan.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: Compos mentis
TTV
-
Nadi
Suhu
RR
: 130 x/menit
: 36,50C
: 45 x/menit
BB
: 2700 gram
PB
: 49 cm
Lingkar kepala
: 34 cm
Lingkar dada
: 32 cm
HR
: 167 x/mmenit
A-S
: 8-9
No
Aspek yang
Menit
1.
2.
3.
4.
5.
dinilai
Appereance
Polse
Gramace
Activity
Respirasi
Jumlah
Pertama
2
2
1
1
2
8
Menit V
2
2
1
2
2
9
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kulit
Kepala
Mata
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Punggung
Genetalia
Anus
: bersih, berlubang
Ekstremitas
Atas
b.Palpasi
Kepala
Leher
: Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, tidak ada
fraktur klavikula.
Abdomen
c.Auskultasi
Dada
Jantung
Paru-paru
d.Perkusi
Abdomen
: Tidak kembung
e.Pemeriksaan Reflek
Refleks Moro
Refleks Rooting
Refleks Sucking : (+) kurang baik, bayi menghisap kurang baik saat diberi ASI.
Refleks Swallowing : (+) kurang baik, Ketika benda-benda didekatkan ke mulut
bayi, memungkinkan bayi memasukkan makanan kemulut bayi.
Refleks Grasping : (+) baik, pada saat telapak tangan disentuh bayi
menggenggam.
Refleks babinski : (+) baik, jika menyentuh kaki bayi maka jari-jari akan
membuka.
Refleks tonic neck : (+) baik, saat kepala bayi digerakkan kesamping, lengan pada
sisi tersebut akan lurus dan lengan yang berlawanan akan
Refleks stepping
menekuk.
: (+) baik, ketika kedua telapak tangan ibu ditempelkan ke kaki
bayi, jika ada tahanan dari bayi maka refleks stepping baik.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab, kadar bilirubin serum 100 umol/l
II. INTER PRETASI DATA
D.S
: Bayi baru lahir normal hari pertama dengan ikterus derajat I (pada
D.O
D.X
:
Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: Composmentis
Nadi
: 130 x/mnt
Suhu
: 36,5C
RR
: 45 x/mnt
AS
: 8-9
PB
: 49 cm
BB
: 2700 gram
LIKA
: 34 cm
LIDA
: 32 cm
: Usia 1 hari
Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan kadar serum bilirubin indirek 100 umol/l
(derajat I)
b.
V. INTERVENSI
NO
Tgl/Jam
1.
26
Dx/Masalah/Kebutuha
n
Agustus Dx : ikterus Usia 5
2015 Jam :
hari
Intervensi
Rasional
08.45
Kriteria Hasil :
1. Berat badan bayi
nomal.
2. suhu bayi normal.
3. reflek menelan dan
menghisap kuang baik
baik.
Intervensi :
1.
Ajarkan
ibu
cara
1.untuk
menghangatkan/penyi
menurunka
naran
bayi
dengan
kadar
bilirubin
hari
2. Untuk
2. Beri imunisasi
Hepatitis B
mencegah
infeksi
Hepatitis B
terhadap bayi,
terutama jalur
penularan
ibu-bayi.
3. Agar
3. Anjurkan ibu
untuk meneteki
bayinya.
4. Anjurkan pada
ibu untuk
melakukan
kebutuhan
nutrisi bayi
terpenuhi.
4. Agar bayi
tidak
hipotermi.
teknik
penghangatan
pada bayi baru
lahir.
5.Untuk
5. Anjurkan ibu
untuk pemberian
ASI eksklusif
mencegah
hipoglike
mi pada
bayi.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 26 Agustus 2015
b.
c.
Kebersihan harus selalu dijaga dengan cara mengganti kasa bila kotor
b.
Tali pusat merah, bengkak, berbau busuk, keluar cairan atau nanah
c.
Bayi kejang
d.
e.
a.
Kemampuan menghisap
b.
Keaktifan bayi
c.
VII. EVALUASI
Tanggal : 10 November 2015
S : a.
b.
c.
O : Tanda-tanda vital
RR
: 45 x/menit
BB
: 2700 gram
Suhu
: 36,50 C
PB
: 49 cm
c.
d.
e.
Eliminasi
1.
Mencari (Rooting)
: baik
2.
Menghisap (sucking)
: baik
3.
Menelan (swallowing)
: baik
4.
: baik
5.
Menggenggam (graping) :
6.
Reflek moro
baik
: baik
A : Diagnosa
Bayi baru lahir dengan ikterus derajat I
Dasar : bayi baru lahir 26 Agustus 2015 dengan apgar 8-9
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan
c.
: 1.
2.
3.
4.