Anda di halaman 1dari 11

I.

HIDRADENITIS SUPURATIVA PENDAHULUAN

 

Hidradenitis supurativa (HS) adalah penyakit inflamasi kronis yang berasal dari kelenjar apokrin, yang dapat menjadi kronis dan cenderung menimbulkan sikatrik. Penyakit ini secara klinis ditandai dengan pembentukan nodul bulat dan abses dengan jaringan parut hipertrofik dan supurasi yang rekuren, menyakitkan dan dalam yang terjadi terutama pada area lipatan- lipatan kulit yang memiliki ujung rambut dan kelenjar apokrin. Penyakit ini cenderung menjadi kronis dengan ekstensi subkutan yang mengarah pada pembentukan jaringan parut hipertrofi, sinus, dan fistula. Prevalensi kejadian HS diperkirakan 4,1%. Namun ada juga yang melaporkan prevalensi sekitar 1/300. 1-3 Belum banyak yang diketahui mengenai mekanisme dasar terjadinya hidradenitis supurativa. Namun, telah banyak beberapa studi yang mencoba memberikan klarifikasi mengenai etiologi penyakit ini. Hidradenitis supurativa (HS) telah dianggap sebagai gangguan pada kelenjar apokrin, yang

dihubungkan dengan struktur adnexal, riwayat genetik obesitas, diabetes, merokok, dan hormonal. 3-5 Terdapat tiga stadium dalam perkembangan penyakit ini. Stadium primer berupa abses yang berbatas tegas, tanpa bekas luka dan tanpa adanya saluran sinus. Stadium sekunder berupa terbentuknya saluran sinus dengan bekas luka akibat bekas garukan serta abses yang berulang. Stadium tersier menunjukkan lesi yang menyatu, terbentuknya skar, serta adanya inflamasi dan discharge saluran sinus. 6-8

Beberapa

pasien

menunjukkan

adanya

perbaikan kondisi dengan

pemberian antibiotik jangka panjang, tetapi banyak juga yang membutuhkan tindakan bedah plastik. Diperlukan peningkatan hygiene untuk mencegah kekambuhan. 8,9

II.

EPIDEMIOLOGI

 

Prevalensi kejadian HS diperkirakan 4,1%. Namun ada juga yang melaporkan prevalensi sekitar 1/3000. Berdasarkan Ras, penyakit ini sering pada orang kulit hitam, karena kelenjar apokrin pada kulit hitam lebih banyak

daripada orang kulit putih. Kejadian terbanyak pada masa pubertas sampai dewasa muda, dan masa klimakterik dengan onset rata-rata pada umur 23 tahun. Penyakit ini dilaporkan lebih sering pada perempuan, dengan perbandingan antara 2:1 hingga 5:1. Pada laki-laki, lokasi tersering di area anogenital, sedangkan pada area axilla rasionya sama. 1-3

III.

ETIOPATOFISIOLOGI

Belum banyak yang diketahui mengenai mekanisme dasar terjadinya

hidradenitis supurativa. Namun, telah banyak beberapa studi yang mencoba memberikan klarifikasi mengenai etiologi penyakit ini. Hidradenitis supurativa (HS) telah dianggap sebagai gangguan pada kelenjar apokrin, yang dihubungkan dengan struktur adnexal, riwayat genetik obesitas, diabetes, merokok, dan hormonal. 1-3

  • a. Struktur Adnexal. Hidradenitis

supurativa

diduga merupakan gangguan pada folikel

epithelium yang mengakibatkan oklusi folikular yang menyebabkan adanya gejala klinis. Hiperkeratosis folikuler merupakan gejala awal yang menyebabkan oklusi, kemudian melibatkan kelenjar apokrin, yang menyebabkan rupturnya folikel. Hal ini menyebabkan terjadinya inflamasi, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi. 1,3

  • b. Faktor Genetik. Hidradenitis supurativa juga di wariskan secara genetik. Riwayat keluarga didapatkan pada sekitar 26% pasien HS. Penelitian lain telah menduga adanya keteribatan autosomal dominan dengan transmisi gen tunggal. Namun perkembangan mengenai keterlibatan gen dalam patogenesis HS belum diidentifikasi secara mendalam. 1,2

  • c. Hormon. Faktor endogenus adalah hal yang esensial dari patogenesis penyakit hidradenitis supurativa. Kecenderungan terjadinya penyakit HS adalah pada masa pubertas atau post pubertas. Hal ini memungkinkan adanya keterlibatan hormon androgen. Kelenjar keringat apokrin dirangsang oleh androgen dan ditekan oleh estrogen. Namun hormon yang tepat berperan masih kontroversial. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa anti androgen memberikan efek terapeutik pada pasien HS. Namun, pada hasil suatu penelitian, menemukan bahwa tidak ada efek biokemikal

hiperandrogenisme yang ditemukan pada beberapa pasien dengan HS. Maka, keterlibatan androgen belum dapat dijelaskan secara pasti. 1

  • d. Obesitas.

Mungkin

tidak

secara

langsung

terkait

dengan penyakit hidradenitis

supurativa. Obesitas diduga sebagai faktor yang memicu eksaserbasi dengan meningkatkan oklusi, hidrasi keratinosit, dan maserasi. Obesitas juga dapat memicu pelepasan androgen. Menurunkan berat badan dianjurkan pada pasien dengan overweight dan dapat membantu dalam

memperbaiki perkembangan penyakit. 1,2

  • e. Infeksi Bakteri. Pada faktor mikrobiologis, peranan koloni bakteri dan/atau infeksi dalam patogenesis dari hidradenitis supurativa didiskusikan secara kontroversial. Dalam penyebarannya di permukaan kulit, bakteri yang terlibat pada HS tidak konsisten dan tidak terduga. Staphylococcus aureus dan staphylococcus-coagulase-negatif adalah bakteri yang paling sering ditemukan. Dalam waktu yang lama hal ini diasumsikan bahwa kontaminasi atau infeksi oleh mikroorganisme yang spesifik merupakan faktor yang menjadi penyebab langsung dari penyakit hidradenitis supurativa. 4

  • f. Merokok.

Serangkaian

riset

telah

dikonfirmasi

bahwa

proporsi

pasien

dengan

penyakit hidradenitis supurativa serta merokok dilaporkan pada 84-89% dibandingkan kepada proporsi di dalam kelompok kontrol yaitu antara 23- 46%. Pada mekanisme patogenik yaitu antara perokok dengan penyakit hidradenitis supurativa tidak diketahui. Merokok diduga mempengaruhi kemotaksis di dalam granulosit neutrofilik. Mekanisme ini berperan dalam etiologi dari palmoplantar pustulosis dan mungkin juga terkait dalam perkembangan hidradenitis supurativa. Diasumsikan bahwa dengan berhenti merokok mempunyai efek positif dalam perkembangan penyakit ini tetapi studi prospektif masih kurang untuk membuktikan hal tersebut. 1,2

Penyebab pasti dari hidradenitis supurativa masih belum jelas yang telah dipahami adalah adanya kondisi dengan gangguan oklusi folikular. Hal ini dimulai dengan penyumbatan folikular yang menghambat saluran kelenjar apokrin dan peradangan folikular di sekitar saluran. Hal ini diikuti dengan

pecahnya epitel folikular, infeksi bakteri dan pembentukan saluran sinus antara

abses di bawah kulit, yang mengarah pada karakteristik gejala dan tanda-tanda hidradenitis supurativa. 5

Dugaan

mekanisme

pengembangan lesi berupa, keratin yang

menyumbat folikel rambut kemudian terjadi dilatasi folikel rambut yang kemudian melibatkan kelenjar apokrin sehingga terjadi inflamasi. Terjadi pertumbuhan bakteri dalam saluran folikel. Pada folikel folikel yang mengandung bakteri ini dapat pecah sehingga terjadi peradangan/ infeksi sehingga terbentuk nanah / kerusakan jaringan yang akhirnya terjadi pembentukan ulkus dan fibrosis saluran sinus. 3

IV.

GEJALA KLINIS

Infeksi terjadi pada kelenjar apokrin, karena itu terdapat pada usia sesudah akil balik sampai dewasa muda. Sering didahului oleh trauma/ mikrotrauma, misalnya banyak keringat, pemakaian deodoran, atau pencabutan rambut ketiak. Sering didahului oleh trauma, dengan gejala konstitusi berupa demam, malaise. 4 Ruam berupa nodus (0,5-2 cm), dengan kelima tanda radang akut (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa). Seringkali dapat teraba indurasi. Kemudian dapat melunak menjadi abses, yang dapat memecah dengan cairan yang purulen dan membentuk fistel yang disebut hidradenitis supuratif. Pada peradangan yang menahun dapat terbentuk abses, fistel, dan sinus yang multiple. 6,7 Tempat predileksi paling sering mengenai daerah ketiak, lipat paha & perianal. Selain itu juga dapat timbul pada daerah payudara, bawah payudara, bokong, daerah sekitar kemaluan, dada, kulit kepala dan kelopak mata. Terbanyak berlokasi di ketiak, juga di perineum. 1,4

Gambar 1. Hurley Stage of Lession in Hidradenitis Suppurativa. Sumber: <a href=http://hqmeded.com/wp-content/uploads/2014/07/Snip20140713_3.png Terdapat tiga stadium dalam perkembangan penyakit ini. Stadium primer berupa abses yang berbatas tegas, tanpa bekas luka dan tanpa adanya saluran sinus. Stadium sekunder berupa terbentuknya saluran sinus dengan bekas luka akibat bekas garukan serta abses yang berulang. Stadium tersier menunjukkan lesi yang menyatu, terbentuknya skar, serta adanya inflamasi dan discharge saluran sinus. Kriteria diagnostik hidradenitis supurativa menurut the 2nd International Conference on Hidradenitis supurativa, March 5, 2009, San Francisco, CA US adalah: a. Lesi yang khas : nodul yang nyeri, blind boils pada lesi yang akut; abses, sinus, skar dan tombstone serta komedo terbuka pada lesi sekunder. b. Topografi yang khas: pada regio axilla, pangkal paha, perineum dan regio perianal, bokong, dan area lipatan infra mammae dan intermammae. c. Kronik dan berulang. Semua kriteria harus terpenuhi untuk diagnosis yang tepat. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium : Pada pasien dengan lesi yang akut pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis, peningkatan sedimentasi eritrosit dan peningkatan C-Reaktif Protein (CRP). Jika tanda infeksi cukup jelas, dapat dilakukan kultur bakteri dengan sampel yang diambil pada lesi. 5 " id="pdf-obj-4-2" src="pdf-obj-4-2.jpg">

Gambar 1. Hurley Stage of Lession in Hidradenitis Suppurativa. Sumber: http://hqmeded.com/wp-content/uploads/2014/07/Snip20140713_3.png

Terdapat tiga stadium dalam perkembangan penyakit ini. Stadium primer berupa abses yang berbatas tegas, tanpa bekas luka dan tanpa adanya saluran sinus. Stadium sekunder berupa terbentuknya saluran sinus dengan bekas luka akibat bekas garukan serta abses yang berulang. Stadium tersier menunjukkan lesi yang menyatu, terbentuknya skar, serta adanya inflamasi dan discharge saluran sinus. 4,8 Kriteria diagnostik hidradenitis supurativa menurut the 2nd

International Conference on Hidradenitis supurativa, March 5, 2009, San Francisco, CA US adalah: 8

  • a. Lesi yang khas : nodul yang nyeri, blind boils pada lesi yang akut; abses, sinus, skar dan tombstone serta komedo terbuka pada lesi sekunder.

  • b. Topografi yang khas: pada regio axilla, pangkal paha, perineum dan regio perianal, bokong, dan area lipatan infra mammae dan intermammae.

  • c. Kronik dan berulang. Semua kriteria harus terpenuhi untuk diagnosis yang tepat.

  • V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    • a. Pemeriksaan laboratorium : Pada pasien dengan lesi yang akut pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis, peningkatan sedimentasi eritrosit dan peningkatan C-Reaktif Protein (CRP). Jika tanda infeksi cukup jelas, dapat dilakukan kultur bakteri dengan sampel yang diambil pada lesi. 1,9

  • b. Imaging studies: Ultrasonography dapat dilakukan pada dermis dan folikel untuk melihat formasi abses dan kelainan bagian profunda dari folikel namun tidak terlalu dianjurkan. Telah berkembang pula pemeriksaan dengan menggunakan magneting resonance imaging (MRI) untuk menilai kulit dan jaringan subkutaneus. 1,10

  • c. Histopatologi: Lesi awal ditandai dengan sumbatan keratinosa dalam duktus apokrin atau orifisium folikel rambut dan distensi kistik folikel. Proses ini umumnya meluas ke kelenjar apokrin. Dapat pula ditemukan hiperkeratosis, folikulitis aktif atau abses, pembentukan traktus sinus, fibrosis dan granuloma. Pemeriksaan histologis struktur adneksa dengan tanda-tanda peradangan kelenjar apokrin hanya ditemukan pada 1/3 kasus. Pada lapisan subkutis dapat ditemukan fibsosis, nekrosis lemak dan inflamasi. Secara histologis, perubahan mendasar dalam hidradenitis suppurativa adalah sama seperti di jerawat vulgaris, yakni, hiperkeratosis dari infundibulum yang menghasilkan dampak comedo-like. 1,10,11

VI.

DIAGNOSIS

Hidradenitis supurativa (HS) adalah penyakit inflamasi kronis yang berasal dari kelenjar apokrin, yang dapat menjadi kronis dan cenderung menimbulkan sikatrik. Penyakit ini secara klinis ditandai dengan pembentukan nodul bulat dan abses dengan jaringan parut hipertrofik dan supurasi yang rekuren, menyakitkan dan dalam yang terjadi terutama pada area lipatan- lipatan kulit yang memiliki ujung rambut dan kelenjar apokrin. Penyakit ini cenderung menjadi kronis dengan ekstensi subkutan yang mengarah pada pembentukan jaringan parut hipertrofi, sinus, dan fistula. 1,2

VII.

DIAGNOSIS BANDING

  • a. Skrofuloderma Persamaannya terdapat nodus, abses, dan fistel. Perbedaannya, pada hidradenitis supurativa pada permulaan disertai tanda-tanda radang akut dan terdapat gejala konstitusi. Sebaliknya pada skrofuloderma tidak terdapat tanda-tanda radang akut dan tidak ada leukositosis. 1,4

Gambar 2. Skrofuloderma <a href=http://www.dermis.net/dermisroot/tr/10554/image.htm b. Furunkel dan Karbunkel Nodul dan abses yang nyeri pada hidradenitis supurativa sering membuat salah diagnosis dengan furunkel atau karbunkel. HS ditandai dengan abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel atau karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Walaupun karbunkel juga terdapat pada area yang banyak friksi seperti aksila dan bokong. Adanya jaringan parut yang lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis penyakit HS dan juga membedakannya dengan furunkel atau karbunkel. Gambar 3. Furunkel http://dermatlas.med.jhmi.edu/image/Furuncle_1_040419 7 " id="pdf-obj-6-2" src="pdf-obj-6-2.jpg">

Gambar 2. Skrofuloderma

  • b. Furunkel dan Karbunkel Nodul dan abses yang nyeri pada hidradenitis supurativa sering membuat salah diagnosis dengan furunkel atau karbunkel. HS ditandai dengan abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel atau karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Walaupun karbunkel juga terdapat pada area yang banyak friksi seperti aksila dan bokong. Adanya jaringan parut yang lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis penyakit HS dan juga membedakannya dengan furunkel atau karbunkel. 1,4

Gambar 2. Skrofuloderma <a href=http://www.dermis.net/dermisroot/tr/10554/image.htm b. Furunkel dan Karbunkel Nodul dan abses yang nyeri pada hidradenitis supurativa sering membuat salah diagnosis dengan furunkel atau karbunkel. HS ditandai dengan abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel atau karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Walaupun karbunkel juga terdapat pada area yang banyak friksi seperti aksila dan bokong. Adanya jaringan parut yang lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis penyakit HS dan juga membedakannya dengan furunkel atau karbunkel. Gambar 3. Furunkel http://dermatlas.med.jhmi.edu/image/Furuncle_1_040419 7 " id="pdf-obj-6-11" src="pdf-obj-6-11.jpg">

Gambar 3. Furunkel

Gambar 2. Skrofuloderma <a href=http://www.dermis.net/dermisroot/tr/10554/image.htm b. Furunkel dan Karbunkel Nodul dan abses yang nyeri pada hidradenitis supurativa sering membuat salah diagnosis dengan furunkel atau karbunkel. HS ditandai dengan abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel atau karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Walaupun karbunkel juga terdapat pada area yang banyak friksi seperti aksila dan bokong. Adanya jaringan parut yang lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis penyakit HS dan juga membedakannya dengan furunkel atau karbunkel. Gambar 3. Furunkel http://dermatlas.med.jhmi.edu/image/Furuncle_1_040419 7 " id="pdf-obj-6-17" src="pdf-obj-6-17.jpg">

Gambar 4. Karbunkel http://www.infektionsnetz.at/InfektionenAbszess.phtml

  • c. Limfogranuloma venereum (LGV) Hidradenitis supurativa yang terdapat di lipatan paha kadang – kadang mirip dengan limfadenitis pada LGV. Perbedaan yang penting adalah pada LGV terdapat riwayat kontak seksual. Pada stadium lanjut LGV terdapat pembesaran kelenjar di inguinal medial dan fosa iliaka. Pada LGV tes Frei positif. 1,4

Gambar 4. Karbunkel http://www.infektionsnetz.at/InfektionenAbszess.phtml c. Limfogranuloma venereum (LGV) Hidradenitis supurativa yang terdapat di lipatan paha kadanghttp://www.chlamydiapneumoniae.de/forum/ltt-chlamydia-trachomatis ) VIII. PENATALAKSANAAN Hidradenitis supurativa bukan hanya infeksi, dan antibiotik sistemik hanya bagian dari program perawatan. a. Topikal: Digunakan antibiotic topikal seperti tetracycline dan clindamycin b. Sistemik 1. Nodul: triamcinolon (3-5 mg/ml) intralesi 2. Abses: triamcinolon (3-5 mg/ml) intralesional pada dinding lesi kemudian insisi dan drainase cairan abses. 3. Kortikostreoid: Prednisone dapat diberikan jika nyeri dan terdapat tanda inflamasi yang berat. Dengan dosis 70 mg perhari untuk 2-3 hari dan tapering off selama 2 minggu. 4. Isotretionin oral: untuk mencegah sumbatan folikular c. Manajemen Operatif 1. Insisi dan drainase abses akut 2. Eksisi kronik rekuren, nodul fibrotik atau sinus tract. Pengobatan defenitif membutuhkan eksisi komplit yang melibatkan daerah yang terkena. 8 " id="pdf-obj-7-8" src="pdf-obj-7-8.jpg">

Gambar 5. Lymphogranoloma Venereum (LGV) Sumber: http://www.chlamydiapneumoniae.de/forum/ltt-chlamydia-trachomatis)

VIII.

PENATALAKSANAAN

Hidradenitis supurativa bukan hanya infeksi, dan antibiotik sistemik hanya bagian dari program perawatan. 12-14

  • a. Topikal: Digunakan antibiotic topikal seperti tetracycline dan clindamycin

  • b. Sistemik

    • 1. Nodul: triamcinolon (3-5 mg/ml) intralesi

    • 2. Abses: triamcinolon (3-5 mg/ml) intralesional pada dinding lesi kemudian insisi dan drainase cairan abses.

    • 3. Kortikostreoid: Prednisone dapat diberikan jika nyeri dan terdapat tanda inflamasi yang berat. Dengan dosis 70 mg perhari untuk 2-3 hari dan tapering off selama 2 minggu.

    • 4. Isotretionin oral: untuk mencegah sumbatan folikular

  • c. Manajemen Operatif

    • 1. Insisi dan drainase abses akut

    • 2. Eksisi kronik rekuren, nodul fibrotik atau sinus tract. Pengobatan defenitif membutuhkan eksisi komplit yang melibatkan daerah yang terkena. 1,15

  • IX.

    PROGNOSIS

    Tingkat keparahan penyakit sangat bervariasi. Banyak pasien hanya memiliki keterlibatan ringan dengan berulang, sembuh sendiri, nodul merah yang lembut tidak mencari terapi. Penyakit ini biasanya mengalami remisi spontan dengan usia (> 35 tahun). Pada beberapa individu, tentu saja bisa berkembang terus-menerus, dengan ditandai morbiditas terkait dengan nyeri kronis, kerusakan sinus, dan terbentuknya jaringan parut, dengan mobilitas terbatas. Beberapa pasien menunjukkan adanya perbaikan kondisi dengan pemberian antibiotik jangka panjang, tetapi banyak juga yang membutuhkan tindakan bedah plastik. Diperlukan peningkatan hygiene untuk mencegah kekambuhan.

    X.

    KESIMPULAN

    Hidradenitis supurativa (HS) adalah penyakit inflamasi kronis yang berasal dari kelenjar apokrin, yang dapat menjadi kronis dan cenderung menimbulkan sikatrik. Prevalensi kejadian HS diperkirakan 4,1%. Hidradenitis supurativa (HS) telah dianggap sebagai gangguan pada kelenjar

    apokrin, yang dihubungkan dengan struktur adnexal, riwayat genetik obesitas, diabetes, merokok, dan hormonal. Terdapat tiga stadium dalam perkembangan penyakit ini. Stadium primer berupa abses yang berbatas tegas, tanpa bekas luka dan tanpa adanya saluran sinus. Stadium sekunder berupa terbentuknya saluran sinus dengan bekas luka akibat bekas garukan serta abses yang berulang. Stadium tersier menunjukkan lesi yang menyatu, terbentuknya skar, serta adanya inflamasi dan discharge saluran sinus.

    Hidradenitis

    suppurativa

    mempunyai

    diagnosis banding,

    sklofuroderma, furunkel dan karbunkel, serta limfogranuloma venereum. Penyakit ini biasanya mengalami remisi spontan dengan usia (> 35 tahun). Pada beberapa individu, tentu saja bisa berkembang terus-menerus, dengan ditandai morbiditas terkait dengan nyeri kronis, kerusakan sinus, dan terbentuknya jaringan parut, dengan mobilitas terbatas. Beberapa pasien menunjukkan adanya perbaikan kondisi dengan pemberian antibiotik jangka panjang, tetapi banyak juga yang membutuhkan tindakan bedah plastik. Diperlukan peningkatan hygiene untuk mencegah kekambuhan.

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Wiseman, M.C. 2008. Hidradenitis Suppurativa. In Wolff K., Goldsmith, L.A., Katz, S.I. Gilcherts, B.A, Paller, A.S., Lefell, D.J.(Eds) ’Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’ Volume I. 7th Edition. USA: McGraw-Hill

    • 2. Sahara, E. 2010. Acne Inversa (Hidradenitis Suppuativa). (online) diakses tanggal 12 Februari 2016 http://id.scribd.com/doc/120970680/Acne-Inversa- Home-Wrk.

    • 3. Wolff K. Johnson RA. Suurmond. 2009. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis Of Clinical Dermatology. 6th Ed. USA: McGraw Hill Companies Inc. p. 605-8, 655-7

    • 4. Juanda, A. 2010. Pyoderma: Hidradenitis. Dalam Adhi Djuanda (Ed). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke-5. Jakarta: FKUI.

    • 5. New Zealand Dermatological Society Incorporated. Hidradenitis suppurativa (online)

    diakses

    tanggal

    13

    Februari

    2016

    http://www.dermnetnz.org/acne/hidradenitis-suppurativa.html

    • 6. Behman, Klegman, Arvin. 2009. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

    • 7. Schwartz, Shires-Spencer. 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

    • 8. Sabine Fimmel and Christos C Zouboulis. 2010. Dermatoendocrinology: Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). (online) diakses tanggal

    14

    Februari

    2016

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3084959/

    9. Barankin, B; Freiman, A. 2006. Derm Notes: Dermatology Clinical Pocket

    Guide. Philadelpia Davis Company

    • 10. Marina, Jovanovic. Hidradenitis Suppurativa. (online) diakses tanggal 21 Maret 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1073117-overview

    • 11. Jansen I, Altmeyer P, Piewig G. Acne invers. Department of Dermatology, Ruhr-University Bochum, Germany. (online) diakses tanggal 13 Februari 2016 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11843212

    • 12. Brown, RG., Burns, T. Lecture notes: Dermatologi. Edisi Kedelapan. Jakarta: Erlangga

    • 13. Hall, John C. 2006. Sauer's Manual of Skin Diseases, 9th Edition. Kansas City, Missouri: University of Missouri-Kansas City School of Medicine, Clinician, Kansas City Free Health Clinic.

    • 14. McMichael A, Sanchez DG & Kelly P. Folliculitis and the Follicular Occlusion Tetrad. In : Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP. Bolognia: Dermatologi, 2 nd ed. United States of America: Elsevier Inc; 2008. p. 10-4

    • 15. Fimmel S & Zouboulis CC. Comorbidities of Hidradenitis Suppurativa (acne inversa). Dermato-Endocrinology. 2010;2(1):p. 9-16