Ascita, probleme de diagnostic diferenial?

Mdlina Ilie1, Oana Plotogea1, Gabriel Constantinescu1, Vasile andru1, Camelia Diaconu1, Bogdan
Popa1, Daniela Barto1
1

Spitalul Clinic de Urgen Bucureti,

Adresa de coresponden:
Mdlina Ilie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Calea Floreasca nr. 8, sector 1, tel:
0723179913, e-mail: drmadalina@gmail.com
Rezumat
Ascita reprezint unul din cele mai frecvente motive de prezentare a pacienilor la camera de
gard. Dei n 85% din cazuri ciroza este responsabil pentru apariia acesteia, nu trebuie
ignorate cauzele non-hepatice de ascit. Aproximativ 5% din pacieni prezint 2 cauze ale ascitei
- ascita mixt. n astfel de situaii, este obligatoriu ca medicul s priveasc dincolo de cauza
evident i s nu se limiteze doar la aceasta.
Scopul studiului a fost prezentarea algoritmului de explorare a etiologiei ascitei i exemplificarea
metodelor de diagnostic pe cauze specifice.
Material i metod
Lucrarea de fa reprezint un studiu retrospectiv al pacien ilor care au prezentat sindrom ascitic,
n perioada Ianuarie 2012- Decembrie 2014 din cadrul Spitalului Clinic de Urgen Bucureti.
Toate cazurile au fost analizate retrospectiv din punct de vedere clinic, biologic (analize uzuale,
paracenteze diagnostice), ecografic, radiologic i n unele cazuri tomografic i chirurgical.
Rezultate
Au fost introdui n studiu un numr de 400 de pacieni cu sindrom ascitic. Din punct de vedere
etiologic, ciroza a constituit 64% din numrul total al cauzelor de ascit, urmat de 23% din
cazuri de carcinomatoz peritoneal, 5% hepatocarcinom i tromboz de ven port i n mai
mic msur, cauze cardiace (3%), ascit pancreatic (2%), tuberculoz peritoneal (1%),
sindrom Budd-Chiari (1%) i sepsis (1%).
Concluzii
Dei, n aparen diagnosticul etiologic este facil, exist cazuri n care diagnosticul diferenial
este dificil i este bazat mai ales pe analiza lichidului de ascit, explorri imagistice,
endoscopice i chiar laparoscopie cu biopsie peritoneal.
Cuvinte cheie: ascita, etiologie, paracenteza, GASA.

Abstract
Ascites represents one of the most frequent reasons to present at the emergency room. Although
in 85% of cases, cirrhosis is the responsible cause, we must not ignore other non-hepatic causes
of ascites. About 5% of the patients have two causes of ascites - mixed ascites. In these
situations is mandatory for the doctor to look beyond the main cause and not to be limited just to
it.
The aim of this study was to present the etiological algorithm of ascites and to illustrate the
diagnostic methods based of specific causes.
Methods
This was a retrospective study of patients who presented with ascites between January 2012 December 2014 in the Clinical Emergency Hospital Bucharest. These cases were reviewed
retrospectively regarding clinical exam, biological examinations (common laboratory tests,
diagnostic paracentesis), ultrasound, radiology and in particular cases computer tomography and
surgery.
Results
We introduced in the study 400 patients with ascites. Regarding the etiology, chirrosis
represented 64% of the total number of causes for ascites, followed by peritoneal carcinomatosis
in 23% of the cases, 5% hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis and in lower
percentages cardiac causes (3%), pancreatic ascites (2%), peritoneal tuberculosis (1%), BuddChiari syndrome (1%) and sepsis (1%).
Conclusions
Although, apparently the etiological diagnosis is easy, there are situations in which the
differential diagnosis is hard and is mainly based on ascitic fluid analysis, imagistic, endoscopic
techniques and even laparoscopy intervention with peritoneal biopsy.

Keywords: ascites, etiology, paracentesis, SAAG

Introducere
Ascita reprezint acumularea de lichid n cavitatea peritoneal i are la baz o serie de
mecanisme fiziopatologice ntlnite n diverse afeciuni (Tabel 1) [1].
Hipertensiunea venoas

1. Ciroza hepatic
2. Insuficiena cardiac congestiv
3. Pericardita constrictiv

4. Tromboza acut de ven port

5. Obstrucia venelor hepatice
1. Ciroza hepatic
Hipoalbuminemia

2. Sindromul nefrotic
3. Malnutriia
1. Tuberculoza peritoneal

Cauze infecioase

2. Parazitoze (strongyloidoza)
3. Sindromul Fitz-Hugh-Curtis
1. Carcinomatoza peritoneal

Cauze maligne

2. Limfoame i leucemii
3. Mezoteliomul primar
1. Ascita chiloas (filarioza)
2. Ascita pancreatic

Alte cauze

3. Patologia ovarian
4. Pseudomixomul peritoneal
Tabel 1 Cauze de ascit [1]

Din punct de vedere epidemiologic, ciroza hepatic este responsabil de aproximativ 85%
din cazurile de ascit prin apariia hipertensiunii portale i a disfunciei parenchimului hepatic.
Procesul fiziopatologic al formrii ascitei n ciroza hepatic este complex i multifactorial:
-

hipertensiunea portal (HTP)

vasodilataia arterial splahnic

retenia renal de sodiu

modificri vasculare/hemodinamice sistemice

transudarea de fluid la nivel splahnic i la nivelul capsulei hepatice

hipoalbuminemia.

Dintre aceti pacieni, circa 5% pot prezenta una sau mai multe cauze asociate cirozei
cum ar fi: tuberculoz peritoneal sau carcinomatoz peritoneal. n aceste situaii, vorbim
despre ascita mixt care poate fi fatal n absena tratamentului corespunztor i dac nu este

recunoscut cauza frecvent curabil (ex. tuberculoza peritoneal). La 15% din pacienii cu ascit,
se poate identifica o cauz non-hepatic [2,3].
Obiectiv. Ne-am propus n acest studiu s identificm cele mai ntlnite cauze de ascit
prin crearea unui algoritm de explorare a etiologiei acesteia, precum i exemplificarea metodelor
de diagnostic.
Material i metod. Studiul este unul retrospectiv realizat pe perioada Ianuarie 2012Decembrie 2014. n aceast perioad, la Spitalul Clinic de Urgen Bucureti s-a prezentat un
numr de 400 de pacieni cu sindrom ascitic. Acetia au fost consultai clinic, apoi supui
investigaiilor uzuale (de laborator, radiografie pulmonar, ecografie abdominal), precum i
celor specifice pentru identificarea etiologiei ascitei. Din investigaiile uzuale, s-a pus accent n
special pe numrul trombocitelor, valorile colesterolului, albuminei, proteinelor totale, INR-ului
(pentru stabilirea/excluderea diagnosticului de ciroz hepatic), dar i pe imaginea ecografic a
organelor i vaselor abdominale. S-a efectuat paracentez diagnostic cu analizarea lichidului de
ascit din punct de vedere biochimic bacteriologic citologic. n unele cazuri selecionate,
algoritmul de diagnostic a cuprins determinarea unor markeri tumorali, efectuarea computer
tomografiei i/sau laparoscopiei/laparotomiei.
Adesea, examenul obiectiv ne poate orienta ctre etiologia ascitei. Astfel, n cazurile de
ciroz hepatic putem ntlni i alte semne ale hipertensiunii portale (ex. circulaie colateral
abdominal Figura 1) sau ale decompensrii parenchimatoase (ex.eritem palmar). n alte
situaii, prezena nodulului Sister Mary Joseph la nivelul ombilicului esete sugestiv pentru
carcinomatoza peritoneal. Pe de alt parte, distensia jugularelor sau anasarca ne pot orienta
ctre ascita de cauz cardiac.

Figura 1 Ciroz hepatic decompensat portal

n ceea ce privete diagnosticul pozitiv de asit, acesta trebuie s se bazeze pe efectuarea
paracentezei i a testelor paraclinice i imagistice.
Din punct de vedere tehnic, paracenteza depinde de cantitatea de lichid intraperitoneal i
de grosimea peretelui abdominal. n anumite situaii (ex.: ascit n cantitate mic, cicatrici postintervenii chirurgicale), ecografia poate ghida inseria acului (Figurile 2A i 2B). Este important
ca acul s nu se introduca perpendicular, ci s fac un unghi ascuit cu peretele abdominal pentru
a putea fi vizualizat n planul ecografic.

Figurile 2A i 2B - Paracentez ghidat ecografic

Exist puine contraindicaii ale paracentezei care s fie recunoscute de ghiduri.

Coagulopatia uoar-medie, frecvent ntlnit la pacienii cirotici, nu reprezint o contraindicaie.
Paracenteza trebuie evitat n prezena fibrinolizei sau coagulopatiei intravasculare diseminate cu
sngerare evident clinic. Transfuzia de PPC (plasm proaspt congelat) sau mas trombocitar
n ciroz, nainte de efectuarea paracentezei, nu e susinut de ghiduri [4,5].
Paracenteza poate fi de 2 tipuri: diagnostic i terapeutic. Lichidul de ascit trebuie
evaluat iniial macroscopic, putnd fi: purulent, sero-citrin, hemoragic sau opalescent, chilos.
n cazul lichidului hemoragic trebuie difereniat accidentul de puncie (lichidul este
neomogen i coaguleaz) de ascita hemoragic care este omogen i nu coaguleaz (pentru c
deja intraperitoneal lichidul e coagulat i lizat).
Pentru stabilirea etiologiei ascitei sunt necesare urmtoarele examinri: biochimic,
bacteriologic i citologic. Din punct de vedere biochimic, cea mai util investigaie o
reprezint determinarea gradientului albumin ser-albumin ascit (GASA) bazat pe diferena
ntre presiunea oncotic i cea hidrostatic. n trecut, lichidul de ascit era mprit n transudat
(proteine<2,5 g/dl) i exudat (proteine2,5 g/dl) n funcie de numrul de proteine. ns aceast
clasificare predispune la erori, n special n prezena peritonitei bacteriene spontane (PBS) unde
contrar ateptrilor, numrul proteinelor din lichidul de ascit nu crete, pacienii cu numr redus
fiind de fapt cei susceptibili la PBS. Actual, termenii GASA crescut, GASA sczut au
nlocuit formularea transudat, respectiv exsudat. Prezena unui gradient crescut nu confirm
diagnosticul de ciroz ci doar indic prezena hipertensiunii portale care poate avea mai multe
cauze. n vreme ce GASA sczut nu confirm diagnosticul de carcinomatoz peritoneal cu toate
c aceasta este cauza cea mai frecvent de gradient sczut (Tabelul 2, Figura 3) [2,6,7,8].

GASA crescut

GASA sczut

(1,1 g/dl)

(<1,1 g/dl)

1. Hepatita alcoolic

1. Ascita biliar

2. Sindromul Budd-Chiari

2. Ocluzia/infarctul intestinal

3. Ascita cardiac

3. Sindromul nefrotic

4. Ciroza hepatic

4. Ascita pancreatic

5. Ficatul gras de sarcin

5. Carcinomatoza peritoneal

6. Insuficiena hepatic acut

6. Tuberculoza peritoneal

7. Metastaze hepatice

7. Serozite din boli de esut conjunctiv

8. Ascita mixt

8. Complicaiile postoperatorii ale drenajului

9. Mixedemul

limfatic

10. Tromboza de ven port

11. Sindromul de obstrucie sinusoidal
Tabelul 2 Clasificarea ascitei n funcie de valoarea GASA [2]

Figura 3 - Clasificarea prin GASA i numrul total de proteine din ascit adaptat dup
American Gastroenterology Association [8]
Alte investigaii biochimice ale lichidului de ascit sunt: glucoza (scade aproape la 0
mg/dl n peritonita secundar din ulcerul perforat), LDH-ul (este crescut n PBS i depete cu
mult nivelul seric n peritonitele secundare), amilaza (este de cca 5 ori mai mare dect nivelul
seric n pancreatite i perforaii intestinale), bilirubina (un nivel >6 mg/dl sau care depete
nivelul seric sugerez perforaia arborelui biliar sau al intestinului proximal), trigliceridele (un
nivel >200 mg/dl sau care depete nivelul seric se ntlnete n ascita chiloas).

De asemenea, numrtoarea de celule polimorfonucleare (PMN) ne poate orienta n

diferenierea ascitei necomplicate de PBS. O valoare a PMN > 250/mm 3 pledeaz pentru o
infecie a lichidului de ascit, putnd fi ntlnit i n ascitele de cauz malign. Prezena
limfocitelor n cantitate semnificativ sugereaz adesea tuberculoz peritoneal sau
carcinomatoz peritoneal. Dac numrtoarea de celule depete 250/mm 3 se indic efectuarea
culturilor aerobe/anaerobe ale lichidului de ascit. n cazurile cu PBS, culturile sunt pozitive
pentru un singur microorganism. n cazurile de perforaii intestinale, culturile sunt pozitive
pentru mai multe bacterii. Diagnosticul diferenial ntre PBS i tuberculoza peritoneal este
uneori dificil deoarece ambele se prezint cu febr i dureri abdominale, iar aproximativ jumtate
din pacienii cu tuberculoz peritoneal au i ciroz hepatic. Culturile bacteriene negative i
predominana celulelor mononucleare trebuie s ridice suspiciunea tuberculozei i s impun
efectuarea PCR pentru bacilul Koch [2,3].
Pentru stabilirea etiologiei ascitei n cazurile suspectate a fi maligne este necesar
efectuarea examenului citologic. Studiile au descris o sensibilitate acestuia de 58-75% n detecia
celulelor maligne. Dou treimi din pacienii cu suspiciune de ascit malign au carcinomatoz
peritoneal cu celule maligne exfoliate n lichid i detectate citologic. Restul de o treime prezint
ascit neoplazic prin prezena de metastaze hepatice, limfoame sau carcinom hepatocelular [9].
Necesitatea efecturii laparoscopiei exploratorii cu prelevarea de biopsii pentru stabilirea
etiologiei ascitei a sczut o dat cu mbuntirea tehnicilor imagistice (ecografia, computer
tomografia). Vizualizarea direct a tuberculilor peritoneali impune prelevarea de biopsii pentru
confirmarea diagnosticului. Macroscopic acetia pot fi frecvent confundai cu nodulii de
carcinomatoz peritoneal [10].
Rezultate
Au fost introdui n studiu un numr de 400 de pacieni cu sindrom ascitic. Din punct de
vedere etiologic (Figura 4), ciroza a constituit 64% din numrul total al cauzelor de ascit,
urmat de 23% din cazuri de carcinomatoz peritoneal, 5% hepatocarcinom i tromboza de ven
port i n mai mic msur, cauze cardiace (3%), ascit pancreatic (2%), tuberculoz
peritoneal (1%), sindrom Budd-Chiari (1%) i sepsis (1%).

ciroza hepatica

HCC
23%si TVP

Budd-Chiari

1%
3%

cauze cardiace

pancreatita
5%

TBC peritoneal

acuta

64%

sepsis

carcinomatoza peritoneala

Figura 4 Distrubuia pacienilor n funcie de etiologia ascitei

Vom exemplifica pentru cele mai frecvente etiologii imagistica ecografic care din
punctul nostru de vedere este esenial n stabilirea diagnosticului iniial.
n ciroz dimensiunile i forma ficatului sunt, de regul, modificate prin hipertrofia
lobului stng i caudat i atrofia lobului drept. Conturul hepatic este neregulat, structura
nodular, neomogen. Ecografia poate detecta prezena steatozei, ascitei i a criteriilor de
hipertensiune portal. Semnele ecografice de hipertensiune portal sunt: creterea diametrului
venei porte > 15 mm, absena variaiilor respiratorii/postprandiale ale calibrului venei porte,
prezena colateralelor (Figura 5).

Figura 5 Imagine ecografic sugestiv pentru ciroza hepatic

O indicaie major a ecografiei n ciroza hepatic este detecia carcinomului
hepatocelular i a trombozei de ven port (Figurile 6A i 6B). Nodulii cu diametru peste 2 cm
sunt detectai ecografic cu o bun sensibilitate. Pentru un diagnostic mai corect se poate efectua
de asemenea ecografie cu substan de contrast Sono Vue pentru stabilirea caracterului vascular
i implicit orientarea spre etiologie benign versus malign.

Figura 6A - Imagine ecografic sugestiv

Figura 6B - Tromboz de ven port

pentru hepatocarcinom
n figura 6 se observa prezena intrahepatic a unei formaiuni voluminoase, neomogene,
ce asociaz de asemenea prezena trombozei de ven port cu caracter malign (prezena de
semnal Doppler n interiorul trombului).
Ecografic putem detecta cu usurin prezena ascitei ce sugereaz o cauz cardiac - pe
lng semnele clinice (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme gambiere) putem observa un
ficat mrit de volum, omogen ce asociaz dilatarea venelor suprahepatice (peste 9 mm) i
dilatarea venei cave inferioare (Figura 7).

Figura 7 - Dilatarea venelor suprahepatice

Ecografic trebuie s examinm ntotdeauna venele suprahepatice, putnd avea surprize
diagnostice, precum tromboza de vene suprahepatice din sindromul Budd-Chiari (Figurile 8A i
8B) care se manifest clinic prin ascita, hepatomegalie, durere abdominal, putnd fi uor
confundat cu ciroza hepatic la o examinare superficial fr secven ecografic de vene
suprahepatice.

Figurile 7A i 7B - Tromboz de vene suprahepatice i de ven cav inferioar

Din punct de vedere al etiologiei ascitei carcinomatoase, cele mai frecvente cauze au fost
neoplasmele ovariene i pancreatice, dar au fost i cauze de neoplasme gastrice, colonice,
limfoame, mezotelioame peritoneale, pulmonare, mamare, etc (Figura 9).

tumora ovariana

5%

9%

5%neo

2%

pancreas

mezoteliom
27%

uroteliala

mamara

colonica

9%
retroperitoneala
9% pulmonara
5%

gastrica

2%

27%

limfom

Figura 9 Distribuia pacienilor n funcie de etiologia ascitei carcinomatoase

Ascita cauzat de neoplasm ovarian este suspicionat la camera de gard la pacientele de
sex feminin cu analize uzuale n limite normale, fr trombocitopenie, fr hipoalbuminemie, iar
ecografic ficatul este de aspect normal. Dei exist cazuri n care diagnosticul ecografic poate fi
eronat, tumorile ovariene mari sunt de obicei imposibil de ratat (Figura 10). n prezena unei
tumori ovariane trebuie efectuat i endoscopie digestiv superioar pentru a exclude tumora
Krukenberg (neoplasm de tract digestiv superior cu metastaze ovariene).

Figura 10 - Tumor voluminoas ovarian. Ascit secundar

Foarte dificile de diagnosticat ecografic i uneori, chiar computer tomografic, sunt

neoplasmele de coad de pancreas, important fiind mobilizarea pacientului n decubit lateral
stng n timpul ecografiei. n imaginea de mai jos se observ o formaiune hipoecogen de 2 cm,
hipervascular la nivelul cozii pancreasului care n cazul nostru s-a dovedit a fi tumor
neuroendocrin (Figura 11).

Figura 11 Aspect ecografic sugestiv pentru tumor de coad de pancreas

Concluzii
Dei n majoritatea cazurilor ascita are ca i etiologie ciroza hepatic, exist cazuri n care
pe lng analizele efectuate n mod curent (analiza lichidului de ascit, ecografie abdominal,
endoscopie digestiv superioar/inferioar, computer tomografie) trebuie realizate teste
suplimentare cum ar fi PCR-ul din lichid de ascit pentru bacilul Koch sau chiar se impune
efectuarea laparoscopiei/laparotomiei cu biopsie peritoneal putnd avea rezultatele de
carcinomatoz peritoneal, tuberculoz peritoneal sau chiar mezoteliom peritoneal primitiv,
foarte greu de diagnostical altfel.

Bibliografie
1.

McIntyre N, Burroughs AK. Cirrhosis, Portal hypertension, and Ascites. In: Weatherall
DJ, Ledingham JGG, Warrell DA, (eds) Oxford Textbook of Medicine 3rd Edition.
Oxford University Press, 1996: 2085-100.

2.

Runyon BA. "Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis" n Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease, ediia a IX-a; chapter 91: 1517-1541.

3.

Runyon BA. Approach to the patient with ascites n Yamada's Textbook of

Gastroenterology 4th Edition; chapter 46: 673-687.

4.

Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986;
146:2259.

5.

McVay PA, Toy PTCY. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in
patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion 1991;13:164.

6.

Pare P, Talbot J, Hoefs JC. Serum-ascites albumin concentration gradient: a physiologic

approach to the differential diagnosis of ascites. Gastroenterology 1983; 85:240.

7.

Hoefs JC. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid
protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med 1983;
102:260.

8.

American Gastroenterology Association guidelines (http://www.gastro.org/guidelines)

9.

DiBonito L, Falconieri G, Colautti I, et al. The positive peritoneal effusion: a

retrospective study of cytopathologic diagnoses with autopsy confirmation. Acta Cytol
1993;37:483.

10.

Hillebrand DJ, Runyon BA, Yasmineh W, et al. Ascitic fluid adenosine deaminase
insensitivity in detecting tuberculous peritonitis in the United States. Hepatology
1996;24:1408.