SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA PUSAT
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ....................................................... Jenis Kelamin : ....................................................... Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ....................................................... / ..... tahun. Pekerjaan/Jabatan : ............................................................. Alamat : ............................................................. ............................................................. ............................................................ dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Pusat Periode 2016-2019 berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Pusat Periode 2016-2019 sebagaimana diumumkan di ...................................................... pada tanggal ...................................................