PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MEJOBO

MI MODERN DALAAILUL KHOIROT
Alamat : Jl. Raya UsmaniyahKesambi-Temulus No. 1 Kudus 59381
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
MI MODERN DALAAILUL KHOIROT KECAMATAN MEJOBO
DENGAN UPT PUSKESMAS MEJOBO
Pada hari rabu tanggal lima agustus tahun dua ribu lima belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:
Nama
: SITI MAULISTIFAROH, S.E..
Jabatan
:
Kepala MI Modern Dalaailul Khoirot
Alamat
:
Jl. Raya UsmaniyahKesambi-Temulus No. 1 Kudus 59381
Dalam hal ini bertindak dan atas nama MIModern Dalaailul Khoirot kecamatan Mejobo yang
berkedudukan di Jl. Raya UsmaniyahKesambi-Temulus No. 1 Kudus 59381 dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama
: .
Jabatan
:
Kepala UPT Puskesmas Mejobo
Alamat
:
Mejobo Kudus
Dalam hal ini dan atas nama UPT Puskesmas Kec. Mejobo yang berkedudukan di Kelurahan
Mejobo Kecamatan Mejobo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1.
PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Mejobo;
2.
PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kudus.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuanketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1.
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.
2.
Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 05-08-2015 sampai dengan
tanggal 05-08-2016 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1.
Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
2.
Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat-obatan
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari PIHAK
PERTAMA.
2. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.
PIHAK PERTAMA
Kepala PUSKESMAS Kecamatan Mejobo

PIHAK KEDUA
Kepala MI Modern Dalaailul Khoirot

Siti Maulistifaroh, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MEJOBO
MI MODERN DALAAILUL KHOIROT
Alamat : Jl. Raya UsmaniyahKesambi-Temulus No. 1 Kudus 59381
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
MI MODERN DALAAILUL KHOIROT KECAMATAN MEJOBO
DENGAN PEMERINTAH DESA KESAMBI
Pada hari rabu tanggal tujuh agustus tahun dua ribu lima belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:
Nama
: SITI MAULISTIFAROH, S.E..
Jabatan
:
Kepala MI Modern Dalaailul Khoirot
Alamat
:
Jl. Raya UsmaniyahKesambi-Temulus No. 1 Kudus 59381
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan di
Jl. Raya UsmaniyahKesambi-Temulus No. 1 Kudus dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Nama
:
Jabatan
:
Kepala Desa Kesambi Kec. Mejobo
Alamat
:
Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri
Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Kesambi Kec. Mejobo yang berkedudukan di Desa
Kesambi Kecamatan Mejobo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1.
PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Mejobo;
2.
PIHAK KEDUA adalah Pemerintahan Desa Kesambi Kecamatan Mejobo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuanketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1.
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana prasarana
Desa Ngelo yang menunjang kegiatan belajar siswa diantaranya lapangan.
2.
Hal di atas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal pengembangan bakat berolahraga
dan pemeliharaan kesehatan.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 05-08-2015 sampai dengan
tanggal 05-08-2015 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1.
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
2.
Melaporkan tentang penggunaan lapangan secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
3.
Memantau kegiatan siswa dalam memanfaatkan sarana dan prasarana desa yang dimiliki
oleh PIHAK KEDUA.
4.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
5.
Menghimbau seluruh siswa untuk merawat sarana dan prasaran serta menjaga kebersihan
lingkungan bersama PIHAK PERTAMA.
6.
Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.
PIHAK PERTAMA
Kepala Desa Kesambi

PIHAK KEDUA
Kepala MI Modern Dalaailul Khoirot

Siti Maulistifaroh, S.E