LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G3P2A0H2 GRAVID 26-27 MINGGU

JANIN HIDUP TUNGGAL INTRAUTERIN

Oleh :

dr. Muhammad Johar Nafis

Peserta PPDS Obgin

Pembimbing :

dr. Ori John, Sp.OG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PROF MA HANAFIAH SM-BATUSANGKAR
2016

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PROF MA HANAFIAH SM BATUSANGKAR
LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS
Nama

: MUHAMMAD JOHAR NAFIS

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan Laporan Kasus ANTENATAL CARE

Batusangkar, Februari 2016

Mengetahui/menyetujui
Pembimbing

Peserta PPDS 0
Obstetri & Ginekologi

(dr. Ori John, Sp. OG(K))

( dr. Muhammad Johar Nafis )

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, Sp. OG-K)

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
Usia
Tamat pendidikan
No. RM
Alamat
Tanggal kunjungan
Nama suami
Usia
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. Zulfeni Widya

28 tahun
SLTA
03 65 29

Lintau
23 02 2016
Tn. Bambang
30 tahun
Swasta

ANAMNESIS
Seorang pasien wanita umur 28 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUD
MA. Hanafiah SM, Batusangkar, pada tanggal 23 Februari 2016 jam 11.00 WIB
untuk kontrol kehamilan.
Riwayat Kehamilan Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

Tidak haid sejak 6.5 bulan yang lalu

HPHT : 21 Agustus 2015

Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari

TP : 28 Mei 2016

dalam 3 bulan sebelum hamil, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3x ganti
duk/hari, nyeri (-)

RHM

: mual (-), muntah(-), perdarahan(-)

RHT

: mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

ANC

: Kontrol ke Bidan 2x (1x trimester 1, 1x trimester 2)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM dan hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x Desember 2009

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2

1. Tahun 2010, Laki-laki, BBL 3200 gr, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup.
2. Tahun 2013, Laki-laki, BBL 2900 gr, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup.
3. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : KB suntik 3 bulan 2013-2014
Riwayat Imunisasi

:-

Riwayat Kebiasaan

: tidak ada riwayat merokok, minum alkohol, dan narkoba

Riwayat Psikososial :

Pendidikan terakhir ibu

: SLTA
Pendidikan terakhir suami
: SLTA
Pekerjaan ibu
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan suami
: Swasta
Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 4.000.000,-, dirasa
cukup
Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan

kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan

Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau
olahannya, obat terlarang, dan alkohol

Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba
menciderai pasien

Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5

Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien
adalah: tidak ingin mengubahnya.

Kehamilan sekarang direncanakan, karena pasien ingin menambah

anak.
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya belum pernah

Pemeriksaan urinalisa sebelumnya belum pernah
Pemeriksaan golongan darah : menurut pasien golongan darahnya O,
Rhesus tidak tahu

 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps

smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : tidak pernah
Riwayat kehamilan resiko tinggi

Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya
Riwayat Nutrisi

Pasien mengakui ada penambahan berat badan selama hamil (sebelum

hamil BB 54 kg, setelah hamil 60 kg)

Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein
hewani, dan protein nabati kadang kadang dengan sayur dan buah
Porsi makan siang ibu (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong protein
hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan buah

Porsi makan malam ibu (jam 17.00) biasanya : Nasi dengan 1 potong protein
hewani dan protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan buah
Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah- buahan kadangkadang.

Pasien tidak minum susu, dengan alasan tidak suka, karena merasa mual
jika minum susu.

Tidak ada penambahan porsi makan pasien selama hamil.

Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan mengkonsumsi
multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin, sejak awal kehamilan sampai
sekarang

Suplementasi besi selama kehamilan tidak ada

Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil
Riwayat Lingkungan tempat tinggal:

Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
Sumber air bersih: pakai pompa air, warna jernih
Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat
Genangan air di sekitar rumah tidak pernah.

Riwayat aktivitas :

 Pasien biasanya olahraga jalan pagi mulai awal kehamilan sampai sekarang,

rutin tiap hari, efek yang dirasakan tubuh menjadi lebih segar.
Istirahat dirasa cukup.
Pasien kadang merasa kecapekan selama bekerja tapi jarang.
Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang + 1 kali dalam sebulan.
Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada.

Riwayat Kebersihan diri dan Koitus

Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah
Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan malam

(sebelum tidur)
Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
Pemakaian bra dirasa tepat
Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
BAK frekuensi 2-3x sehari di kamar mandi, lancar
Frekuensi koitus selama hamil berkurang kira-kira 1 kali sebulan
Tidak ada gejala negative yang dirasakan sehabis koitus
Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi koitus
selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat merokok selama hamil tidak ada

Suami pasien merokok didalam rumah.
Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang
Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat keluhan Medis

Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidak
ada
Riwayat mual muntah selama kehamilan tidak ada
Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid,
ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan
kehamilan tidak ada

selama

 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada

Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tinggi Badan

: 156 cm

Berat Badan sebelum hamil : 54 Kg

BMI

: 24.7

Berat Badan selama hamil

: 60 Kg

Lila

: 22.04 cm

Vital sign: Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 83 x/menit

Nafas

: 21 x/menit

Temperatur : 36.80C
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

Kelenjar Getah Bening tidak membesar

Toraks
Cor

:
: Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.

Perkusi

: batas jantung :
Kanan: RICS IV parasternal dextra
Kiri

: RIC II midclavicula sinistra

Atas : RIC II parasternal kiri

Auskultasi
Pulmo :Inspeksi

: Irama jantung reguler, bising (-)

: bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor kiri sama dengan kanan

Auskultasi

: Vesikuler normal, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Edema -/-, Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Status Obstetrikus :
Muka

: Chloasma gravidarum (+)

Mammae

: Membesar dan tegang, aerola dan papilla hiperpigmentasi (+),

pembesaran kelenjar montgomery (+)

Abdomen
I

: Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan

striae gravidarum (+), linea nigra (+), sikatrik (-).
Pa

: FUT teraba 2 jari diatas pusat, ballotement (+)

His : (- )

Pe

: Timpani

Au

: BU (+) N, BJA : 132-144 x/menit

Genitalia

Inspeksi

: V/U tenang
Tumor (-), varikosis (-), lividae (+)

DIAGNOSIS :
G3P2A0H2 gravid preterm 26-27 minggu
Janin hidup tunggal intrauterin
Terapi :
Asam Folat 1x1 tab
Rencana Penatalaksanaan
Kontrol kembali Kehamilan 1 bulan kedepan.
Setiap kali kunjungan diperiksa:

TD, BB
Urin rutin terutama Protein dan Glukosa Urine
Ukuran Uterus
Diperiksa: BJA, Gerakan janin
USG ulangan kalau ada indikasi spesifik

Pemeriksaan Lab:
Menyarankan pemeriksaan: hemoglobin dan hematokrit, Gula Darah
puasa, dan 2 jam PP, HbA1c. Penentuan gol darah dan Rhesus. Kalau

memungkinkan diperiksa status Rubella, penapisan sifilis, paps smear, Uji

HbsAg, dan uji HIV
Masalah :

Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan Laboratorium dan penapis.

Tidak rutin minum susu, tidak ada penambahan porsi makan.
Tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi.
Pasien terpapar asap rokok karena suami pasien merokok didalam
rumah.

Konseling Nutrisi:
Pada pasien, BMI pasien normal, disarankan penambahan berat badan
yang cukup antara 11,5 16 kg (maksimal).
Selama hamil, meningkatkan kebutuhan sebanyak 300 kkal per hari
Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari,
terutama besi 30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan terakhir,
Asam folat 200 mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari
Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat gizi
berimbang
Rutin minum susu.
Konseling masalah kekhawatiran umum:
Memberitahu kalau selama hamil harus banyak istirahat
Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat,
pemakaian bra yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat, dan
sepatu hak tinggi
Memberi tahu pasien tentang resiko koitus selama hamil, terutama resiko
koitus pada akhir kehamilan seperti peningkatan infeksi cairan ketuban,
dan mortilitas perinatal
Menyarankan perawatan gigi
Menyarankan menghindari konsumsi rokok, alkohol, kafein selama
kehamilan, memberitahu suami agar jangan merokok di dekat ibu.
Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan harus
konsul dokter yang berkompeten
Memberi tahu pasien kalau ada gejala negative sebagai berikut agar
konsul ke dokter, seperti mual muntah yang mengganggu aktifitas,
konstipasi, nyeri punggung, varises, hemoroid, nyeri ulu hati, pika,
ptialisme, kelelahan, nyeri kepala, dan keputihan

Konseling Kontrasepsi
Penjelasan ke pasien mengenai jenis jenis metode Kontrasepsi dan
metode Kontrasepsi yang sesuai dengan pasien.
Penjelasan ke pasien mengenai manfaat Kontrasepsi
Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan berikutnya.