WORKSHOP DOKUMEN KEBIJAKAN & PROSEDUR MKI, KPS,

TKP DAN PPK SERTA SELF ASSESSMENT AKREDITASI RS

DENGAN PROGRAM IT
Surabaya 21-22 Agustus 2015

DOKUMEN DAN KEBIJAKAN

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN
INFORMASI
STANDAR I S/D X
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agustus 2015

PENDIDIKAN
Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Lahir :
Magelang
5 Nov 1943

Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan
Univ Katolik Soegijapranata
Semarang, 2013

JABATAN SAAT INI

Ketua Bidang Lit Bang Mutu Man Risiko
KARS th 2014-2018
Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS
Kem Kes th 2012-2015
Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI
(tahun 2005-2012 & th 2012-2015)
Advisory Council Asia Pacific, Joint
Commission International, sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996

PENGALAMAN KERJA & ORGANISASI

Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996
Konsilor KARS sejak 2012
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja
Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med,
DepKes, 2010-2011
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1998-2001
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 19881990, 19901993,
19931996
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992
1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

BAB MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Elemen
Penilaian
Komunikasi dengan Masyarakat/Komunitas
1
MKI.1
4
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga
2
MKI.2
3
3
MKI.3
3
Komunikasi Antar Pemberi
Pelayanan/Praktisi
di dalam dan di luar RS
4
MKI.4
5
5
MKI.5
3
6
MKI.6
4
7
MKI.7
3
8
MKI.8
7
Kepemimpinan dan Perencanaan
9
MKI.9
4
10
MKI.10
4
11
MKI.11
5
12
MKI.12
3
13
MKI.13
5
14
MKI.14
4

No

Standar

No
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Elemen
Penilaian
MKI.15
2
MKI.16
2
MKI.17
3
MKI.18
4
Rekam Medis Pasien
MKI.19
2
MKI.19.1
5
MKI.19.1.1
4
MKI.19.2
6
MKI.19.3
3
MKI.19.4
7
Kumpulan Data dan Informasi
MKI.20
3
MKI.20.1
2
MKI.20.2
4
MKI.21
5
Standar

28 std

109 ep

PENDAHULUAN
RS asuhan pasien : suatu upaya yang kompleks dan sangat
tergantung pada komunikasi dari informasi.
Komunikasi kepada dan dengan Komunitas, Pasien & Keluarganya, dan
Professional kesehatan lainnya.
Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar masalah
yg paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien.
Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan, RS
memerlukan informasi tentang science of care, pasien secara individual,
pemberian asuhan, hasil asuhan dan kinerja RS.
Seperti halnya SDM, material dan finansial, maka informasi juga
merupakan suatu SD yg harus dikelola secara efektif oleh pimpinan RS.
RS berupaya mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi
untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, demikian pula
kinerja invidivual maupun kinerja RS secara keseluruhan.

 RS harus meningkatkan kemampuan dalam :

mengidentifikasi kebutuhan informasi;
merancang suatu sistem manajemen informasi;
mendefinisikan dan mendapatkan data dan informasi;
menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
mentransmisi/mengirim serta melaporkan data dan informasi;
mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi,
prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua
metode, baik berbasis kertas maupun elektronik.
Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem nonkomputerisasi dan teknologi masa depan.

FOKUS AREA
Adanya komunikasi dengan lingkungan setempat
Adanya komunikasi dengan pasien dan keluarga
Adanya komunikasi antar PPA Profesional Pemberi
Asuhan
Adanya komunikasi antara RS dengan organisasi di
luar rumah sakit
Kepemimpinan dan perencanaan
Rekam medis pasien
Pengumpulan data dan informasi

Pertimbangan Umum Fokus Area

Membuka pintu komunikasi adalah hal utama
untuk meningkatkan keselamatan pasien
Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen
informasi adalah prinsip kerahasiaan dan
keamanan untuk pasien
Rekam medis yang dengan format dan isi agar
asuhan pasien bermutu, aman dan konsisten
Memahami konsep pentingnya data &
penggunaan data untuk meningkatkan kualitas &
menjaga keselamatan pasien

ataKelola RS & TataKelola Klinis dlm perspektif Std Akred 201

PASIEN

UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya

Quality & Safety

ik

as

st

rm

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen

Si

fo

em

In

Ko

i&

un

as

ik

un

as

i&

Ko

Sistem
Manajemen

as

rm

fo

em

Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

In

st

Asuhan Pasien / Patient Care

PCC

Si

Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK

Sistem Pelayanan
Klinis

Dokumen
Implementasi

PASIEN

Good
Patient
Care

ik

as

st

rm
i

Si

fo

em

In

Ko

i&

un

as

ik

un

Sistem
Manajemen

as

i
as

i&

Ko

Good
Hospital
Governance

rm

em

Asuhan Pasien / Patient Care

fo

st

Sistem Pelayanan
Klinis

In

Si

Good
Clinical
Governance

Quality & Safety

Good Hospital
Governance
& Good
Clinical
Governance
ps
Good
36 Patient
UU
Care Std
44/2009
Akreditasi RS

STANDAR MKI 1 S/D/ MKI 10

KEBIJAKAN DOKUMEN KEGIATAN

Ruang Lingkup MKI

Komunikasi
dengan
Masyarakat
/
Komunitas
MKI 1
Komunikasi
dengan
Pasien
dan
Keluarga
MKI 2 3
Komunikasi Antar Pemberi
Pelayanan/Praktisi
di dalam dan di luar RS
MKI 4 8
Kepemimpinan dan Perencanaan
MKI 9 18
Rekam Medis Pasien
MKI 19 19.4
Kumpulan Data dan Informasi

Komunikasi dengan Masyarakat/Komunitas

Standar MKI.1 : RS berkomunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi akses ke pelayanan dan terhadap
informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien.
Elemen Penilaian MKI.1
1. RS mengidentifikasi komunitas dan populasi yg dilayani (cakupan
pelayanan)
2. RS telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dgn
populasi tsb.
3. RS menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
4. RS menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya.

IDENTIFIKASI KOMUNITAS DAN

POPULASI
STRATEGI KOMUNIKASI

MENYEDIAKAN INFORMASI

1. jenis pelayanan,
2. jam pelayanan
3. proses untuk
mendapatkan pelayanan
4. kualitas pelayanannya.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PMK 004/2012 Tentang Petunjuk Teknis Promosi

Kesehatan Rumah Sakit
Rumah Sakit :
Menentukan Komunitas dan Populasi
Mengimplementasikan Strategi Komunikasi dgn
populasi
Menyediakan Informasi Pelayanan dan Kualitas
Pelayanan
Kebijakan ttg Komunikasi kepada Pasien & Keluarga
Kebijakan Marketing, target pasar ( pinjam marketing
)
SPO Media Informasi ( Minta ke marketing)
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan
informasi/PKRS ( dr Deffy )

Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan

unit kerja tersebut/PKRS ( dr Deffy)
RKA Rumah Sakit ( bu Lestari)
Program kerja unit kerja/PKRS ( Dr Deffy )
Dokumen Analisis pasar ( ika )
Papan Informasi pelayanan ( ada )
Web site RS ( ada )
TV diarea publik, pasien ( ada )
Customer relation ( ika )
Brosur, Leaflet( Ika )
Call centre ( Ika )
Manajemen komplain ( ika )

Komunikasi dengan Pasien & keluarga

Standar MKI.2 : RS memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga ttg jenis asuhan dan pelayanan ,
serta bagaimana akses untuk mendapatkan pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.2
1. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan
diberikan oleh RS.
2. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses
terhadap pelayanan diberikan oleh RS.
3. Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan
apabila RS tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan.
Rumah Sakit :
Menyediakan informasi mengenai asuhan pasien dan fasilitas
pelayanan yang disediakan
Menyediakan informasi mengenai cara mengakses pelayanan
Menyediakan pelayanan alternatif bila pelayanan yg dibutuhkan
tidak tersedia
Kebijakan Patient Centered Care

Standar MKI.3 : Komunikasi dan pendidikan kepada

pasien dan keluarga diberikan dalam format dan
bahasa yang mudah dimengerti.
Elemen Penilaian MKI.3
1. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga
menggunakan format yang mudah dipahami.
2. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga diberikan
dalam bahasa yang dimengerti.
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai
penerjemah hanya sebagai upaya akhir.

Kebijakan Pemberian Edukasi-Informasi kepada Pasien & Keluarga

SPO Pemberian Edukasi-Informasi kepada Pasien & Keluarga
SPO Media Informasi
Buku, Leaflet Jenis Pelayanan
Form Pemberian Edukasi-Informasi
Informed consent : 2 bagian Pemberian Info & Persetujuan

Komunikasi Antar Pemberi

Pelayanan/Praktisi
di dalam dan di luar RS
Standar MKI.4 : Komunikasi efektif di seluruh RS
Elemen Penilaian MKI.4
1. Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara
tepat dalam waktu yang tepat di seluruh RS.
2. Komunikasi efektif terlaksana antar program-program di dalam RS.
3. Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar RS.
4. Komunikaksi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga.
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana,
tujuan dan sasaran RS kepada semua staf.

Kebijakan : Visi, Misi, Nilai RS

Kebijakan Patient Centered Care
Kebijakan ttg Komunikasi Intern dan Ekstern RS
SPO tentang Pertemuan/Rapat, Pergantian
shift/Operan, Surat Edaran
Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien
Panduan Pelaksanaan DPJP & Case Manager
Kegiatan :
Laporan Jaga/Pagi : Klinis, Manajemen
Presentasi Kasus
Komunikasi saat Operan
Ronde Kasus, Ronde Besar, Ronde Kasus Sulit
Ronde Eksekutif Keselamatan Pasien

Standar MKI.5 : Pimpinan menjamin bahwa ada

komunikasi efektif dan koordinasi diantara individu
dan departemen yang bertanggung jawab
memberikan pelayanan klinik.
Elemen Penilaian MKI. 5
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara
departemen klinik dan non klinik, pelayanan dan anggota staf
secara indvidu.
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam
memberikan pelayanan klinik.
3. Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler
antara pemerintah dengan manajemen.

Kebijakan ttg Komunikasi Intern dan Ekstern RS

SK Pembentukan Komite, Panitia, KSM : Komite Medis,
Komite Keperawatan, Komite Mutu, Komite/Tim
Keselamatan Pasien RS dsb
Tim Terpadu, Kelompok Kerja

Standar MKI. 6 : Informasi ttg pelayanan pasien dan

respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antara
tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga
kesehatan lainnya selama bekerja dalam shift dan
antara shift.
Elemen Penilaian MKI. 6
1. Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi
asuhan berdasarkan pada proses yg sdg berjalan atau pada waktu penting
ttt dlm proses pelayanan.
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah
diberikan.
4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.

(Profesional Pemberi Asuhan = PPA)

Profesional
Pemberi Asuhan

DPJP

Perawat/
Bidan
Psikologi
Klinis

PPA
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif

Apoteker

Pasien,
Keluarga

Terapis
Fisik

Nurisionis
Dietisien

Teknisi Medis
Penata Anestesi

Lainnya
KARS Dr.Nico Lumenta

Edisi 1 April 2015

PPA

1. Profesional Pemberi Asuhan

sebagai Tim Interdisiplin/Klinis
2. Kolaborasi Interprofesional,
dan Kompetensinya. Kontribusi
profesinya yg setara dlm fungsi
profesinya
3. Kompetensi masing2 PPA
memadai
4. DPJP sebagai Clinical Leader,
sbg motor Integrasi asuhan
pasien
5. @ Tugas Mandiri, Tugas
Kolaboratif, Tugas Delegatif
6. Asuhan pasien dgn pola IAR
7. Rekam Medis : CPPT Catatan

DPJP
adalah Ketua Tim PPA / Interdisiplin /
Klinis
Clinical Leader
Fungsi DPJP sebagai Clinical Leader :
1.Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok
asuhan
2.Koordinasi asuhan pasien individual PPA
3.Kolaborasi semua PPA terkait
4.Sintesis semua IAR terkait
5.Interpretasi asesmen
6.Review rencana semua PPA lainnya, buat
catatan/notasi di CPPT, sehingga terlaksana
asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas
asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.
7.Verifikasi telah melakukan review, paraf.
8.Komunikasi dengan Case Manager agar
terjaga kontinuitas pelayanan pasien
memenuhiKARS
kebutuhan
Dr.Nico Lumenta pasiennya

DJPJ

Gambaran kegiatan Clinical Leader,

sbg motor integrasi asuhan

1. Kegiatan terkait kolom Verifikasi DPJP integrasi asuhan,

kolaborasi interprofesional
2. Secara rutin DPJP membaca semua info dari semua PPA, terkait
asesmen, pelaksanaan pelayanan, perkembangan pasien dalam
CPPT, juga dari form lain a.l. Nurses note, form gizi dsb.
3. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya, menyusun skala prioritas (Std AP 4, 4.1., PP 2)
4. Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian, koreksi,
arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi (Std PP 2.1. EP 5)
5. Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT,
bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & pencapaian sasaran,
paraf pd pojok kanan bawah tiap lembar CPPT
35

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl, Jam

2/2/201
5
Jm 8.00

2/2/201
5
Jm 8.30

Profesional
Pemberi
Asuhan

Perawat

Dokter

Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca
Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
dgn rinci dan
jelas)

VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

Monitoring

O : skala nyeri VAS : 7

nyeri tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
Lapor DPJP
PPA
A
A : Nyeri akut arthritis gout
suha
Kolaborasi
n Pa
P : Mengatasi nyeri dalam S2 jam sdgn
target
pemberian
OAP ien
VAS <4
anti inlamasi
Paraf.. & analgesic
DPJ

Clin
P
i
c
a
l

Inte Leader
g r as
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
asuh i O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala
an
NRS 7-8, hangat pd palpasi.

A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

*Lapor 2 jam
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6
lagi skala
mg/hari.
nyeri
Paraf *Foto Ro Lutut
hari ini bila
Dst.
nyeri
mereda/tolera
nsi cukup
36

 Kebijakan dan Prosedur Asuhan Pasien Terintegrasi

(AP 4, PP 2)
Form Transfer intra RS
Komunikasi Pergantian Shift / Operan
Form Pemberian Edukasi-Informasi
Form Discharge Planning
Form Gizi Lanjutan Terintegrasi
Form Resume Pasien Pulang
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Form Resume Rawat Jalan / Summary List
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
SPO Pemberian Hasil Asuhan termasuk KTD

Asuhan Pasien Terintegrasi

6 Elemen
A. PPA sbg Tim Interdisiplin dan DPJP
sebagai Clinical Leader
B. Asuhan Gizi Terintegrasi
C. Integrated Clinical Pathway
D. Integrated Discharge Planning
E. Case Manager / Manajer
Pelayanan Pasien
F. Keterlibatan Pasien Keluarga

Integrasi asuhan Kolaborasi vid

Standar MKI. 7 : Berkas rekam medis pasien

tersedia bagi pemberi asuhan utk memfasilitasi
komunikasi informasi penting.
Elemen Penilaian MKI. 7
1. Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang
mempunyai akses pada berkas rekam medis.
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yg
membutuhkannya utk pelayanan pasien.
3. Data berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin
komunikasi dengan informasi mutakhir.

 Kebijakan hak akses bagi PPA (Profesional Pemberi

Asuhan)
Form Asesmen Awal
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Form Integrated Clinical Pathway
Nurses note / Catatan Tindakan Keperawatan,
Form Pengawasan khusus
Form Transfer intra RS
Komunikasi Pergantian Shift / Operan
Form Pemberian Edukasi-Informasi
Form Discharge Planning
Form Gizi Lanjutan Terintegrasi
Form Resume Pasien Pulang
Form Resume Rawat Jalan / Summary List

Standar MKI. 8 : Informasi yg berkaitan dengan

pelayanan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
Elemen Penilaian MKI. 8
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien
ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam RS.
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)

SPO Rujukan, Transfer

Form Rujukan (APK 4.2.)
Form Resume Pasien Pulang (APK 3.2.1.), Form
Pesanan Pulang
Form Resume Rawat Jalan / Summary List
Form Monitoring Pasien di Ambulans
Transfer intra & ekstra RS

Kepemimpinan dan Perencanaan

Standar MKI. 9 : RS merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi baik internal dan maupun eksternal
Elemen Penilaian MKI. 9
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi
pelayanan klinik.
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola RS
3. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan
individu dan agen pihak luar RS
4. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas RS
Perencanaan RS untuk merancang proses manajemen informasi menggabungkan
masukan dari berbagai sumber, termasuk :
Para praktisi kesehatan
Para pimpinan dan manajer RS
Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang
operasional dan pelayanan RS

Standar MKI. 10 : Kerahasiaan dan privasi

informasi dijaga
Elemen Penilaian MKI. 10
1. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
berdasarkan peraturan dan perUUan yang berlaku.
2. RS mempunyai kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien
mempunyai hak akses terhadap informasi kesehatan mereka dan
proses ijin untuk mendapatkan informasi tsb
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

Kebijakan Privasi dan Kerahasiaan Informasi

SPO terkait : Hak Akses Rekam Medis, Komunikasi dgn
Pasien-Keluarga (yang tepat)
SPO Monev Tindak Lanjut kepatuhan pelaksanaan
kebijakan
Data kegiatan Riset

Terima kasih
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit