A.

Catatan perkembangan
N
no
1

D
Tanggal
14 juni

dx

2016

Catatan Perkembangan

1 S:

Pelaksana
Rifki Fauzi M

ibu klien mengatakan klien masih susah untuk

makan
O:
- Klien tampak susah makan
-Makan habis 1/3 porsi
A:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P:
Mandiri;
1. Kaji keluhan mual dan muntah yang
di alami pasien
2. Berikan makanan yang mudah di
telan seperti bubur
3. Berikan makanan dalm porsi kecil
dan frekuensi sering
4. Catat jumlah/porsi makanan yang di
habiskan oleh pasien setiap hari
Kolaborasi:
1. berikan obat-obatan antimetik
sesuai program dokter
2. antasida, contoh Mylanta

I:
1. mengobservasi tanda-tanda vital

2. mengkaji penyebab klien sulit makan

3. menganjurkan keluarga untuk
memberikan makan dengan cara sedkit
tapi sering
4. Memberikan dehaf 2 x 1 sachet
5. mencatat jumlah porsi makan yang habis
oleh klien
E:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi sebagian
R:
Lanjutkan intervensi

14 juni
2016

II

S:

Rifki Fauzi M

Ibu klien mengatakan klien masih berkeringat

O:
Klien tampak berkeringat sedikit
A:
Gangguan kekurangan volume cairan
P:
Mandiri:
1. kaji keadaan umum pasien (lemah,
pucat, takikardi) serta tanda-tanda
vital
2. observasi tanda-tanda syok
3. anjurkan pasien untuk banyak

minum
4. catat inntake dan output cairan
5. palpasi
nadi
perifer,
capilary
refill,temperatur

kulit,

kaji

kesadaran, tanda perdarahan

6. Monitor adanya nyeri dada, tiba-tiba
dispnea, sianosis, kecemasan yang
meningkat, kurang istirahat.
7. Kaji kemampuan klien

Kolaborasi:
1. Berikan cairan intravena sesuai
program dokter: NaCl 0,45% RL
solution
2. Koloid: Dextran, Plasama/Hespa
3. Transfusi whole blood/transfusi
packes red cell (PRC)
4. Plasma beku segar fresh frozen
plasma
5. Berikan sodium bicarbonat jika di
indikasikan
6. Berikan nasogastric tube termassuk
cairan sesuai kebutuhan
Monitor nilai laboratorium: hemoglobin
hematocrit,

trombosit,

elektrolit,

koagulasi
I:
1.

Mengkaji keadaan umum klien : klien

tampak lemah
2.
Menganjurkan ibu klien untuk klien agar

banyak mium
3.
Mengganti pakaian klien yang mudah
menyerap keringat
E : Gangguan kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
R:
Lanjutkan intervensi

14 juni

2016

III

S:
Ibu klien mengatakan klien masih suka rewel
ketika melihat perawat
O:
Klien tampak rewel ketika melihat perawat
A:
Gangguan efek hospitalisasi
P:
1.Beri dorongan kepada keluarga untuk menetap
di dalam ruangan dengan klien untuk bersama
2.Tanyakan kepada keluarga bagaimana mereka
berharap untuk berpartisipasi dalam perawatan
pasien

3.Orientasiakan keluarga pada divisi, suplai dan

lingkungan keperawatan

Rifki Fauzi M

I:
1. Megikut

sertakan

ibu

klien

dalam

pemberian obat
2. Memberi dorongan kepada ibu klien agar
terus menemani klien
3. Memberi suport kepada anak agar tidak
takut kepada perawat
E:
Gangguan efek hospitalisasi belum teratasi
R:
Lanjutkan intervensi

Jam 14.30 tanggal 14 juni 2016 klien pulang dengan obat dan surat control

15 juni
2016
Home
visit

S:
Ibu klien mengatakan nafsu makan klien
bertambah
O:
- Klien makan porsi
- klien makan sedikit tapi sering
- Klien minum obat dehaf 2x1
A:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan
P:
Mandiri;

Rifki Fauzi M

1. Kaji keluhan mual dan muntah

yang di alami pasien
2. Berikan makanan yang mudah di
telan seperti bubur
3. Berikan makanan dalm porsi kecil
dan frekuensi sering
4. Catat jumlah/porsi makanan yang
di habiskan oleh pasien setiap hari
I:
1. menganjurkan

keluarga

untuk

memberikan makan dengan cara sedkit

tapi sering
2. Memberikan dehaf 2 x 1 sachet
3. mencatat jumlah porsi makan yang habis
oleh klien
E:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan teratasi sebagian
R:
Lajutkan intervensi

15 juni
2016
Home
visit

II

S:
Ibu klien mengatakan klien masih suka
berkeringat di malam hari
O:
A:
Gangguan kekurangan volume cairan
P:
Mandiri:

Rifki Fauzi M

1. kaji

keadaan

umum

pasien

(lemah, pucat, takikardi) serta

tanda-tanda vital
2. observasi tanda-tanda syok
3. anjurkan pasien untuk banyak
minum
4. catat inntake dan output cairan
5. palpasi nadi perifer, capilary
refill,temperatur

kulit,

kaji

kesadaran, tanda perdarahan

6. Monitor adanya nyeri dada, tibatiba

dispnea,

kecemasan

yang

sianosis,
meningkat,

kurang istirahat.
7. Kaji kemampuan klien
I:
1. Mengkaji keadaan umum klien : klien
tampak lemah
2. Menganjurkan ibu klien untuk klien agar
banyak mium
3. Mengganti pakaian klien yang mudah
menyerap keringat
E:
Gangguan kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
R:
Lanjutkan intervensi
3

15 juni
2016
Home
visit

III

S:
Ibu lien mengatakan klien sudah tidak rewel
O:
Klien tampak tenang

Rifki Fauzi M

A:
Gangguan efek hospitalisasi
P:
1.Beri dorongan kepada keluarga untuk menetap
di dalam ruangan dengan klien untuk bersama
2.Tanyakan kepada keluarga bagaimana mereka
berharap untuk berpartisipasi dalam perawatan
pasien

3.Orientasiakan keluarga pada divisi, suplai dan

lingkungan keperawatan

I:
1. Megikut

sertakan

ibu

klien

dalam

pemberian obat
2. Memberi dorongan kepada ibu klien agar
terus menemani klien
3. Memberi suport kepada anak agar tidak
takut kepada perawat
E:
Gangguan efek hospitalisasi teratasi
R:
Hentikan intervensi

16 juni
2016
Home
visit

S:
Ibu klien mengatakan nafsu makan klien
bertambah
O:
-Klien makan habis porsi
-Klien minum dehaf 2 x 1
A:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan
P:
Mandiri;
1. Kaji keluhan mual dan muntah
yang di alami pasien
2. Berikan makanan yang mudah
di telan seperti bubur
3. Berikan makanan dalm porsi
kecil dan frekuensi sering
4. Catat jumlah/porsi makanan
yang di habiskan oleh pasien
setiap hari

Rifki Fauzi M

I:
1. menganjurkan

keluarga

untuk

memberikan makan dengan cara sedkit

tapi sering
2. Memberikan dehaf 2 x 1 sachet
3. mencatat jumlah porsi makan yang habis
oleh klien

E:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan teratsi sebagian
R:
Lajutkan intervensi

16 juni
2016
Home
visit

II

S:
Ibu klien mengatakan klien sudah tidak
berkeringat lagi ketika malam hari

Rifki Fauzi M

O:
Klien tmapak tidak berkeringat
A:
Gangguan kekurangan volume cairan
P:
Mandiri:
1. kaji

keadaan

umum

pasien

(lemah, pucat, takikardi) serta

tanda-tanda vital
2. observasi tanda-tanda syok
3. anjurkan pasien untuk banyak
minum
4. catat inntake dan output cairan

5. palpasi

nadi

perifer,

refill,temperatur

capilary

kulit,

kaji

kesadaran, tanda perdarahan

6. Monitor adanya nyeri dada, tibatiba

dispnea,

kecemasan

yang

sianosis,
meningkat,

kurang istirahat.
7. Kaji kemampuan klien
I:
1. Mengkaji keadaan umum klien : klien
tampak lemah
2. Menganjurkan ibu klien untuk klien agar
banyak mium
3. Mengganti pakaian klien yang mudah
menyerap keringat
E:
Gangguan kekurangan volume cairan teratasi
R:
Hentikan intervensi

17 juni
2016
Home
visit

II

S:
Ibu klien mengatakan BB klien bertambah
BB :13kg
O:
-Nafsu makan klien bertambah
-Klien makan habis 1 porsi
A:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan
P:
Mandiri;
1. Kaji keluhan mual dan muntah
yang di alami pasien
2. Berikan makanan yang mudah
di telan seperti bubur
3. Berikan makanan dalm porsi
kecil dan frekuensi sering
4. Catat jumlah/porsi makanan
yang di habiskan oleh pasien
setiap hari
I:
1. menganjurkan

keluarga

untuk

memberikan makan dengan cara sedkit

tapi sering

2. Memberikan dehaf 2 x 1 sachet

3. mencatat jumlah porsi makan yang habis
oleh klien
E:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan teratasi
R:
Hentikan intervensi