Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

Tumor sinonasal

Oleh :

Efriko Septananda S . S.Ked


(0710710116)

Pembimbing :
DR. dr. Pudji Rahayu, Sp THT-KL (K)

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung TenggorokKepala Leher


Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
2011
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Abdul Basar

Umur

: 56 th

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Ds. Wonorejo RT 9 RW 6 kec. Gundusari trenggalek

No.Register

: 109020172

Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2011

ANAMNESA (Autoanamnesa tanggal 10 Agustus 2011)


Keluhan utama

: Hidung kanan ada benjolan semakin membesar

Anamnesa Khusus

Pasien mengeluh hidung kanan ada benjolan sejak 1 tahun. Benjolan berwarna
merah muda. Semakin membesar hingga keluar hidung. Riwayat pengobatan
dengan jamu tapi tidak membaik. Telinga dan tenggorok tidak ada keluhan.
Riwayat bersin-bersin jika udara dingin. Riwayat penyakit pernah operasi polip
tahun 2007 di RS dr. Iskak Tulungagung.
Anamnesa Umum
Telinga

Kanan

Kiri

Gatal

Korek

Nyeri

Bengkak

Otore
Tuli
Tinnitus
Vertigo
Mual
Muntah
Keluhan lain

Kanan

Kiri

:
:
:
:

Hidung
Rinore
Buntu
Bersin

: +
Dingin/lembab : +

Debu rumah : Berbau


: Mimisen
Nyeri hidung
Suara sengau
:
Keluhan lain
Tenggorok

: -

Sukar menelan
Sakit menelan
Trismus
Ptyalismus
Rasa ngganjal
Rasa berlendir
Rasa kering
Keluhan lain

Ket: * bila ada debu dingin

Laring

Suara parau
Afoni
Sesak nafas
Rasa sakit
Rasa ngganjal
Keluhan lain

STATUS PRESENS

Tanggal : 10 Agustus 2011

Status Generalis
Keadaan umum

: cukup

Parese/paralisa N VII

:-/-

Kesadaran
Gizi

: compos mentis
: cukup

Sesak napas
Sianosis

::-

Tensi

: Tidak diukur

Sianosis

:-

Nadi
Frekuensi nafas

: tidak diukur
: 24 x/menit

Stridor inspiratoir
Retraksi
Suprasternal

:: tde
:-

Suhu badan

: 37,6C

Interkostal

:-

Anemia

:-

Epigastrial

:-

Muntah

:-

Thorax : Jantung

: tde

Kejang

:-

Nistagmus

:-

Paru

: tde

Abdomen

: tde

Status Lokalis THT


Telinga

Kanan

Kiri

Pembengkakan retro aurikuler

Fistula auris kongenital

Nyeri tekan

Hiperemi

Edema

Penyempitan

Furunkel

Fistel

Sekret, sifat

Granulasi

Polip

Kolesteatoma

Foetor
Membrana timpani :

Meatus acusticus externus :

kanan

kiri

N/retraksi/bombans

Warna

Putih

Putih

Reflek cahaya

Perforasi

Pulsasi

Tes fistula

Gambar

tde

tde

MAE D M. Timpani D MAE S


hiperemi - intak +

hiperemi - intak +

edema -

r. cahaya + edema -

sekret -

perforasi-

furunkel - retraksi -

M. timpani S

r. cahaya +

sekret +

perforasi-

furunkel - retraksi -

polip -

Tes pendengaran: tidak dilakukan


Pemeriksaan Audiometri: tidak dilakukan

Hidung
Keadaan luar :
Deformitas
Hematoma
Krepitasi

Gambar

+
-

Nyeri
Rhinoskopi anterior :

Septum nasi deviasi

Concha nasalis edema

x/+

Warna pucat keabu-abuan

x/-

Mukosa pucat

x/-

Kavum nasi melebar

Massa

+/-

Sekret serous

-/-

Foetor

-/-

Krusta

-/-

Fenomena palatum molle

x/+

Septum deviasi +
Konka edema x/+, warna pucat -/-

keabu-abuan x/Mukosa pucat x/Sekret serous -/-

Rhinoskopi posterior : Gagal dilakukan


Transiluminasi

: SF : Tidak dilakukan
SM : Tidak dilakukan

Tenggorok
Kanan

Kiri

Palatum molle
:
N
N
Uvula
:
terletak di tengah
Tonsil
:
T1
T1
Hiperemi
:
Kripte melebar :
Detritus
:
Arcus anterior
:
N
N
Arcus posterior :
N
N
Faring
: edema (-), hiperemi (-), lendir (-), post nasal
drip (-), granula (-)
Gambar
palatum molle bombans -/hiperemi -/uvula edema (-), hiperemi (-),
ditengah

Laring

tonsil T1/T1

faring

hiperemi -/-

hiperemi -

kripte melebar -/-

granula -

detritus -/-

post nasal drip -

Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan


Regio colli: pembesaran KGB sub mandibula -/pembesaran KGB parotis -/nyeri tekan -/nyeri membuka mulut -/-

RESUME (10 agustus 2011)


Identitas
Tn. Abdul Basar / 56 tahun /laki-laki /petani / 109020172
Keluhan utama

: benjolan di hidung kanan semakin membesar

Anamnesa

Benjolan di hidung kanan sejak 1 tahun, berwarna merah muda

Terasa kemeng di pipi

Riwayat pengobatan dengan pengobatan alternatif, tidak sembuh.

riwayat alergi dingin, bersin bersin

riwayat operasi polip tahun 2007 di RS. Dr iskak tulungagung.

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan umum: cukup, compos mentis
Tensi :
Nadi

RR

Tax

: 37,6 0 C

x/menit

Status Lokalis
Telinga

: dBN

Hidung

: D: massa + hingga keluar hidung, deformitas +,


+, deviasi septum nasi +

Tenggorokan

: dBN

Laring

: dBN

Tes Pendengaran

: dBN

Transiluminasi: tidak dilakukan


WORKING DIAGNOSIS :
Tumor sinonasal

PLANNING
1. Diagnostik :

Biopsy

pemeriksaan histo PA

CT scan

Rontgen paru

2. Terapi :
1. Operatif: rinotomi lateral / maksilotomi medial
2. Medikamentosa

nyeri

o NSAID
3. Monitoring :

Keluhan subyektif, vital sign

4. Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit

yang diderita oleh pasien.


Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang tindakan

dan terapi yang akan dilakukan.


Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga

pasien

tentang

komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul baik akibat dari


penyakit pasien maupun tindakan dan terapi yang diberikan.

PROGNOSA
Kurang baik