Anda di halaman 1dari 30

KASUS PANJANG

DESCEMETOCELE ET CAUSA ULKUS KORNEA

Oleh:
Asri Nofalya Kamalin
(0910714062)
Novita Apramadha K. S. (115070107111050)
Amalina Nur Iwana
(115070107111072)

Pembimbing :
dr.Debby Shintiya Dewi, Sp.M (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
2016

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian

jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek
kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel
sampai stroma. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini
menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi
kornea. Hilangnya sebagian permukaan kornea ini terutama disebabkan oleh
infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat
didiagnosis atau tidak diberikan terapi awal secara tepat akan mengakibatkan
kerusakan stroma dan menyebabkan komplikasi yang lebih lanjut seperti
descemetocele, perforasi, dan endoftalmitis (Cheung, 2015).
Corneal scarring merupakan penyebab tersering dari kebutaan pada daerah
dengan low-income yaitu sekitar 5-20% dari seluruh kasus kebutaan. Penyebab
terpenting dari corneal blindness bilateral yaitu trachoma, defisiensi vitamin A,
oftalmia neonatorum, dan infeksi bakteri atau fungal. Diperkirakan 1.200 orang
per satu juta populasi mengalami kebutaan akibat patologi pada kornea.
Sedangkan prevalensi kebutaan unilateral akibat opacity pada kornea di daerah
low income yaitu diperkirakan sekitar 5.000-20.000 orang per satu juta populasi
(WHO, 2004). Pada negara berkembang, 1,5-2 juta kasus ulkus kornea terjadi tiap
tahunnya, menyebabkan corneal opacity, yang merupakan penyebab kedua
terbesar sebagai penyebab kebutaan pada negara berkembang (Comarella, 2015).
Di Indonesia ulkus kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab
kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan.Insiden
ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di
Indonesia.Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita
ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan
di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena
banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko
terjadinya trauma termasuk trauma kornea (Suharjo, 2007).

Dengan banyaknya kasus ulkus kornea yang dapat terjadi karena berbagai
macam etiologi, selayaknya dokter umum sebagai ujung tombak pelayanan dapat
membantu untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, baik secara holistik maupun
secara berjenjang. Maka dari itu, penulis menyusun laporan kasus yang berjudul
Descemetoceleet causa Ulkus Kornea agar dapat mempelajari lebih lanjut
mengenai ulkus kornea dan salah satu komplikasinya yaitu descemetocele.
1.2

Rumusan Masalah

Apakah yang dimaksud dengan ulkus kornea dan descemetocele?

Bagaimana penegakan diagnosis ulkus kornea dan descemetocele?

Bagaimana penatalaksaan ulkus kornea?

1.3

Tujuan

Mengetahui ulkus kornea mencakup definisi, epidemiologi, etiologi, dan


klasifikasi.

Mengetahui descemetocele sebagai komplikasi dari ulkus kornea.

Mengetahui cara penegakan diagnosis ulkus kornea.

Mengetahui penatalaksaan ulkus kornea.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Ulkus Kornea

2.1.1

Kornea
Kornea

adalah

jaringan

transparan

atau

selaput

bening

yang

beradapadasegmen anterior darimata. Kornea mempunyai lima lapisan yang


berbeda-beda yaitu lapisan epitel, lapisan bowman, stroma, membran descemet,
dan lapisan endotel (Vaughan, 2007).
Epitel kornea merupakan epitel non-keratinisasi. Epitel memiliki
kemampuan untuk berproliferasi. Lapisan bowman merupakan lapisan jernih
aseluler yang merupakan bagian stroma yang berubah. Stroma kornea menyusun
90% ketebalan kornea, yang terdiri dari serabut kolagen dan keratosit. Perlukaan
pada stroma dapat menimbulkan scar. Membran descemet merupakan lamina
basalis endotel kornea, memiliki tampilan homogen. Saat lahir tebalnya 3 m dan
terus menebal selama hidup hingga berukuran 10-12 m. Endotel hanya memiliki
1 lapisan sel tetapi lapisan ini berperan besar dalam mempertahankan deturgesensi
stroma kornea (Vaughan, 2007).
Kornea merupakan salah satu media refraksi yang berfungsi untuk
mentransmisikan cahaya dan memfokuskan berkas cahaya. Kornea bertanggung
jawab untuk sekitar 70% daya refraktif dan merupakan alat penyesuaian kasar
pada mata. Kornea berbentuk lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar
+43 dioptri. Kornea juga dapat bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan
sinar sehingga ketika terjadi edema kornea, sehingga penderita akan melihat
halo.Berikut ini adalah gambaran mata, kornea dan lapisannya:

Gambar 2.1. Tampilan Mata dari Arah Anterior

Gambar 2.2 Potongan Sagital Bola Mata

Gambar 2.3 Lapisan Kornea


2.1.2 Definisi Ulkus Kornea
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai
defek kornea, dan robeknya jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai
stroma. Terbentuknya ulkus pada kornea banyak ditemukan oleh adanya
kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.Kegagalan dalam
pemberian terapi awal yang spesifik pada ulkus kornea dapat menyebabkan
komplikasi okuli yang berat, seperti descemetocele, perforasi, dan endoftalmitis
(Cheung, 2015).

Kegagalan dalam pemberian terapi awal yang spesifik pada ulkus kornea dapat
menyebabkan komplikasi okuli yang berat, seperti descemetocele, perforasi, dan
endoftalmitis.

Gambar 2.1 Ilustrasi Ulkus Kornea


2.1.3 Definisi Descemetocele
Descematocelemerupakan salah satu komplikasi dari ulkus kornea yang
berupaprotusiatau herniasi darimembrandescemetakibatdefekdarilapisan stroma
kornea. Jaringan kornea pada lapisan stroma yang tersisa disekitarnya dapat
menjadi abnormal dan opaque, menyebabkan adanya gambaran seperti cincin
putih di sekitar defek tersebut. Descemetocele ini mudah mengalami ruptur. Letak
perforasi biasanya di tersebut biasanya ditutup oleh iris, jika dibiarkan tidak
diterapi, descemetocele dapat menyebabkan staphyloma, scarring, dan leukoma
adherent. Agen infeksius pada kornea dapat melakukan penetrasi melalui
descemetocele yang perforasi dan menyebabkan endoftalmitis (Perry, 2005).
2.1.4 Epidemiologi
Corneal scarring merupakan penyebab tersering dari kebutaan pada
daerah dengan low-income yaitu sekitar 5-20% dari seluruh kasus kebutaan.
Penyebab terpenting dari corneal blindness bilateral yaitu trachoma, defisiensi
vitamin A, oftalmia neonatorum, dan infeksi bakteri atau fungal. Diperkirakan
1.200 orang per satu juta populasi mengalami kebutaan akibat patologi pada
kornea. Sedangkan prevalensi kebutaan unilateral akibat opacity pada kornea di
daerah low income yaitu diperkirakan sekitar 5.000-20.000 orang per satu juta
populasi (WHO, 2004). Pada negara berkembang, 1,5-2 juta kasus ulkus kornea
terjadi tiap tahunnya, menyebabkan corneal opacity, yang merupakan penyebab

kedua terbesar sebagai penyebab kebutaan pada negara tropis tertentu (Comarella,
2015).
Insiden ulkus kornea yang terjadi di AsiaTenggara sebanyak 7.990 angka
kejadian di nepal, 1.130 di India,7.100 di Myanmar, dan 3.390 di Bhutan.
Penyebabyang paling banyakadalah dari golongan jamur yaitu Fusarium dan
Aspergillus. Sedangkan dari golongan bakteri penyebab terbanyaknya adalah
Streptococcus

pneumoniae,

Pseudomonas

aeruginosa,

Staphylococcus

epidermidis (WHO, 2004).


Sekitar 25.000 orang Amerika mengembangkan keratitis yang infeksius
setiap tahunnya. Insiden tahunan keratitis mikrobial yang terkait dengan
penggunaan lensa kontak adalah sekitar 2-4 infeksi per 10.000 pengguna lensa
kontak lunak dan 10-20 infeksi per 10.000 pengguna lensa kontak dalam waktu
yang lama. Sekitar 10% dari infeksi ini mengakibatkan hilangnya 2 atau lebih
baris ketajaman visual (Jeng, 2010).
Di Indonesia,ulkus kornea masih merupakan masalah kesehatan mata
sebab

kelainan

ini

menempati

urutan

kedua

dalam

penyebab

utama

kebutaan.Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk
di Indonesia.Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita
ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan
di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena
banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko
terjadinya trauma termasuk trauma kornea. Banyak laporan menyebutkan
peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan
kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak, trauma,
namun ada pula yang tidak diketahui penyebabnya. Singapura melaporkan selama
2,5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 disebabkan karena jamur. Mortalitas atau
morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea,
kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan (Suharjo, 2007).
2.1.5

Etiologi

2.1.5.1 Infeksi
Penyebab ulkus kornea akibat infeksi adalah bakteri, jamur, achantamoeba
dan herpes simpleks.

1.

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan


spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir
semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak
dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang

2.

bersifat khas menunjukkan infeksi P. aeruginosa(Jhanji, 2011).


Infeksi jamur, sering disebabkan karena spesies Fusarium solani,
Aspergillus fumigatus, Penicillium citrinum, Candida albicans,
Cephalosporium, dan Curvularia.Tingkat progresivitas dari ulkus
kornea akibat jamur ini rendah, namun terapi antifungal tidak
begitu optimal, mungkin dikarenakan low ocular penetration.
Secara keseluruhan, sepertiga dari seluruh kasus infeksi jamur
membutuhkan intervensi pembedahan karena kegagalan terapi
medikamentosa atau sudah timbulnya komplikasi. Tingkat kejadian
perforasi kornea pada infeksi jamur ini berkisar antara 4-33 persen

3.

(Jhanji, 2011).
Infeksi virus herpes simplex. Infeksi ini cukup sering dijumpai dan
merupakan penyebab utama perforasi kornea pada negara maju.
Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil
dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus
dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di

4.

bagian sentral (Jhanji, 2011).


Infeksi Acanthamoeba, protozoa hidup bebas yang terdapat
didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi
organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang
semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila
memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya
ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau
tanah yang tercemar.

2.1.5.2 Noninfeksi
1.

Radiasi atau suhu. Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap
sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.

2.

Sindrom

Sjogren,

yang

salah

satunya

ditandai

dengan

keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata

kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus,
musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel
yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea.
Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan
defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein.
3.

Defisiensi vitamin A karena kekurangan intake dari makanan atau


gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh
tubuh.

4.

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;


kortikosteroid, IDU (Iodo 2 Dioxyuridine), anestesi lokal dan
golongan imunosupresif.

5.

Pajanan (exposure).

6.

Neurotropik.

7.

Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas).

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

2.1.5.3 Traumatik
Trauma kornea dapat terjadi akibat jejas penetrasi atau perforasi. Mata
dengan riwayat operasi katarak dan refraksi sebelumnya lebih mudah mengalami
kerusakan kornea akibat trauma tumpul, khususnya jika berkaitan dengan DES
(Dry Eye Syndrome). Trauma dapat pula terjadi akibat jejas kimia pada mata.
Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.Bahan asam yang dapat
merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan
asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga
bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan
hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan
pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat
akan terjadi penghancuran kolagen kornea (Jhanji, 2011).

2.1.6 Faktor Resiko


Blefaritis
Infeksi pada organ asesoria bulbi (seperti infeksi pada aparatus lakrimalis)
Perubahan pada barrier epitel kornea (seperti dry eyes syndrom)
Pemakaian contact lens
Lagoftalmos
Gangguan Neuroparalitik
Trauma
Pemakaian imunosupresan topikal maupun sistemik
2.1.7 Patofisiologi
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,
dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan
sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama
terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan
kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh
karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan
penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.
Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak
segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi.
Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma
kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi
pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea.
Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit
polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak
sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan
permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah
ulkus kornea.
Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada
kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan
fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama
palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat
progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan

iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang
berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.
Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut.
Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini
menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil
dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi
bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma
maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya
sikatrik.

Gambar 2.2 Patofisiologi ulkus kornea

2.2 Diagnosis Descemetocele


2.2.1 Anamnesis
Descemetocele merupakan suatu kondisi yang dapat diakibatkan oleh
berbagai macam etiologi, sehingga untuk mendapatkan penanganan yang baik
pada descemetocele, sebaiknya dilakukan anamnesis. Anamnesis pasien penting
pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda
asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea misalnya keratitis akibat infeksi
virus herpes simplek yang sering kambuh. Kebanyakan pasien dengan perforasi
kornea megalami penurunan penglihatan secara tiba-tiba. Hendaknya pula
ditanyakan riwayat trauma okuli, pembedahan okular, penggunaan lensa kontak,
pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan

predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek.
Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes,
AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus (Verma et al, 2015).
2.2.2 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala yang bervariasi dari yang paling
ringan,yang menyerupai keratokonjungtivitis sampai yang berat, dengan ring
infiltration dan pembentukan descemetocele serta perforasi.
Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :
Ketajaman penglihatan
Tes refraksi
Tes air mata
Pemeriksaan slit-lamp
Keratometri (pengukuran kornea)
Respon reflek pupil
Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi. Pada kasus descemetocele,
dapat dilakukan Seidel test.
Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH).
Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura
dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan
KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea
dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur
dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.
Uji sensitivitas obat.

Gambar 2.3 a). Fotografi slit lamp didapatkan perforasi kornea. b)


Seidel test positif

Gambar 2.4 Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 2.5 Pewarnaan gram ulkus kornea

Gambar 2.6 Pewarnaan gram

ulkus kornea herpes simplex

herpes zoster

Gambar 2.7 Pewarnaan gram bakteri

Gambar 2.8 Pewarnaan gram


akantamoeba

2.3 Manajemen Descemetocele


2.3.1 Manajemen Non Bedah
2. 3.1.1 Menangani Penyebab Infeksi
Monoterapi dengan fluorokuinolon telah menunjukkan hasil
terapi intensif dengan durasi yang lebih pendek dan rawat inap di
Rumah Sakit dengan waktu yang lebih singkat dibandingkan dengan
terapi

tradisional

yang

dikombinasi

dengan

fortified

therapy.

Fluorokuinolon golongan terbaru memberikan penetrasi transkorneal


yang lebih cepat tanpa kerugian. Fluorokuinolon generasi ke empat,
moksifloksasin dan gatifloksasin menurunkan resistensi secara baik
terhadap aktivitas bakteri gram positif daripada generasi selanjutnya.
Penggunaan fluorokuinolon harus hati-hati karena pada beberapa kasus

dilaporkan corneal melting yang berkaitan dengan fluorokuinolon


topikal (Jhanji et al, 2011).
2. 3.1.2 Anti Virus
Pada kasus corneal melting diduga berhubungan dengan Herpetic
Stromal Keratitis (HSK), acyclovir adalah pilihan utama untuk terapi
dan pencegahan dari penyakit mata karena herpes. Anti virus oral
bermanfaat untuk menurunkan kekambuhan keratitis epitel dan keratitis
stromal dari herpes simplek. Sangat penting untuk membedakan
necrotizing stroma dan non necrotizing stroma HSK. Necrotizing
stroma diterapi secara adekuat dengan anti virus karena replikasi virus
terjadi di stroma, selain itu steroid dapat digunakan untuk mencegah
melting (Jhanji et al, 2011).

2. 3.1.3 Obat Anti Glaukoma


Supresi

farmakologi

dari

produksi

aqueous

membantu

penyembuhan luka dan menurunkan teanan yang dapat menyebabkan


ekstrusi konten intraokular. Jika terbentuk anterior chamber, anti
glaukoma harus dipertimbangkan (Jhanji et al, 2011).
2. 3.1.4 Anti Kolagenase
Meskipun kolagenase berperan dalam terjadinya ulkus kornea,
dan kolagenase inhibitor topikal maupun sistemik telah digunakan oleh
beberapa spesialis, namun tidak ada bukti yang jelas mengenai
keuntungan klinis. Kalsium EDTA, cysteine dan acetylcysteine dalam
bentuk tetes mata dapat mencegah ulserasi pada kornea kelinci dengan
luka bakar alkali. Acetylcystein topikal digunakan 4-6 tetes per hari
mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien. Disodium edetic acid dan
acetylcysteine

telah

digunakan

untuk

menghambat

aktivitas

kolagenase, khususnya pada infeksi kornea karena Pseudomonas.

Citrate topikal memiliki efek yang menguntungkan setelah insiden luka


bakar alkali pada mata kelinci, tetapi efek inhibisi ulserasi kornea tidak
berkaitan dengan aktivitas anti kolagenasenya. Agen farmakologi lain,
yaitu tetrasiklin sistemik telah diteliti juga dapat mempercepat reepitelisasi kornea pada kelinci setelah luka bakar alkali (Jhanji et al,
2011).
2. 3.1.5 Terapi Anti Inflamasi
Reaksi inflamasi dapat merusak kornea serta menimbulkan
infeksi dan penggunaan steroid topikal yang bijaksana mungkin
bermanfaat dalam manajemen keratitis bakteri. Organisme dan uji
kepekaan obat harus diketahui sebelum memulai steroid setelah
pengobatan 2--5 hari menggunakan antibiotik yang tepat.

Steroid

sebaiknya tidak digunakan pada penanganan awal post trauma dan


ulkus yang diinduksi kontak lensa, hal ini mungkin terjadi karena
fungal. Juga, apabila perforasi kornea berkaitan dengan infeksi HSK,
penggunaan kortekosteroid sebaiknya dihindari. Apabila steroid
diberikan, agen anti virus juga sebaiknya diberikan dalam dosis terkecil.
Penggunaan antibiotik atau anti virus secara berlebihan akan
menghambat re-epitelisasi (Jhanji et al, 2011).
Pengobatan imunosupresif mungkin bermanfaat pada inflamasi
kornea non infeksi yang berat dan tidak responsif atau untuk mencegah
postoperative corneal melting syndromes. Seperti halnya penggunaan
Cyclosporine (CSA) oral dan topikal (1%-2%) dapat dicoba pada kasus
melting stromal ulcer dan postoperative corneal melts. Rituximab telah
digunakan sebagai terapi pada kasus keratitis ulseratif periferal dengan
Wegener granulomatosis (Jhanji et al, 2011).
2. 3.1.6 Mengoptimalkan Penyembuhan Epitel
Pemeliharaan film air mata adalah penting untuk penyembuhan
epitel. Hal ini dapat dicapai dengan mengisi kelembaban mata dengan
preservative-free artificial tears dan salep serta dengan memperlambat
penguapan. Bila memungkinkan, penggunaan obat topikal bebas

pengawet lebih disukai. Pengawet seperti halnya benzalkonium


chloride,

thimerosal,

dan

EDTA

telah

terbukti

menghambat

penyembuhan epitel kornea pada hewan model (Jhanji et al, 2011).


2. 3.2 Manajemen Pembedahan
2. 3.2.1 Pengeleman Kornea (Corneal Gluing)
Pengeleman dimaksudkan pada penipisan kornea yang progresif
sebelum perforasi. Tujuan dari lem jaringan adalah untuk segera
mengembalikan integritas tektonik bola mata dengan pengertian bahwa
prosedur yang lebih definitif kemungkinan diperlukan pada tahap
berikutnya. Perekatan kornea tidak selalu digunakan pada semua tipe
perforasi kornea. Pada studi tentang perforasi dan descemetocele pada
44 mata oleh Leahy et al, hanya 32% membutuhkan penanganan
selanjutnya setelah dilakukan perekatan jaringan. Transplantasi kornea
dilakukan pada 45% mata setelah perekatan (Jhanji et al, 2011).
Pengeleman dengan Cyanoacrylate bekerja dengan baik untuk
defek cekung kornea dengan ukuran < 3 mm. Pada ulkus perifer,
pengeleman dengan mudah dicabut karena tidak merekat baik dengan
konjungtiva. Histoacryl D - 3508 dan isobutil - 2 cyanoacrylate
adalah dua perekat jaringan yang paling umum digunakan. 126
Dermabond ( 2 - oktil - cyanoacrylate ) juga berhasil digunakan untuk
kulit dan adhesi kornea. Fibrin sebagai perekat telah berhasil digunakan
pada kasus frank corneal perforations. Bernauer et al melaporkan
bahwa fibrin dapat digunakan juga pada kasus perforasi kornea yang
berhubungan dengan rheumatoid arthritis dengan berhasil pada 84%
(Jhanji et al, 2011).
2. 3.2.2 Conjunctival Flap
Conjunctival flap digunakan untuk kasus dengan progresivitas
yang lambat dan penipisan kornea. Metode ini berguna untuk membawa
pembuluh darah superfisial untuk mempromosikan penyembuhan ulkus
kornea sehingga mencegah terjadinya perforasi kornea. Flap juga
berguna untuk mengontrol nyeri, mengeliminasi penggunaan obat yang

terlalu

seringdan sebagai alternatif

pada pembedahan

invasif.

Conjunctival flap tidak sesuai untuk keratitis supuratif akut dengan


disertai penipisan stroma atau pada mata dengan frank perforation
karena kebocoran akan terjadi di bawah frank (Jhanji et al, 2011).
2. 3.2.3 Transplantasi Membran Amnion
Transplantasi membran amnion digunakan sebagai penanganan
pada perforasi kornea untuk mengembalikan ketebalan stroma kornea
sehingga urgent penetrating keratoplasty dapat dihindari. Metode ini
merupakan alternatif yang bagus untuk penetrating keratoplasty,
khususnya pada kasus akut dimana resiko graft rejection tinggi.
Membran amnion dapat mengobati defek epitel kornea yang refrakter
dengan mempromosikan penyembuhan epitel dan dengan demikian
mencegah perforasi kornea (Jhanji et al, 2011).
Hick et al mengevaluasi efikasi membran amnion dengan perekat
fibrin pada perforasi kornea refrakter untuk penanganan konvensional.
Secara keseluruhan, keberhasilan mencapai 80% kasus. Transplan
membran amnion dengan fibrin, menghasilkan keberhasilan yang lebih
baik bila dibandingkan dengan jahitan (Jhanji et al, 2011).

Gambar 2.7 Hasil Transplantasi membran amnion pada perforasi kornea


2. 3.2.4 Transplantasi Kornea
Perforasi kornea yang luas (diameter 3 mm) tidak dapat
menggunakan metode perekatan kornea dan membutuhkan penanganan
keratoplasti sepanjang dengan manajemen kondisi yang mendasarinya.

Pada kasus dengan infeksi perforasi kornea, keratoplasti menggantikan


kornea yang terinfeksi dan menurunkan beban infektif. Ketika
perforasinya tidak terlalu besar, transplantasi tektonik kornea menjaga
integritas bola mata (Jhanji et al, 2011).
Waktu untuk transplantasi kornea bergantung etiologi perforasi.
Pada beberapa kasus dengan keratitis infeksi yang disertai perforasi
kornea, manajemen sementara dengan perekat kornea dapat dilakukan
ketika anti mikroba digunakan untuk mengontrol infeksi. Pada beberapa
kasus dengan perforasi ulkus kornea yang berlangsung lama, jaringan
iris menyumbat perforasi kornea dengan membentuk epitelisasi di
atasnya. Keratoplasti pada kasus tersebut dapat menyebabkan kerusakan
mekanis pada iris, menghasilkan perdarahan yang berat dan
pembedahan koloboma yang luas selama mengangkat kornea.
2.4 Penatalaksanaan
Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh
spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan
pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang
mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi
peradangan dengan steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak
dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.
Berikut ini adalah penatalaksaan ulkus kornea di tingkat pelayanan
primer, sekunder, maupun tersier yang dikutip dari WHO.
A. Penatalaksanaan di layanan kesehatan primer
1. Memberikan Chloramphenicol eye ointment 0,5-1% tiga kali sehari
sekurang-kurangnya hingga tiga hari pengobatan.
Jangan menggunakan obat apapun yang mengandung kortikosteroid,
Jangan menggunakan obat-obatan tradisional.
2. Rujuk ke spesialis mata
Jika nyeri dan mata merah menetap dalam 3 hari,
Jika terdapat bercak putih pada kornea dan mata merah (ulkus kornea),
jangan menunda untuk merujuk ke spesialis mata.
B. Penatalaksanaan di perawatan mata tingkat sekunder

1. Segera rujuk ke pusat perawatan mata tersier jika terdapat indikasi:

Ulkus hanya terjadi pada satu mata


Pasien anak
Terdapat perforasi atau berpotensi untuk terjadi perforasi
Dicurigai adanya ulkus jamur pada pemeriksaan klinis, sedangkan KOH
dan pewarnaan jamur yang lain tidak tersedia

2. Lakukan apusan kornea, pewarnaan dengan KOH atau pewarnaan jamur


lainnya.
3. Lakukan rawat inap:
Jika terdapat ancaman penglihatan yang cepat
Untuk memastikan terapi tiap jam
Untuk memastikan follow up
4. Apabila tidak terdapat hifa pada apusan maka berikan :
Cefazolin 5% dan Gentamycin 1,4% teteskan per jam. Gentamycin dapat
diganti dengan Ciprofloxacin.Jika tidak dimungkinkan tetes mata tiap
jam, maka dapat dilakukan injeksi subkonjungtiva
Periksa setiap hari hingga ulkus membaik
Perlahan kurangi frekuensi tetes mata dan follow up tiap dua minggu
Rujuk ke pusat perawatan mata tersier jika tidak membaik dalam tiga hari
5. Apabila terdapat hifa pada apusan maka berikan :
Natamycin 5% teteskan tiap jam, atau
Amphotericin 0,15% teteskan per jam
Periksa dua hari sekali hingga ulkus membaik
Teruskan tetes mata sekurangnya tiap tiga jam selama dua minggu
setelah ulkus sembuh
Rujuk ke pusat perawatan mata tersier jika tidak membaik dalam tujuh
hari.
C. Penatalaksanaan di perawatan mata tingkat tersier
1. Apusan kornea dengan pewarnaan KOH dan Gram
2. Kultur pada Sheep blood agar, Sabourauds, dan Brain-heart infusion, serta
media kultur lain jika diperlukan
3. Lakukan rawat inap:
Jika terdapat ancaman penglihatan yang cepat
Untuk memastikan terapi tiap jam
Untuk memastikan follow up

Apusan

Tidak ada

tidak

organisme

Bakteri

dapat

yang

Gram

dilakuk

tampak

(+)

an

pada apusan

Bakteri
Gram (-)

Cefazolin 5% dan Gentamycin 1,4% teteskan per jam

Hifa jamur

Natamycin
5% teteskan
tiap jam

Gentamycin dapat diganti dengan Ciprofloxacin

Atau
Amphoteric
in

0,15%

teteskan per
jam
2.5 Komplikasi
Komplikasi dari ulkus kornea yang dapat terjadi yaitu descemetocele,
perforasi atau impending perforation. Perforasi dapat terjadi dikarenakan lapisan
kornea menjadi semakin tipis dibanding dengan normal. Disamping itu, juga dapat
mencetuskan peningkatan tekanan intraokuler yang dapat menyebabkan glaukoma
sekunder. Komplikasi lain yaitu kebutaan parsial atau komplit, non-healing
keratitis, sikatriks kornea, prolaps iris, rekurensi infeksi dan uveitis (Farida,
2015).
2.6 Prognosis
Prognosis bergantung pada alasan yang mendasari dan luasnya corneal
melting. Kondisi yang reversibel atau mudah dikontrol memiliki prognosis yang
baik. Corneal melting yang non perforasi memiliki prognosis yang lebih baik
deibandingkan tipe perforasi (Verma et al, 2015).

BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1

3.2
3.2.1
3.2.2

Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Register
Tanggal periksa

: Tn. M
: 46 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Petani
: Pasuruan
: 11271xxx
: 6 April 2016

Anamnesis
Keluhan Utama
Bola mata sebelah kanan menonjol
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan mata kanan kelilipan saat aktivitas menyabiti rumput
sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien merasakan ada yang mengganjal di mata
kanan, pandangan gelap, air mata banyak keluar, mata kanan panas dan
bengkak (+), nyeri (+), dikucek-kucek (+), pasien memposisikan diri
dengan tidur, namun keluhan tersebut tidak reda. Pasien seringkali

membasahi mata kanannya dengan air, namun keluhan tidak kunjung reda.
3.2.3 Riwayat Terapi
Sebelum dibawa ke RSSA, pasien tidak memberikan obat apapun untuk
mengatasi keluhannya. Pasien sudah menjalani operasi (Amniotic
3.2.4

Membrane Transplant) di RSSA.


Riwayat Penyakit Dahulu
Glaukoma (-), DM (-), HT (-).

3.2.5

Riwayat Keluarga
Glaukoma (-), DM (-), HT (-).
3.2.6 Riwayat Kontak
Tidak ada riwayat kontak
3.2.7 Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang petani, mempunyai 2 orang anak.
3.2.8 Lifestyle
Riwayat sering merokok (+)
3.3

Pemeriksaan Fisik

OD
LP +

OS
+

Orthophoria

Visus

5/5

Kedudukan

Orthophoria

Gerakan Bola
Mata
Spasme (-), Edema (-)

Palpebra

Spasme (-), Edema (-)

CI (+), PCI (+), Chemosis (-)

Konjungtiva

CI (-), PCI (-), Chemosis (-)

Keruh, defek epitel (+),


Kornea
descemetocele (+), fluorescence
test (+), neovaskularisasi (+),
Iris bulging (+)

Jernih

Sde

C.O.A.

Dalam

Sde

Iris

Radline (+)

Sde

Pupil

Bulat, 3 mm, RP (+), RAPD (-)

Sde

Lensa

Jernih

Normal/palpasi

TIO

Normal/palpasi

3.4

Status Generalis
GCS 456
TD: 120/70 mmHg.

3.5 Status Lokalis Mata


Foto Klinis Kedua Mata Pasien (6 April 2016)

Foto Klinis Mata Kanan Pasien (6 April 2016)

3.6 Asessment
OD Descemetocele et causa ulcus cornea
3.7 Planning Terapi
Terapi suportif dan simptomatis:
- OD Dibekacin ed 6 x 1
- OD Diflucan ed 6 x 1
- OD Repithel ed 6 x 1
- OD Sulfas Atropin 1% ed 2 x 1
- Glaucon 3 x 250 mg PO
Terapi Pembedahan
- OD flap conjunctiva
3.8

Planning Edukasi
Menjelaskan perihal diagnosis, penatalaksanaan & prognosis penyakit
yang dialami pasien.
Menjaga higienitas mata dan menghindari tindakan menggosok-gosok
mata dengan tangan atau jari tangan karena dapat memperberat lesi
Menggunakan kacamata agar tidak terpapar polusi dan debu
Kontrol 1 minggu

3.9

Prognosis
Ad vitam
Ad sanam
Ad functionam
Ad kosmetika

: dubia et bonam
: dubia et malam
: dubia et malam
: dubia et malam

BAB 4
PEMBAHASAN
Seorang laki-laki berusia 46 tahun, bekerja sebagai petani dengan tempat
tinggal di luar kota. Datang ke RS. Saiful Anwar Malang dengan keluhan utama
bola mata sebelah kanan menonjol. Berdasarkan epidemiologi, bahwa Laki-laki
lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu 71% di USA dan 61% di India Utara
banyaknya kegiatan laki-laki sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma
termasuk trauma kornea.
Pasien mengaku keluhan muncul sejak 4 bulan yang lalu, dimulai saat pasien
bekerja kemudian kelilipan di mata sebelah kanan dirasa seperti ada yang
mengganjal, pandangan berangsur gelap, mengeluarkan banyak air mata, disertai
rasa panas, nyeri dan bengkak, penglihatan gelap (+), riwayat kemasukan benda
asing (+).Ulkus kornea memberikan gejala mata merah ringan hingga berat,
fotofobia, dan penglihatan menurun. Kornea mempunyai banyak serabut saraf
maka kebanyakan lesi pada kornea dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia.
Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra. Etiologi terjadinya
ulkus kornea dapat disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Faktor non
infeksi salah satunya adalah karena trauma.
Pada pemeriksaan mata kanan didapatkan konjungtiva CI (+) dan PCI (+),
kornea keruh, defek epitel (+), descemetocele (+), fluorescence test (+),
neovaskularisasi (+), Iris bulging (+).Ulkus kornea dapat memberikan kekeruhan
warna putih pada kornea dengan defek epitel. Adanya corneal dan pericorneal
injection mengindikasikan adanya kelainan di kornea dan iritasi pada intraokular
yang salah satunya dapat bermanifestasi pada ulkus kornea. Tes fluorescein
menentukan adanya kelainan pada permukaan kornea. Tes fluorescein (+) jika
terdapat area kornea yang terwarnai oleh pewarna tersebut (fluoresensi hijau).
Pemeriksaan tes siedel untuk mengetahui adanya kebocoran dari humor aqueous
dari COA. Menggunakan slit lamp dengan filter kobalt biru, akan terlihat
perubahan warna akibat perubahan pH bila ada pengeluaran cairan mata (tes
positif) berarti terdapat kebocoran.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah Dibekacin ed 6 x 1 OD, Diflucan ed 6
x 1 OD, Repithel ed 6 x 1 OD, Sulfas Atropin 1% ed 2 x 1 OD, Glaucon 3 x 250

mg. Berdasarkan teori bahwa penatalaksanaan medikamentosa yang dapat


diberikan antara lainuntuk menangani penyebab infeksi, anti glaukoma, anti
kolagenase, anti inflamasi dan optimalisasi penyembuhan epitel. Dibekacin
merupakan antibiotik golongan derivat dari kanamisin aminoglikosid yang efektif
terhadap pseudomonas, streptokokus, dan stafilokokus. Dibekacin bekerja dengan
cara menghambat ikatan ribosom antara formylmethyonil-tRNA. Diflucan
merupakan obat anti fungi golongan fluconazole. Pada pasien ini dicurigai ulkus
korne akibat fungal karena terdapat neovascularisasi pada pemeriksaan
ophtamologi. Repithel digunakan untuk optimalisasi penyembuhan epitel melalui
fungsinya sebagai pemeliharaan film air mata dengan mengisi kelembaban mata.
Sulfas Atropin 1% dimaksudkan untuk menekan peradangan dan untuk
melepaskan dan mencegah terjadinya sinekia anterior, karena sulfas atropin
memiliki efek sikloplegik yang menyebabkan pupil midriasis, sehingga mencegah
perlengkatan iris pada kornea. Glaucon merupakan golongan Carbonic Anhidrase
Inhibitor untuk menurunkan teanan yang dapat menyebabkan ekstrusi konten
intraokular pada kasus descemetocele.
Prognosis pada kasus ini adalah buruk sebab kornea sebagai salah satu
media refraksi telah mengalami defek dan untuk reepitelisasi masih dibutuhkan
waktu. Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat
lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada
tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu
penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.

BAB 5
KESIMPULAN
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai
defek kornea, dan robeknya jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai
stroma. Terbentuknya ulkus pada kornea banyak ditemukan oleh adanya
kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Ulkus kornea yang
luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan
ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis,
bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan
kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.
Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat
tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan
mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam
perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan
perlunya obat sistemik.
Prognosis bergantung pada alasan yang mendasari dan luasnya corneal
melting. Kondisi yang reversibel atau mudah dikontrol memiliki prognosis yang
baik. Corneal melting yang non perforasi memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan tipe perforasi.

DAFTAR PUSTAKA
Cheung N., Sayegh RR., Gupta PC. 2015. Management of Descemetocele and
Corneal Perforation. American Academy of Ophtalmology.
Comarella JD., Saraiva PGC., Saraiva FP. 2015. Corneal Ulcer: a Retrospective
Study of a Cases Seen at the Hospital Das Clnicas, Federal University of
Espirito Santo. Rev Bras Oftalmol Vol.74(2): 76-80.
Farida, Yusi. 2015.Corneal Ulcers Treatment. J Majorit Vol 4 (1): 119-127.
Ilyas, Sidarta. 2015. Ilmu Penyakit Mata, Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
Jeng BH, Gritz DC, Kumar AB, et al. 2010. Epidemiology of ulcerative keratitis
in Northern California. Arch Ophthalmol128(8):1022-1028.
Jhanji V., Young AL., Mehta JS., Sharma N., Agarwal T., Vajpayee RB. 2011.
Management of Corneal Perforation. Surv Ophthalmol 56 (6): 522538.
Perry HD dan Cameron JD. 2005. Pathology of the Cornea-Sclera in Duanes
Foundations of Clinical Ophtalmology. USA: Lippincot William and
Wilkins.
Suharjo, Fatah Widido. 2007.Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito
Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier.
Vaughan D. 2007. Opthalmologi Umum, Edisi 17. Jakarta: Widya Medika.
WHO.2004.Guidelines for the Management of CornealUlcer at Primary,
Secondary, and Tertiary Health Facilities in the South-East Asia Region.
Regional Office for South East Asia Region.

Anda mungkin juga menyukai