Anda di halaman 1dari 23

PEMICU 4

Benjolan pada Payudara


Seorang perempuan berusia 30 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada payudara
sisi kiri sejak 2 bulan lalu. Benjolan semakin lama semakin membesar dan sekarang sebesar
telur ayam dengan diameter kurang lebih 4 cm. Tidak ada kelainan pada kulit payudara.
Pasien hamil 4 bulan, G1P0A0. Tidak ada keluhan sesak napas, batuk darah atau sakit tulang
lainnya. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti.
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal, status lokalis payudara kiri: masa
ukuran 4 cm, keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas. Status obstetrikus: G1P0A0 H16
minggu.
Riwayat keluarga: Nenek dari ibu menderita kanker payudara dan sudah meninggal.
Riwayat lainnya: sering olahraga, menstruasi umur 9 tahun, makananPerempuan
sehari-harinya
30 tahun
vegetarian.

Anamnesis
A. Klarifikasi dan Definisi
Pemeriksaan Fisik
a. Kanker: kondisi dimana
sel generalis
telah kehilangan
pengendalian
dan mekanisme
Keluhan
utama:
di payudara
kiri se
Status
dalam
batas
normalbenjolan
Hamil,
G
Benjolan
semakin
besar, sekarang sebesar
Status
obstetrikus
G1P0A0
H16
minggu
Nene
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak

ada kelainan
pada
kulit
payuda
Pemfis payudara: masa 4 cm di payudara kiri, konsistensi: keras,Tidak
permukaan
tidak
rata,
batas
tid
Me

terkendali.
b. G1P0A0 H16 minggu: kehamilan pertama, belum pernah melahirkan, tidak ada
riwayat aborsi, sedang hamil 16 minggu.

B. Keywords
a. Perempuan 30 tahun
b. Benjolan di payudara kiri
c. Benjolan 4 cm, keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas
d. Kelainan kulit payudara (-)
e. Status obstetrikus: G1P0A0 H16 minggu
f. Prekoks
g. Riwayat keluarga: nenek dari ibu menderita kanker

Tumor/ keganasan payudara:


Ca mammae
FAM
Fibrokistik

Ca mammae:
Tidak nyeri
C. Rumusan Masalah
Konsistensi keras
Perempuan 30 tahun dengan status obstetrikus G1P0A0Batas
H16 minggu,
memiliki benjolan
tidak jelas
Permukaan
tidak
licin riwayat
keras 4 cm di payudara kiri, batas tidak jelas, permukaan
tidak rata,
dengan
Prekoks
keluarga ada yang menderita kanker payudara.
Massa membesar bertahap dalam beberap

D. Analisis Masalah
Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Tatalaksana

E. Hipotesis
Perempuan 30 tahun menderita Ca mammae dengan T2NxM0
F. Pertanyaan Diskusi
1. Bagaimana proses terjadinya kanker?
2. Apa definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi Ca mammae?
3. Bagaimana cara mendiagnosis ca mammae?
4. Bagaimana klasifikasi ca mammae?
5. Bagaimana jalur penyebaran ca mammae?
6. Apa saja faktor resiko terjadinya ca mammae?
7. Bagaimana pengaruh hormonal saat hamil dengan kejadian ca mammae?
8. Bagaimana kaitan antara prekoks dengan kejadian ca mammae?
9. Bagaimana kaitan antara usia hamil pertama kali dengan kejadian ca mammae?
10. Jelaskan hubungan genetik dengan kejadian ca mammae?
11. Bagaimana kaitan pola hidup dengan ca mammae?
12. Bagaimana deteksi dini benjolan di payudara?
13. Bagaimana cara membedakan tumor jinak dan ganas?
14. Jelaskan tentang Fibroadenoma Mammae (FAM)!
15. Jelaskan tentang fibrokistik payudara!
16. Bagaimana pemeriksaan penunjang untuk kasus ini?
17. Mengapa tidak ada kelainan pada kulit payudara pasien?
18. Bagaimana pengaruh keadaan ibu terhadap janin?
2

19. Bagaimana tatalaksana dan prognosis pada kasus?


20. Bagaimana cara breaking bad news?

PEMBAHASAN
1. Bagaimana proses terjadinya kanker?
Kanker merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya gangguan pada proses
pengendalian pertumbuhan, lokalisasi dan kematian sel normal. Hilangnya mekanisme
pengendalian normal ini ditimbulkan karena adanya mutasi pada ketiga kelompok gen :
1. Proto-onkogen merupakan gen yang mengkode protein-protein yang berperan dalam
mengatur

proliferasi

sel.

Mutasi

pada

protoonkogen

dapat

menyebabkan

ketidakaturan proliferasi sel. Kelompok gen protoonkogen yang mengalami mutasi


disebut onkogen.
2. Gen tumor suppressosor merupakan kelompok gen yang berperan dalam mengatur
siklus sel. Pada kanker, mutasi pada gen tumor suppressor menyebabkan deregulasi
pengendalian siklus sel, adhesi sel.
3. Enzim-enzim yang berperan untuk perbaikan DNA. Mutasi pada gen-gen ini dapat
menginduksi terjadinya instabilitas genetik.
Mutasi pada ketiga kelompok gen ini dapat menyebabkan perubahan pada berbagai
ekspresi gen antara lain protein membran, sekresi protein, motilitas sel.

2. Apa definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi Ca mammae?


a. Definisi
Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari duktus maupun lobulusnya.
b. Epidemiologi
Kanker payudara merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering
ditemukan pada wanita di dunia. American Cancer Society memperkirakan pada
tahun 2013 terdapat 232.340 kasus kanker payudara invasif dan 64.640 kasus kanker
payudara in situ yang terdiagnosis pada wanita dan 39.620 wanita yang meninggal
akibat kanker payudara. Pada pria diperkirakan jumlah kasus yang didiagnosis
sebanyak 2240 kasus dan 410 pria di Amerika Serikat yang meninggal akibat kanker
payudara.
Di Indonesia, berdasarkan Pathological Based Registration, kanker payudara
menempati urutan kedua dengan frekuensi relatif sebesar 11,5%. Diperkirakan angka
kejadiannya 12/100.000 perempuan.
a) Variasi geografis:
1. Area insiden tinggi: Eropa Utara dan Amerika Utara
2. Area insiden sedang: Eropa Selatan dan Amerika Selatan
3. Area insiden rendah: Asia dan Afrika
b) Variasi kelompok:
Penyakit ini terutama mengenai wanita, hanya sekitar 1% pada pria.
4

c) Variasi usia:
Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia (>75% kasus pada usia di atas 50
tahun). Jarang terjadi pada usia <30 tahun (hanya 5% kasus pada usia kurang dari
40 tahun).
c. Etiologi
Seperti kanker lainnya, penyebab dari kanker payudara belum diketahui.
d. Patogenesis
Terdapat tiga faktor yang tampaknya penting yaitu perubahan genetik,
pengaruh hormon, dan faktor lingkungan.
a. Perubahan genetik
Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, perubahan genetik melalui mutasi
yang memengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut
serta dalam proses transformasi onkogenik. Sekitar 5 hingga 10% kanker payudara
berkaitan dengan mutasi herediter spesifik.
b. Pengaruh hormon
Ketidakseimbangan hormon berperan penting dalam patogenesis kanker payudara.
Banyak faktor risiko yang mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen
yang tinggi saat daur haid. Estrogen merangsang pembentukan faktor
pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker.
c. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang penting adalah iradiasi dan estrogen eksogen.
3. Bagaimana cara mendiagnosis ca mammae?
1. Anamnesis:
a. Tanyakan dulu identitas (nama, usia, jenis kelamin, dll)
b.
Biasanya pasien datang karena keluhan benjolan atau adanya nyeri di payudara,
c.

tanyakan onset dan frekuensi khususnya jika nyeri


Masih haid/sudah menopause? Ada keluhan saat sedang haid? Kapan menarche

d.

pertama? Usia saat menopause (jika sudah menopause)?


Sedang hamil? Hamil ke berapa? Usia saat hamil pertama? Riwayat pemakaian

e.

kontrasepsi? Riwayat terapi hormon?


Riwayat infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara? Punya kanker

f.
g.
h.

payudara kontralateral?
Riwayat keluarga?
Pernah menjalani operasi keganasan ginekologis? Misal tumor ovarium
Riwayat radiasi di dada?

2. Pemeriksaan fisik:
5

Pertama yang penting sebelum melakukan pemeriksaan, jika dokter seorang


pria, minta ditemankan oleh seorang perawat wanita atau keluarga pasien. Lalu
tanyakan pada pasien, apakah pasien sedang haid atau kapan terakhir haid, karena
pemeriksaan fisik payudara sebaiknya dilakukan saat hari-hari terakhir haid atau
sekitar 5-7 hari setelah hari pertama haid, untuk mencegah/meminimalkan pengaruh
hormon estrogen dan progesteron akibat ovulasi. Lalu meminta ijin pada pasien
untuk melakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan fisik dilakukan hanya dengan dua cara, yaitu inspeksi dan
palpasi, pertama posisikan pasien dalam posisi duduk kemudian berbaring.
a. Posisi duduk
Pertama, persilakan pasien untuk membuka hanya pakaian bagian atas saja dan
duduk biasa dengan kedua lengan di samping tubuh, kemudian inspeksi
payudara. Yang perlu diperhatikan adalah kesimetrisan, keadaan kulit khususnya
warnanya, bentuk dan arah puting susu apakah inversi atau eversi, adakah cairan
yang keluar dari puting susu, adakah dumpling atau tarikan jaringan payudara.
Lalu minta pasien untuk mengangkat kedua tangannya, lihat apakah ada
jaringan payudara yang tertinggal saat pengangkatan kedua tangan, adakah
tarikan pada puting.

Lalu, untuk pasien dengan payudara bentuk

pendulum/menggantung atau besar dominasi lemak, minta pasien untuk


menaruh kedua tangan di kedua pinggang lalu suruh agar posisi badan agak
menunduk ke depan, inspeksi perubahan bentuk payudara dan jaringan
payudaranya, lihat jika ada yang tertinggal.
Lalu lakukan palpasi pada payudara pasien, dengan menggunakan 3-4 jari
interfalang, boleh dengan kedua tangan untuk konfirmasi. Tekniknya dapat
menggunakan cara konsentris yaitu dari puting kemudian melingkar
searah/berlawanan arah jarum jam sampai ke perifer payudara, dapat juga
dengan melakukan palpasi mulai dari kuadran superior lateral sela iga 2 secara
vertikal ke bawah sampai ke sela iga 6 kemudian agak geser ke arah proksimal
inti tubuh dan balik lagi vertikal ke atas sampai sela iga 2 kemudian agak geser
lagi ke proksimal terus sampai semua kuadran diperiksa dengan seksama.
Jangan lupa palpasi papil/puting payudara dengan memijatnya untuk
mengeluarkan cairan payudara. Catat cairan yang keluar berwarna apa dan ada
darah atau berbau busuk, catat pula

kelainan lain yang didapat, jika ada

benjolan lakukan lagi palpasi di bagian khusus benjolan dari palpasi/penekanan


ringan-moderat sampai keras.

Perhatikan letak benjolan di kuadran mana,


6

konsistensi, mobilitas, perlekatan pada jaringan sekitar khususnya otot


pektoralis, batas benjolan tegas/tidak.

Setelah itu persilakan pasien untuk

menutup kembali pakainnya.


Kemudian, minta pasien untuk membuka sedikit pakaian bagian salah satu
lengan sampai terlihat ketiak pasien, kemudian palpasi Kelenjar Getah Bening
(KGB) aksila anterior, mid-aksila, dan aksila posterior, untuk melihat adakah
penyebaran ke nodul KGB sekitar. Lakukan dengan menggunakan 3-4 jari
interfalang. Lakukan dengan gentle dan jangan terlalu lembut, dapat melakukan
palpasi sampai ke peak cranial axilla dengan sedikit menekan ke arah depan
dan belakang untuk melihat jika terjadi pembesaran KGB ke arah payudara
kuadran superior lateral.

Persilakan pasien menutup kembali pakaiannya.

Lakukan juga palpasi pada KGB supra dan infra/subclavicula dari arah belakang
pasien. Catat keadaan KGB.
b.

Posisi berbaring
Persilakan pasien membuka baju bagian atas saja dan baring pada tempat tidur
yang datar tanpa bantal dengan lengan bagian payudara yang akan diperiksa
diletakkan di dahi pasien atau bisa juga dengan menyuruh pasien meletakkan
tangannya ke atas dan diberikan bantal pada punggung belakang sebelah
payudara yang akan diperiksa. Lakukan palpasi seperti pada posisi duduk di
atas. Catat keadaan benjolan jika ada, yaitu lokasi di kuadran mana, konsistensi,
batas tegas/tidak, mobilitas terhadap kulit dan perlekatan pada otot pektoralis
atau dinding dada. Persilakan pasien menutup pakaiannya lagi. Periksa juga
keadaan KGB pasien seperti cara pada posisi duduk di atas.

3. Pemeriksaan penunjang:
a.
Umumnya dianjurkan pemeriksaan mammografi, untuk melihat tanda primer dan
sekunder tumor. Mammografi sangat baik untuk pasien yang memiliki payudara
dengan dominasi jaringan lemak dan jaringan fibroglandular relatif lebih sedkit.
Namun radiasi yang tinggi pada mammografi membuatnya tidak dianjurkan untuk
pasien dengan kecurigaan Ca Mammae yang sedang hamil.

Jika terpaksa

b.

dilakukan, pasien wajib menggunakan shield yang menutupi abdomen.


Dapat dilakukan USG payudara yang relatif aman untuk keadaan apapun, namun

c.

hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid dan kistik.


Aspirasi jarum halus (FNAB) untuk melihat morfologi sel payudara dan sel tumor
jika ada. Adakah displasia atau metaplasia sel tumor. Namun cara ini tidak
dianjurkan pada wanita hamil karena dapat merangsang pembentukan oksitosin
7

sehingga terjadi abortus spontan dan meningkatkan resiko kelahiran bayi berat
lahir rendah.
4. Bagaimana klasifikasi ca mammae?
Salah satu cara yang dokter gunakan untuk menggambarkan stadium dari kanker
adalah system TNM. System ini menggunakan tiga criteria untuk menentukan stadium
kanker. Yaitu (klasifikasi TNM AJCC 1992):
1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T, Tumor)
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4

: tumor primer tidak dapat ditentukan


: tidak terbukti adanya tumor primer
: kanker in situ
: tumor < 2 cm
: tumor 2-5 cm
: tumor >5 cm
: berapapun ukuran tumor, dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau

kulit atau otot pektoralis.


2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar kekelenjar
getah bening disekitarnya? (N, Node)
Nx
N0
N1
N2

: tidak dapat menentukan pembesaran kelenjar regional


: tidak teraba pembesaran KGB aksila
: pembesaran KGB aksila yang tidak melekat
: pembesaran KGB aksila yang melekat pada jaringan sekitar atau satu sama

lain.
N3

: pembesaran KGB mammaria interna homolateral

3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)


Mx : metastasis tidak dapat ditentukan
M0 : tidak ada metastasis
M1 : terdapat metastasis jauh, termasuk ke KGB supraklavikula
STADIUM 0: Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Noninvasive Cancer. Yaitu kanker
tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules)
susu pada payudara.
STADIUM I: Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada
pembuluh getah bening
STADIUM IIA: Pasien pada kondisi ini :
1. Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titiktitik pada saluran getah bening di ketiak ( axillary limph nodes )
2. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke
titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak ( axillary limph nodes ).
3. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di
pembuluh getah bening ketiak.
8

STADIUM IIB: Pasien pada kondisi ini :


1.
Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm.
2.
Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.
3.
Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.
STADIUM III A :Pasien pada kondisi ini :
1. Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada
pembuluh getah bening ketiak.
2. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada
pembuluh getah bening ketiak.
STADIUM III B: Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan
pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai
Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik
pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian
lain dari organ tubuh.
STADIUM IIIC: Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada
pembuluh getah bening dalam group N3 ( Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik
disaluran getah bening dibawah tulang selangka ).
STADIUM IV: Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh,
yaitu : Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.

5. Bagaimana jalur penyebaran ca mammae?


1. Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor
pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding
toraks.
2. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data
di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal
menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi
sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria
interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik
patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka
metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar
negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar
9

mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral,
juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di
kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut
bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.
3. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,
juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau
sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy
menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan
adrenal.
6. Apa saja faktor resiko terjadinya ca mammae?
Sehingga kini penyebab pasti kanker payudara masih belum diketahui, namun penelitian
menyebutkan beberapa faktor yang berhubungan dengan etiologi kanker payudara
a. Umur
Bertambahnya usia merupakan salah satu faktor risiko paling kuat untuk kanker payudara.
Meskipun kanker payudara dapat terjadi pada wanita muda,secara umum merupakan
penyakit penuaan. Seorang wanita berusia 30-an risikonya kira-kira 1 dalam 250,
sedangkan untuk wanita pada usia 70-an nya,adalah sekitar 1 dari 30. Sebagian besar
kanker payudara yang didiagnosis adalah setelah menopause dan sekitar 75% dari kasus
kanker payudara terjadi setelah 50 tahun (National Breast and Ovarian Cancer Centre,
2009) .
b. Riwayat keluarga
Resiko mendapat kanker payudara dibanding wanita tanpa riwayat keluarga berlipat
ganda jika mempunyai salah seorang diantara ibu atau saudara perempuan mengalami
kanker payudara. Resiko relatif bertambah dengan bilangan ahli keluarga yang menderita
kanker payudara. Usia mendapat kanker pada ibu atau saudara perempuan juga
mempengaruhi resiko terutamanya jika didiagnosa menderita pada usia muda. Resiko tiga
kali lipat pada wanita dengan onset umur kurang dari 40 tahun.
c. Faktor Genetik
Gen penentrasi tinggi yang berperan dalam terjadinya kanker payudara yaitu BRCA1,
BRCA2 dan TP53. Namun gen-gen ini hanya berperan kurang dari 10% dari semua kasus
kanker payudara dalam populasi. (Ford, 1995)
d. Faktor reproduktif
Wanita yang memiliki siklus haid lebih karena mereka mulai menstruasi pada usia dini
(sebelum usia 12) dan / atau melalui menopause pada usia kemudian (setelah umur 55)
mempunyai resiko sedikit lebih tinggi mendapat kanker payudara. Hal ini mungkin terkait
10

dengan eksposur seumur hidup yang lebih tinggi kepada hormon estrogen dan
progesteron. (ACS, 2009)
Usia mendapat anak pertama mempunyai hubungan yang bermakna dengan insiden
kanker payudara. Wanita Nulliparous memiliki risiko yang sama dengan yang ada pada
wanita yang lahir anak pertama ketika mereka berusia 30 tahun, dengan kelahiran
pertama kelahiran yang kemudian menimbulkan risiko yang lebih tinggi (khususnya
dalam waktu 5 tahun setelah melahirkan) dan perempuan melahirkan ketika mereka
masih muda memiliki risiko rendah. Risiko relatif berkurang sekitar 3% untuk setiap
tahun usia ibu melahirkan berkurang , sehingga seorang wanita yang lahir anak pertama
ketika ia berusia 20 tahun risikonya sekitar 30% relatif lebih rendah dibandingkan wanita
yang anak pertama lahir ketika ia berusia 30 tahun.
e. Alkohol
Asupan alkohol yang berlebihan juga dapat meningkatkan risiko, berdasarkan analisis
terbaru berdasarkan 53 penelitian menunjukkan bahwa sekitar 4% kanker payudara di
negara maju mungkin dikaitkan dengan konsumsi alkohol.
f. Kontrasepsi
Pengunaan kontrasepsi oral pada jangka waktu terdekat sedikit meningkatkan risiko
kanker payudara, namun wanita yang telah berhenti menggunakan kontrasepsi oral
selama 10 tahun atau lebih memiliki resiko yang sama dengan wanita yang tidak pernah
menggunakan pil.
g. Terapi Hormonal
Penggunaan hormon menopause (terapi penggantian hormon atau terapi hormon
menopause) dengan gabungan estrogen dan progestin telah menunjukkan peningkatan
risiko kanker payudara, dengan risiko yang lebih tinggi dikait dengan penggunanan
jangka masa panjang. Namun, peningkatan risiko kelihatan berkurang dalam 5 tahun
penghentian penggunaan hormon. Estrogen yang diresepkan untuk wanita tanpa rahim
tidak terkait dengan peningkatan risiko terkena kanker payudara.
h. Obesitas
Over weight dan obesitas, yang diukur dengan indeks massa tubuh tinggi (BMI),
meningkatkan risiko kanker payudara pasca menopause dan merupakan salah satu dari
beberapa faktor risiko untuk kanker payudara yang mampu dimodifikasi (Cancer
Research UK, 2010)
7. Bagaimana pengaruh hormonal saat hamil dengan kejadian ca mammae?
Pada kehamilan, hormon yang berperan penting adalah estrogen dan progesteron yang
berfungsi mempertahankan kehamilan. Estrogen yang berikatan dengan estrogen receptor
(ER), merupakan salah satu faktor risiko untuk berkembangnya ca-mammae. Salah satu
11

faktor yang dapat meningkatkan peluang berkembangnya kanker payudara adalah tingginya
kadar estrogen dan Estrogen Receptor (ER). Pada keadaan yang normal, estrogen berperan
penting dalam perkembangan payudara. Namun pada keadaan yang tidak seimbang, estrogen
yang berikatan dengan reseptornya berperan sebagai mitogen dan diekspresikan pada 50-80%
kanker payudara. Estrogen dapat menyebabkan proliferasi sel sehingga memungkinkan
mengubah payudara menjadi suatu keganasan. Tingginya kadar estrogen juga menimbulkan
berbagai macam efek seperti mengurangi durasi siklus sel, alkilasi molekul sel, menginduksi
enzim dan protein yang berperan di dalam sintesis asam nukleat, aktivasi onkogen,
meningkatnya produksi growth factor seperti TGF- dan EGF, meningkatnya produksi nongrowth factor peptide (plasminogen activator), down-regulasi ekspresi p53 dan p21WAF-1,
mengurangi diferensiasi, meningkatkan kemampuan sel MCF-7 untuk membentuk tumor,
serta meningkatkan peluang untuk terjadinya distant metastasis. Efek-efek tersebut dapat
menyebabkan terjadinya pleomorfisme inti, perubahan bentukan tubuler dan kelenjar, serta
meningkatkan jumlah mitosis akibat dari proliferasi sel yang meningkat
8. Bagaimana kaitan antara prekoks dengan kejadian ca mammae?
Salah satu faktor resiko kanker payudara adalah menstruasi pertama pada usia kurang
dari 12 tahun (prekoks). Pada saat menstruasi berlangsung estrogen diproduksi dalam jumlah
besar. Dengan demikian paparan estrogen pada wanita dengan riwayat prekoks lebih tinggi
daripada wanita bukan prekoks. Hal ini merupakan faktor resiko terjadinya kanker payudara.
Dihipotesiskan bahwa reseptor strogen dan progesterone yang secara normal terdapat
di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan dengan promotor pertumbuhan, seperti
transforming growth factor (berkaitan dengan faktor pertumbuhan epitel), plateled-derived
growth factor, dan faktor pertumbuhan fibroblast yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara
untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.
Wanita yang memiliki siklus haid lebih karena mereka mulai menstruasi pada usia
dini (sebelum usia 12) dan / atau melalui menopause pada usia kemudian (setelah umur 55)
mempunyai resiko sedikit lebih tinggi mendapat kanker payudara.
9. Bagaimana kaitan antara usia hamil pertama kali dengan kejadian ca mammae?
Wanita yang melahirkan anak pertamanya setelah umur 29 tahun (atau yang tidak
mempunyai anak) risiko terkena kanker sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang
melahirkan anak pertamanya sebelum umur 29 tahun. Hal ini dikemukakan bahwa perubahan
12

payudara selama kehamilan mungkin mempunyai efek perlindungan terhadap terjadinya


kanker karena risiko kanker payudara digambarkan menurun setiap penambahan kelahiran.
(USCF, 2006).
10. Jelaskan hubungan genetik dengan kejadian ca mammae?
Diperkirakan bahwa 5-10 % pasien wanita dengan kanker payudara sebagai akibat
dari adanya mutasi pada gen marker BRCA1 dan/atau BRCA2. Bisa juga karena adanya
mutasi pada gen p53 sebagai gen supresi tumor sehingga gen tersebut kehilangan/kekurangan
fungsi normalnya sehingga sel tumor berkembang cepat. Wanita dengan mutasi pada kedua
gen beresiko hingga lebih dari 87 % untuk menderita kanker payudara pada usia 70 tahun,
yang dapat timbul lebih cepat jika terpajan zat karsinogenik seperti radiasi, bahan kimia,
hormon dsb.
Pengaruh gen lain yang berkontribusi adalah penurunan secara familial/turunan
kejadian kanker payudara.

Hal ini masih belum dapat dijelaskan, namun hipotesis

menyebutkan bahwa adanya ataksia telangiektasis heterozigot, namun belum terbukti.


11. Bagaimana kaitan pola hidup dengan ca mammae?
Pola hidup yang dapat mempengaruhi pada timbulnya tumor :
1. Merokok, tingkat bahaya merokoknya berkaitan erat dengan usia memulai kebiasaan
merokok, lama berlangsung, dan dosisnya.
2. Pola diet dan masukan nutrisi ,sekitar 35 % tumor ganas berkaitan dengan faktor diet.
Masukan diet tinggi lemak, tinggi kalori dapat menimbulkan kanker mamae, terdapat data
menunjukkan orang yang gemuk sesudah 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker
mamae. Terdapat laporan , bahwa meminum bir dapat meningkatkan kadar estrogen
dalam tubuh, wanita yang setiap harinya minum bir 3 kali ke atas beresiko karsinoma
mamae meningkat 50-70%. kolorektal, pankreas, dan prostat. Dari bahan makanan jenis
ikan dan daging panggang berhasil ditemukan 19 jenis zat heterosiklikamin yang berefek
mutagenik. Bahan makanan yang diasap, diasin, mengandung banyak jenis karsinogen
dapat memacu timbulnya kanker lambung, esofagus. Beta-karoten yang terdapat pada
buah dan sayuran berefek menghambat dan mencegah timbulnya berbagai jenis kanker.
Pada diet daging tidak terdapat penurunan reskio kanker mamae secara bermakna.
Pada

diet

vegetarian

terdapat

50%

penurunan

namun

tidak

bermakna

secara

statistik.,dikatakan bahwa diet vegetarian berhubungan dengan perlindungan terhadap kanker


mamae ini berpotensial untuk mengurangi resiko terkena kanker mamae.
13

12. Bagaimana deteksi dini benjolan di payudara?


Terdapat tiga cara utama untuk melakukan deteksi dini terhadap kanker payudara,
yaitu SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self- examination, sebaiknya mulai
biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari
setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid Anda. Kedua, lakukan pemeriksaan oleh
tenaga kesehatan atau (clinical breast examination). Dan ketiga, lakukan Mamografi, yaitu
pemeriksaan penunjang dengan X-ray pada payudara. Tujuannya untuk memastikan adatidaknya perubahan pertanda kanker payudara yang tidak terlihat saat pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan ini cukup efektif untuk wanita berusia di atas 40 tahun.

Selanjutnya, jika

ditemukan ada kelainan atau kecurigaan dari serangkaian deteksi dini di atas, lakukan
pemeriksaan lanjutan untuk diagnosis pasti.
Cara melakukan SADARI
Tahap 1:
Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara
simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk
payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan lihat
apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan
kulit.Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah
kedua payudara tetap simetris.

Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan
dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda.
Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri
dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari
yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda
dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke
bagian puting, atau sebaliknya.Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk
daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.
14

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian,
tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda
menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di
depan cermin.

Tahap 2:
Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah
bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri
dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa pula
lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.

15

Tahap 3:
Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari putting susu. Caranya
dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar.
Tahap 4:
Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri
di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila
Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.
13. Bagaimana cara membedakan tumor jinak dan ganas?
Tumor jinak biasanya berproliferasi sangat banyak dapat cepat atau lambat, namun
tidak menginvasi jaringan sekitar karena dikelilingi suatu kapsul fibrosa sehingga tumor jinak
lebih sering berbatas tegas, mendesak jaringan sekitar sehingga terjadi penonjolan jaringan
sehat, kadang dapat digerakkan dengan palpasi.
Tumor ganas proliferasinya sangat banyak dan cepat, menginvasi jaringan sekitar
sehingga dinamakan kanker oleh bapak kedokteran modern yaitu Hippocrates sebagai
Kankerinos atau seperti bentuk zodiak cancer, karena penyebarannya ke jaringan sekitar
seperti capit kepiting, sehingga batasnya tidak tegas. Jika sudah sangat lama dan parah, dapat
menimbulkan ulkus atau nekrosis jaringan. Dapat metastasis melalui pembuluh limfe dan
pembuluh darah untuk membentuk suatu tumor baru di organ yang terkena.
14. Jelaskan tentang Fibroadenoma Mammae (FAM)!
Fibroadenoma mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara
perempuan. Biasanya terjadi pada perempuan muda dengan insidensi puncak pada usia 30-an.
Secara klinis, FAM biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, mudah digerakkan,
berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, dan bergaris tengah 1-10 cm. Lesi mungkin
membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pasca menopause, lesi mungkin mengecil
dan mengalami kalsifikasi.

16

FAM terjadi akibat proliferasi abnormal jaringan periduktus ke dalam lobulus


sehingga sering ditemukan di kuadran lateral atas karena di bagian ini distribusi kelenjar yang
banyak. Penyebab proliferasi kelenjar tidak diketahui, mungkin sel stroma neoplastik
mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Fibroadenoma terdiri dari
sel epitel dan stroma. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas. Diagnosis FAM
dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, USG, dan biopsi jarum halus secara bersamaan.
15. Jelaskan tentang fibrokistik payudara!
Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik
payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Penyakit fibrokistik pada umumnya
terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%) (Kumar, 2007). Perubahan fibrokistik dibagi
menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif, bermanifestasi dalam beberapa
bentuk yang biasanya melibatkan kombinasi dari 3 respon jaringan dasar, proliferasi epitel
(proliferatif), fibrosis dan pertumbuhan kista (nonproliferatif). Proliferasi sel-sel epitel
menyebabkan adenosis. Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi
epitel kurang tampak (Berek, 2005). Changes ciri mikroskopisnya sediaan dengan 3 struktur:
1. Cysts: tampak struktur kista kecil yang dilapisi selapis epitel.
2. Fibrosis: tampak sel2 fibrosit dengan degenerasi hyaline.
3. Adenosis: tampak peningkatan jumlah acini di dalam tubulus
Tanda-Tanda:
a. Biasanya multipel: bengkak dan nyeri tekan pada bilateral payudara menjelang
menstruasi
b. Teraba massa yang bergerak bebas pada payudara
c. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat
sebelum menstruasi.
Penyebab
a. Penyebab utama fibrokistik hingga saat ini diduga karena siklus hormonal pada wanita.
Wanita dengan siklus hormonal yang tidak stabil diduga rentan mengalami fibrokistik.
b. Sering konsumsi lemak dan makanan berminyak.
c. Kafein.
16. Mengapa tidak ada kelainan pada kulit payudara pasien?
Kanker payudara pada stadium tertentu menimbulkan perubahan pada kulit payudara
seperti tanda lesung, perubahan kulit jeruk (peu dorange), nodul satelit kulit, ulserasi kulit,
serta perubahan imflamatorik. Tanda lesung timbul tumor mengenai ligament glandula
17

mamae. Ligament tersebut memendek hingga kulit setempat menjadi cekung. Ketika vasa
limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,
folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk. Saat sel kanker dalam
vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul besar yang secara klinis disebut nodul satelit. Ulserasi kulit
terjadi ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah gelap. Bila tumor
terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik,
ini disebut tanda kembang kol. Adanya perubahan kulit seperti peu dorange, nodul satelit
dan ulserasi kulit, menurut kalsifikasi cTNM klinis, merupakan tampilan dari klasifikasi T
yaitu T4b dan T4c.
Perubahan imflamatorik yang secara klinis disebut karsinoma mamae inflamatorik,
tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna merah bengkak, mirip peradangan. Tipe ini
sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau laktasi. perubahan ini terjadi pada
klasifikasi T4d.
Pada kasus tidak tampak ada perubahan kulit. Massa yang terbentuk berdiameter 4 cm.
menurut klasifikasi cTNM, pasien ini masuk dalam klsifikasi T2. Pada tahap ini belum
mengenai glandula mamae sehingga tidak menimbulkan tanda lesung. Tumor tersebut juga
belum mengenai dan belum menyumbat vasa limfatik subkutis sehingga tampilan peu
dorange pada kulit belum terlihat. Tumor belum menyebabkan iskemik dan belum ada tanda
imflamatorik.
17. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini?
Umumnya dianjurkan pemeriksaan mammografi, untuk melihat tanda primer dan
sekunder tumor. Mammografi sangat baik untuk pasien yang memiliki payudara dengan
dominasi jaringan lemak dan jaringan fibroglandular relatif lebih sedkit. Namun radiasi yang
tinggi pada mammografi membuatnya tidak dianjurkan untuk pasien dengan kecurigaan Ca
Mammae yang sedang hamil. Jika terpaksa dilakukan, pasien wajib menggunakan shield
yang menutupi abdomen.
Dapat dilakukan USG payudara yang relatif aman untuk keadaan apapun, namun
hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid dan kistik.
Aspirasi jarum halus (FNAB) untuk melihat morfologi sel payudara dan sel tumor jika
ada. Adakah displasia atau metaplasia sel tumor. Namun cara ini tidak dianjurkan pada
wanita hamil karena dapat merangsang pembentukan oksitosin sehingga terjadi abortus
spontan dan meningkatkan resiko kelahiran bayi berat lahir rendah.

18

18. Bagaimana pengaruh keadaan ibu terhadap janin?


Keadaan kanker payudara pada ibu tidak mempengaruhi janin melainkan keadaan
terapi yang diberikan. Pada sebuah penelitian di Inggris, 130 orang didiagnosa, 120 orang
didiagnosa dengan tumor primer, 8 dengan rekurensi, dan dengan kaanker primer baru. Mean
usia maternal saat diagnosis adalah 34.8, +/- 4.2 tahun. Mean usia gestasi saat diagnosis
adalah 13.2, +/- 8.1 minggu. Usia gestasi pada pasien dengan primary disease adalah 12.8 +/7.8 minggu. Kemoterapi diberikan selama pregnansi pada 104 kasus. Malformasi rata-rata
yang terekspos pada neonatus adalah 3, tidak lebih besar daripada populasi umum.
Kesimpulan yang didapat pada penelitian tersebut adalah wanita hamil yang didiagnosis
dengan kanker payudara dapat menerima pengobatan yang sebanding dengan wanita tidak
hamil berdasarkan adanya kesamaan angka survival stage saat diagnosis.
Kanker mamae selama kehamilan sangat jarang terjadi. Kadang sulit mendiagnosis
kanker mamae saat kehamilan, karena pada saat kehamilan payudara bertambah densitasnya,
apabila ditemukan benjolan yang mencurigakan saat kehamilan, maka dilakukan biopsi.
Mamografi tidak begitu berguna saat kehamilan, sebab densitas payudara akan bertambah
saat kehamilan. MRI dan ultrasonografi aman dilakukan sebab tidak berefek pada janin. X
ray aman selama janin dilindungi saat pemotoan.
Terminasi kehamilan tidak meningkatkan kualitas hidup sang ibu dan belum ada bukti
bahwa kanker mamae dapat mempengaruhi janin, yang dapat mengganggu janin ialah
pengobatan kanker mamae.
19. Bagaimana tatalaksana dan prognosis pada kasus?
Prinsip terapi dibedakan menurut stadium:
a. Kanker payudara stadium 0
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan blok parafin. Lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan radiologik.
b. Kanker payudara stadium dini/operabel (Stadium I dan II, tumor 3 cm.
Dilakukan tindakan operasi :
Mastektomi
Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi:
Kemoterapi bila KGB aksila (+) > 3 buah
Radiasi bila:
o Setelah tindakan operasi terbatas
o Tei sayatan dekat/tidak bebas tumor
o Tumor sentral/medial
o KGB (+) > 3 buah atau dengan ekstensi ekstrakapsular.
19

c. Kanker payudara locally advanced


1) Operabel (IIIA)
Mastektomi + radiasi dengan/tanpa kemoterapi, aduvan dengan/tanpa hormonal
Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan/tanpa kemoterapi
Kemoterapi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastekstomi
simpel
2) Inoperabel (IIIB)
Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi
Kemoterapi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi + terapi

hormonal
Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi, dengan/tanpa radiasi atau
kemoterapi

d. Kanker payudara stadium lanjut


Prinsip terapi:
Sifat terapi paliatif
Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
Prinsip Terapi Khusus pada Ibu Hamil
a. Pembedahan
Tatalaksana pertama pada ibu hamil dengan resiko rendah bagi janin pada keselutuhan
trimester. Resiko pada janin terjadi akibat penggunaan anestesi selama pembedahan.
b. Kemoterapi
Kemoterapi tidak boleh diberikan pada 3 bulan pertama kehamilan (trimester 1) yaitu
pada masa organogenesis karena menyebabkan resiko keguguran. Kemoterapi dapat
digunakan pada trimester 2 dan 3 dengan resiko rendah pada janin, tetapi dihubungkan
juga dengan peningkatan bayi berat lahir rendah dan prematuritas. Kemoterapi juga tidak
boleh diberikan pada kehamilan >35 minggu karena dapat menurunkan kadar darah ibu.
c. Radioterapi
Berisiko pada janin selama kehamilan sehingga terapi dianjurkan ditunggu sampai setelah
persalinan.
d. Terapi hormon
Terdapat laporan yang menghubungkan pemberian terapi hormon dengan keguguran,
kematian janin, dan defek wajah serta genital kongenital pada ibu yang mengonsumsi
tamoxifen selama kehamilan sehingga pemberian juga dianjurkan setelah persalinan.
e. Terapi target
Preparat obat target HER2 tidak ada yang penggunaannya aman selama kehamilan.
Prognosis dipengaruhi oleh beberapa variabel:

20

a. Ukuran karsinoma primer : pasien dengan ukuran karsinoma invasif < 1 cm, prognosis
lebih baik.
b. Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastatis: jika tidak ada KGB yang
terkena, angka harapan hidup selama 5 tahun mendekati 90% dan menurun setiap KGB
yang terkena.
c. Derajat karsinoma: karsinoma berdiferensiasi baik prognosis lebih baik dibandingkan
karsinoma berdiferensiasi sedang lebih baik daripada karsinoma berdiferensiasi buruk.
d. Tipe histologik karsinoma: tipe khusus karsinoma payudara prognosisnya lebih baik
daripada karsinoma tanpa tipe khusus.
e. Invasi limfovaskular: adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer
faktor prognostiknya buruk.
f. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesteron: adanya reseptor hormon menyebabkan
prognosis sedikit membaik jika dihubungkan dengan respon terhadap terapi antiestrogen
g. Laju proliferasi kanker: laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih
buruk
h. Aneuploidi: karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki
prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan karsinoma dengan kandungan DNA serupa sel
normal.
i. Ekspresi berlebihan ERBB2: ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk,
dihubungkan dengan respon terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini.
20. Bagaimana cara breaking bad news?
Berita buruk adalah berita yang secara drastis akan mengubah pandangan pasien
tentang masa depannya. Sistem pelayanan kesehatan sekarang adalah autonomy yang
memberi kekuasaan kepada pasien untuk mengambil keputusan sendiri sejauh tidak
bertentangan dengan prinsip etika yang dianut. Kewajiban dokter adalah untuk
menyampaikan penyakit pasien. Ada 2 guideline untuk menyampaikan kabar buruk:
a. 6 Steps Guidelines: Model Buckman
1) Siapkan informasi, lokasi, pengaturan
2) Cari tahu apa yang sudah mereka ketahui
3) Tanyakan berapa banyak yang mereka ingin ketahui
4) Berbagi informasi
5) Menanggapi emosi pasien
6) Negosiasikan langkah tindak lanjut
b. 10 Steps Guidelines: Model Kaye
1) Persiapan wawancara
2) Menilai pengertian pasien
3) Menanyakan sejauh mana pasien ingin mengetahui
4) Mengungkapkan berita
5) Membiarkan proses denial
6) Memberikan penjelasan lebih lanjut
7) Mendengarkan kekhawatiran pasien
8) Merespon emosi pasien
9) Membuat ringkasan hasil diskusi
21

10) Merencanakan waktu untuk diskusi selanjutnya

KESIMPULAN
Perempuan 30 tahun menderita Ca mammae.

DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC..
http://fk.ub.ac.id/artikel/id/filedownload/kedokteran/Majalah%200910710115.pdf
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/moreinformation/pregnancy-and-breast-cancer
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20164696
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3753557
http://www.webmd.com/breast-cancer/guide/breast-cancer-during-pregnancy
Kantarjian,M.Hagop. dkk. 2005.The MD Anderson Manual of Medical Oncology. 2007. The
University of Texas. Houston-Texas.
Kumar, V; Cotran, RS; Robbins, SL. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2.
Jakarta: EGC;.
Larasati, Kusuma. 2011. Carsinoma mammae. Fakultas kedokteran trauma Negara di unduh
dari: http://www.scribd.com/doc/55720351/CA-Mammae-Case, 04 Juni 2013
Oxford Handbook of Oncology. Cassidy, Jim ,dkk. 2002. Highlights Area of Controversy
and Practical Guide to Clinical Consultation. Oxford University Press. New York.
Perhimpunan Onkologi Indonesia. 2010. Pedoman Tatalaksana Kanker. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI
Sylvia, A Prince dan Wilson, Lorraine M. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC
Tan MI. Onkogen. Soehartati G etc, editors. In: Ilmu Onkologi Dasar. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI, 2010: p. 33-34.
UCSF,

2006.

Breast

Cancer

Risk

Factor,

[online]

diunduh

http://www.ucsfhealth.org/adult/medical_services/cancer/breast/riskfactor.html.
Januari 2007]
22

dari:
[17

Wan Desen (Ed.). 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

23