Surat Kuasa Pengambilan Uang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Duta Insani
Surabaya, 31 Maret 1991
Preseller order
Jl. Sawahan Baru III / 40
Surabaya
Jawa Timur

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Imam Basuni
Surabaya, 24 November 1963
PNS UNESA
Jl. Sawqahan Baru III / 40
Surabaya
Jawa Timur

Untuk mengambil uang melalukan pengambilan uang secara tunai sejumlah RP 15.000.000,(lima belas juta rupiah) pada rekening Bank Perdamaian Dunia milik saya dengan data sebagai
berikut:
No. Rekening : 258 2144 649
Atas Nama
: Duta Insani
Nama Bank : Bank Central Asia (BCA) KCU Diponegoro
Segala resiko yang terjadi menjadi tanggun jawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah surat
kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Penerima Kuasa

(Imam Basuni)

Pemberi Kuasa

(Duta Insani)