Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN

DI DALAM / LUAR PROVINSI


PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2, D3, D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER
(S2)
Hal

: Permohonan Bantuan
Beasiswa Stimulan program
(Magister (S2))

Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
DiTANA PASER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap

No. KTP

Tempat/Tgl. Lahir

Alamat Rumah/Kost/Telp./HP

Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut

Jurusan

Program Studi

Semester

NIM / NIMR

1305146009

IPK
Nama Bank

:
:

3.53

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

Nama Wali

Alamat Wali

Kabupaten/Kota

EKA YULI RAMADANI


6401044604890006
BALIKPAPAN
6 APRIL 1989
JL. KAPT. PIERE TENDEAN, RT/RW:017/004, TANAH GROGOT,
KAB. PASER, KAL-TIM |No. HP: 081254000824
MULAWARMAN
PENDIDIKAN
ADMINISTRASI PENDIDIKAN
1 (SATU)

BANK KALTIM

No. Rek : 0022300008

SUPARNO

SURAINUN

JL. KAPT. PIERE TENDEAN, RT/RW:017/004, TANAH GROGOT,


KAB. PASER, KAL-TIM |No. HP: 085252213120
PASER
-

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Sarjana (S2) Pemerintah
Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Syrat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan
tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan
diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Magister dari Perguruan Tinggi tempat Kuliah;
4. Foto Copy Nilai Kartu Study (KHS) yang Terbaru dilegalisir oleh Pihak Pergururan Tinggi/Akademi/Institut
(minimal KHS Materikulasi);
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh Pergururan Tinggi;
6. Foto Copy KTP yang Masih Berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kart Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan;
8. Foto Copy Rekening Bank yang telah di legalisir oleh bank;
9. Pas photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2(dua)lembar;
10. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan Dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Samarinda, 26 April 2014
Pemohon,

Eka Yuli Ramadani