: Permohonan Bantuan
Beasiswa Stimulan program
(Magister (S2))
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
DiTANA PASER
No. KTP
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM / NIMR
1305146009
IPK
Nama Bank
:
:
3.53
Kabupaten/Kota
Nama Wali
Alamat Wali
Kabupaten/Kota
BANK KALTIM
SUPARNO
SURAINUN
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Sarjana (S2) Pemerintah
Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Syrat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);
2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan
tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan
diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Magister dari Perguruan Tinggi tempat Kuliah;
4. Foto Copy Nilai Kartu Study (KHS) yang Terbaru dilegalisir oleh Pihak Pergururan Tinggi/Akademi/Institut
(minimal KHS Materikulasi);
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh Pergururan Tinggi;
6. Foto Copy KTP yang Masih Berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kart Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan;
8. Foto Copy Rekening Bank yang telah di legalisir oleh bank;
9. Pas photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2(dua)lembar;
10. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan Dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Samarinda, 26 April 2014
Pemohon,